Хирургические болезни

боли в животе, наличие громкой урчащей перистальтики ки-

шечника. Вздутия живота, рвоты, интоксикации у больных

не бывает. В этом случае больные подлежат консервативно-

му лечению, цель которого нормализовать пассаж кишечного

содержимого. Для этого используются препараты, способст-

вующие повышению тонуса мускулатуры кишечника, и про-

водятся мероприятия для улучшения эвакуации кишечного

содержимого из дистальных отделов кишечной трубки. Пол-

ная спаечная непроходимость кишечника обычно протекает с

выраженной клинической картиной механической кишечной

непроходимости. Лечебная тактика при ней полностью сов-

падает с тактикой лечения больных при острой обтурацион-

ной и странгуляционной непроходимости кишечника.

Динамическая непроходимость кишечника. Затрудне-

ние пассажа кишечного содержимого, обусловленное нару-

шением моторной функции кишечника, принято называть

динамической непроходимостью кишечника, которая может

возникать в результате резкого спазма кишки (спастическая

непроходимость) или является следствием развития атонии

мускулатуры кишечной стенки (атоническая, паралитическая

непроходимость).

Спастическая непроходимость кишечника чаще встреча-

ется в молодом возрасте. Заболевание обычно начинается на

фоне полного здоровья. Нередко бывает связано с погрешно-

стями в диете, нервными потрясениями. В клинической кар-

тине преобладает болевой симптом. Боли достаточно интен-

сивные, носят выраженный схваткообразный характер, ино-

гда имеет место неукротимая рвота. Однако признаков ин-

токсикации, вздутия живота нет. Перистальтика кишечника

обычно усилена. При пальцевом исследовании прямой киш-

ки обнаруживается высокий тонус сфинктера заднего прохо-

да, а в ампуле кишки пальпируются небольшие кусочки кала

(«овечий кал»).

Паралитическая непроходимость кишечника считается

заболеванием пожилых людей, страдающих хроническими

291

заболеваниями органов пищеварения (гастритом, колитом,

панкреатитом, язвенной болезнью).

Заболевание проявляется постепенным вздутием живота,

возникающим на фоне хронического запора. Привычно при-

меняемые больными очистительные клизмы эффекта не да-

ют. При осмотре больного обращает на себя увеличение объ-

ема брюшной полости. Перистальтика кишечника ослаблена,

шума плеска и признаков острого воспаления брюшной по-

лости нет. На обзорных рентгенограммах брюшной полости

определяются раздутые петли кишечника без уровней жид-

кости.

К особому виду паралитической непроходимости кишеч-

ника относится интоксикационная кишечная непроходи-

мость, причиной которой чаще всего бывает воспалительный

процесс в брюшной полости - перитонит. Этот вид непрохо-

димости нередко возникает в послеоперационном периоде,

особенно в случаях, когда операция выполняется в условиях

разлитого перитонита.

Лечение больных с динамической непроходимостью ки-

шечника только консервативное.

Снижение моторной функции кишечника может развиться

при нарушении кровоснабжения его стенки, вызванного за-

купоркой артериальных или венозных сосудов. В этом слу-

чае возникает гемостатическая артериальная или веноз-

ная непроходимость кишечника. Причиной закупорки со-

судов, обеспечивающих кровообращение в стенке кишки,

являются тромбозы и эмболии. Диагностировать этот вид

кишечной непроходимости достаточно трудно. Это приводит

к тому, что в 90-95% случаев она заканчивается смертью

больного.

292

ПЕРИТОНИТ

Перитонит (peritonitis) - острое или хроническое воспале-

ние брюшины, возникающее в результате воздействия на нее

микробного, химического, термического или механического

факторов. Чаще всего причиной возникновения перитонита

является микробный фактор.

Анатомо-физиологические сведения. Брюшина (peritonaeum) - се-

розная оболочка (tunica serosa), выстилающая внутреннюю поверхность

брюшной полости (париетальный листок) и покрывающая органы брюш-

ной полости (висцеральный листок). В норме она гладкая, блестящая.

Брюшина занимает большую и сложную поверхность, равную при-

близительно 22000 см2; обильно снабжена кровеносными и лимфатиче-

скими сосудами; имеет широкую сеть нервных окончаний; обладает ог-

ромной способностью к экссудации и резорбции, выраженной пластич-

ностью и сопротивляемостью к инфекции. Все это приобретает большое

значение для возникновения в ней патологических процессов.

Между париетальным и висцеральным листками брюшины находится

небольшое количество прозрачной жидкости, увлажняющей поверхность

внутренних органов и облегчающей перистальтику кишечника и желуд-

ка.

Сама брюшина представляет собой соединительное образование, по-

крытое полигональным мезотелием. Богатая васкуляризация брюшинно-

го листка обусловливает его способность к всасыванию жидкости, нахо-

дящейся в брюшной полости, и к транссудации (при воспалительных

процессах). Благодаря выраженной связи между лимфатическими путями

брюшины и диафрагмальной плеврой возможен переход инфекции из

брюшной полости в плевральную полость. Наличие в брюшине большого

количества нервных окончаний чувствительных нервов способствует

появлению выраженной болевой реакции при воздействии на нее раздра-

жающих факторов. Висцеральный листок брюшины снабжен вегетатив-

ной иннервацией (парасимпатической и симпатической) и не имеет сома-

тической. Поэтому боли, возникающие при раздражении висцеральной

брюшины, принимают распространенный (разлитой, нелокализованный)

характер (висцеральные боли). При воспалительных процессах, разви-

293

вающихся в брюшной полости, возникает взаимодействие между раздра-

жением чувствительных нервов париетальной брюшины и подсознатель-

ным защитным напряжением мышц передней брюшной стенки (мышеч-

ная защита), которое может иметь как локализованный, так и общий ха-

рактер. Развитие в брюшной полости воспалительного процесса сопро-

вождается выпадением фибрина на поверхность брюшины.

Классификация перитонита. Инфекция в брюшную

полость может поступать различными путями. Чаще всего

причиной инфицирования брюшной полости (брюшины) яв-

ляется развитие патологического процесса в органах брюш-

ной полости (острый деструктивный аппендицит, перфора-

ция или разрыв полого органа - желудка, желчного пузыря,

кишечника, мочевого пузыря). Однако инфицирование брю-

шины может быть вызвано переносом в брюшину микробно-

го фактора лимфогенным путем при гнойном заболевании

легких и плевры и при гнойных воспалительных процессах

забрюшинного пространства. Значительно реже инфекция в

брюшную полость попадает гематогенным путем.

Все это позволяет утверждать, что перитонит является

вторичным заболеванием. В тех случаях, когда источник

инфицирования брюшной полости установить невозможно,

говорят о криптогенном перитоните.

Основным этиологическим фактором, вызывающим ра-

звитие внутрибрюшной инфекции, является бактериальный.

При этом в этиологии перитонита главную роль длительное

время отводили кишечной палочке. Однако совершенствова-

ние анаэробной технологии при микробиологических иссле-

дованиях и создание стандартизированных селективных пи-

тательных средств позволили доказать, что перитонит пред-

ставляет собой двухфазную инфекцию, обусловленную дей-

ствием находящихся в симбиозе анаэробных и аэробных

микроорганизмов. В острой стадии заболевания количество

анаэробных и аэробных микроорганизмов одинаково. В ста-

дии абсцесса наблюдается сдвиг в сторону анаэробов.

294

Данные литературы свидетельствуют, что по источнику

происхождения и микробиологическим особенностям все пе-

ритониты можно разделить на три группы.

1. Перитониты как осложнение заболевания желудка, две-

надцатиперстной кишки, желчевыводящих путей и поджелу-

дочной железы. В этих случаях частота выделения анаэробов

минимальна и составляет 10-15%. В количественном отно-

шении аэробы преобладают над анаэробами.

2. Перитониты как осложнение заболевания тонкой киш-

ки, при котором в 50-60% случаев в экссудате брюшной по-

лости обнаруживают не только кокковую микрофлору и эн-

теробактерии, но и анаэробы.

3. Перитонит, возникающий при заболеваниях толстой

кишки. Он в 100% случаев является анаэробно-аэробным.

При этом всегда обнаруживается синергизм энтеробактерий

и бактероидов.

Кроме микробных перитонитов, выделяют асептические

(абактериальные) перитониты, вызванные попаданием в

брюшную полость различных неинфицированных агентов -

крови, мочи, желчи, панкреатического сока, обладающих аг-

рессивным действием на брюшину.

По характеру выпота в брюшной полости различают се-

розный, фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, гемор-

рагический и гнилостный перитонит.

Для клинической практики большое значение имеет раз-

деление перитонитов по распространенности патологиче-

ского процесса в брюшной полости. Принято различать ме-

стный и распространенный перитонит.

Местный перитонит, в свою очередь, подразделяют на

ограниченный (абсцесс, воспалительный инфильтрат) и не-

ограниченный

(ограничивающих патологический процесс

сращений нет, он локализуется в одном из карманов брюши-

ны).

Распространенный перитонит может быть диффузным

(воспалительный процесс захватывает брюшину на значи-

тельном протяжении, но менее двух этажей брюшной полос-

295

ти) и разлитым (воспалительный процесс распространяется

на брюшину всей брюшной полости).

По клиническому течению различают острый и хрониче-

ский перитонит. Каждая из этих форм перитонита имеет

свою клиническую картину.

Клиническая картина острого перитонита во многом

определяется распространенностью патологического процес-

са в брюшной полости.

В патогенезе распространенного перитонита в зависимо-

сти от времени, прошедшего от начала развития болезни, вы-

деляют три стадии, каждая из которых имеет свою клиниче-

скую картину.

I стадия - реактивная (первые 24 ч), являющаяся реак-

цией организма на инфицирование брюшной полости, харак-

теризуется резким болевым симптомом, выраженным напря-

жением мышц передней брюшной стенки, тошнотой, рвотой,

беспокойным поведением больного.

Боль интенсивного и постоянного характера локализуется

в зоне развития патологического процесса. Она усиливается

при перемене положения тела больного. Для уменьшения ин-

тенсивности боли больной старается лежать на спине или на

боку с приведенными к животу ногами и избегать лишних

движений.

Напряжение мышц передней брюшной стенки выявляется

с помощью поверхностной пальпации живота. Оно более вы-

ражено в зоне локализации изменений париетальной брюши-

ны. Особенно выражена мышечная защита при перитоните,

возникающем при перфорации полого органа брюшной по-

лости («доскообразный живот»).

Общие симптомы в этой стадии проявляются учащением

пульса до 120 уд./мин, повышением АД, учащением дыха-

ния, повышением температуры и умеренно выраженным ток-

сическим сдвигом в формуле крови.

II стадия - токсическая (24-72 ч) - стадия стихания ме-

стных симптомов и более выраженной общей реакции орга-

низма, являющейся ответом на поступление в кровоток экзо-,

296

эндотоксинов и ферментов, продуцируемых бактериями, а

также токсических веществ, накапливающихся в тканях в ре-

зультате нарушения нормальных процессов метаболизма. По

своим клиническим проявлениям эта стадия схожа с клини-

ческой картиной эндотоксического шока.

В этой стадии интенсивность болей несколько уменьшает-

ся, появляются срыгивание и рвота жидкостью бурого цвета,

имеет место задержка стула и отхождения газов. Частота

пульса увеличивается (более 120 уд./мин), АД снижается.

Температура тела остается высокой (более 380 С), появляется

одышка, черты лица заостряются, язык сухой (как «щетка»).

Живот увеличивается в размере за счет пареза кишечника,

симптом мышечной защиты несколько ослабевает. Отмеча-

ется уменьшение объема циркулирующей крови. В крови

снижается количество белка, нарушается кислотно-щелочное

состояние.

III стадия - терминальная (более 72 ч) - стадия резко

выраженной интоксикации на грани обратимости, когда ме-

стные и общие механизмы защиты организма от инфекцион-

ной агрессии теряют свою активность.

В этой стадии перитонита развиваются симптомы пораже-

ния центральной нервной системы: адинамия, спутанность

сознания, бред. В некоторых случаях у больных возникает

эйфория с психомоторными возбуждениями. Кожные покро-

вы становятся резко бледными, появляется акроцианоз, чер-

ты лица заостряются, глазные яблоки западают

(facies

hyppocratica). Отмечаются резко выраженные расстройства

дыхания и сердечно-сосудистой деятельности - дыхание ста-

новится очень частым, поверхностным, пульс частый, арте-

риальное давление снижается.

Для этой стадии характерно нарушение моторики желу-

дочно-кишечного тракта - наблюдается рвота большим коли-

чеством желудочного и кишечного содержимого с каловым

запахом. Живот увеличивается в размере, кишечные шумы

не выслушиваются.

297

При исследовании крови обнаруживают заметное умень-

шение количества лейкоцитов с гнойно-токсическим сдвигом

формулы крови. Данные коагулограммы свидетельствуют о

развитии ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосу-

дистого свертывания), что способствует нарушению микро-

циркуляции и ухудшению состояния больного.

Прогрессирование инфекционного процесса в брюшной

полости, нарастание эндогенной интоксикации и развитие

метаболических нарушений у больных с распространенным

перитонитом приводят к срыву компенсаторных возможно-

стей жизненно важных органов и развитию функциональной

недостаточности основных органов естественной детоксика-

ции организма (печени, почек, легких). Это критическое со-

стояние, при котором имеются признаки системной или ор-

ганной недостаточности, получило название синдрома поли-

органной недостаточности.

Клиническая выраженность недостаточности органов за-

висит от следующих факторов: 1) интенсивности и продол-

жительности инфекционного процесса в брюшной полости;

2) устойчивости органов к воздействию токсического факто-

ра; 3) компенсаторных возможностей органов.

При синдроме полиорганной недостаточности нарушается

функция легких (респираторный дистресс-синдром), почек

(олигурическая и полиурическая недостаточность), печени

(холестатическое или гепатоцеллюлярное повреждение), же-

лудочно-кишечного тракта (образование стресс-язв), систе-

мы свертывания крови (коагулопатия), центральной нервной

системы (дисциркуляторная и метаболическая энцефалопа-

тия) и значительно страдает обмен веществ.

В клинической практике известны два варианта течения

синдрома полиорганной недостаточности: 1) быстрый, при

котором клинические признаки нарушения функции органов

появляются в первые 24-48 ч от начала заболевания, и 2) кас-

кадный, при котором нарушение функции органов происхо-

дит постепенно и последовательно. Однако и первый, и вто-

рой варианты течения дают достаточно высокую леталь-

298

ность. Так, при вовлечении в патологический процесс двух

органов летальность составляет

30-40%, если нарушается

функция четырех органов - летальность составляет 100%.

Общая схема развития патологических процессов в орга-

низме больного при распространенном перитоните может

быть представлена в виде схемы 9.

С х е м а 9

Патогенез распространенного перитонита

( по Б.К.Шуркалину, 2000)

Инвазия бактерий

Снижение потребления

Высвобождение

Воспалительный

кислорода клетками

токсинов

отек брюшины

Тахикардия

Артериовенозное

Нарушение

шунтирование

проницаемости,

в легких

растяжение

кишечной стенки

Снижение

сердечного выброса

и работы сердца

ГИПОКСИЯ,

Потеря жидкости,

ШОК

электролитов

и белка

Нарушение

функции почек

Нарушение макро-

и микроциркуляции

Расстройство

метаболизма,

лихорадка

Недостаточность

коры надпочечников

Печень

ЖКТ

Нарушение

периферической

Повреждение

терморегуляции

других органов

ЦНС

Легкие

В настоящее время для оценки тяжести состояния больно-

го с распространенным перитонитом используется инте-

гральная шкала APACHE-2. Эта шкала включает количест-

299

венную оценку в баллах острых функциональных изменений

в организме по 12 параметрам, оценку возраста и сопутст-

вующих хронических заболеваний. Сумма баллов этих трех

показателей дает объективную оценку тяжести состояния

больного, а также предоставляет возможность прогнозиро-

вать летальность у этих пациентов: балл APACHE-2=А+В+С,

где А - балл острых патофизиологических изменений; В -

балл возраста; С - балл хронических заболеваний.

Сумма баллов ниже 12 соответствует состоянию средней

тяжести, выше 20 баллов - критическому состоянию. Чем

больше сумма баллов, тем выше вероятность летального ис-

хода.

Диагностика острого распространенного пе-

ритонита. В основе диагностики распространенного пери-

тонита лежит клиническая картина заболевания, характерная

для каждой фазы его развития, о чем подробно было сказано

выше. Жалобы больного на сильные боли в животе, тошноту,

рвоту; наличие у него симптома напряжения мышц передней

брюшной стенки или симптома Щеткина - Blumberg, вздутия

живота при отсутствии перистальтики кишечника позволяют

говорить о воспалении брюшины. Использование для диаг-

ностики специальных методов исследования необходимо

лишь для установления причины развития перитонита. При

четкой клинической картине заболевания тратить время на

длительное наблюдение за больным и использование слож-

ных методов его обследования недопустимо.

Диагностика местного отграниченного пери-

тонита. Местом локализации патологического процесса

при отграниченном перитоните чаще всего являются подди-

афрагмальное, подпеченочное и прямокишечно-маточное

пространства, пространство между петлями тонкого кишеч-

ника и правая подвздошная ямка.

Поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы чаще все-

го являются осложнением острого воспаления желчного пу-

зыря и желчных протоков, поджелудочной железы, червеоб-

разного отростка и перфорации стенки желудка или двена-

300

дцатиперстной кишки. Это осложнение может возникнуть у

больных после плановых операций на желчевыводящих пу-

тях, желудке и поджелудочной железе, после аппендэктомии

и операций на кишечнике.

Клиническими проявлениями поддиафрагмального или

подпеченочного абсцесса являются боли, локализующиеся в

области подреберья или в эпигастральной области и усили-

вающиеся при глубоком вдохе. Нередко появлению боли

предшествует икота. Местный воспалительный процесс со-

провождается высокой температурой тела и ознобами.

Уточнить диагноз поддиафрагмального или подпеченоч-

ного абсцесса позволяет ультразвуковое (рис. 86) и рентге-

нологическое исследование. Рентгенологическим признаком

поддиафрагмального или подпеченочного абсцесса является

наличие газового пузыря с горизонтальным уровнем жидко-

сти, который изменяет свое направление при перемене поло-

жения тела больного.

Рис. 86. Ультратомограммы при поддиафрагмальном

абсцессе справа (а) и подпеченочном абсцессе (б)

Абсцесс прямокишечно-маточного (дугласова) простран-

ства чаще возникает при деструктивных формах аппендици-

та, осложненных диффузным перитонитом, или при гнойных

воспалительных процессах придатков матки.

301

Для абсцесса дугласова пространства характерно наличие

высокой температуры тела, ознобов, а также болей, локали-

зующихся в области прямой кишки. Эти боли часто усили-

ваются во время отхождения газов и при акте дефекации.

Большую помощь в диаг-

ностике гнойника дугласова

пространства оказывает па-

льцевое исследование пря-

мой кишки (рис. 87), сочета-

ющееся с влагалищным ис-

следованием у женщин или с

пальпацией нижних отделов

живота у мужчин.

Межкишечный абсцесс

может развиться как ослож-

нение любого хирургическо-

го вмешательства на органах

Рис. 87. Пальцевое исследование

брюшной полости, однако

прямой кишки для выявления

чаще всего он образуется по-

абсцесса дугласова пространства

сле операций при распро-

страненном перитоните.

Клиническая картина межкишечного абсцесса имеет мало

характерных клинических признаков. Тупые боли в животе

без четкой локализации, возникающие в послеоперационном

периоде при мягком животе и отсутствии симптомов раздра-

жения брюшины, сопровождающиеся высокой температурой

и парезом кишечника, должны заставить врача думать о на-

личии у больного межкишечного абсцесса.

Диагностика межкишечных абсцессов достаточно трудна.

Определенную помощь для выявления межкишечного абс-

цесса может оказать ультразвуковое исследование брюшной

полости, а также рентгенологическое исследование брюшной

полости, выполняемое по специальным методикам.

Абсцесс в подвздошной области чаще локализуется в пра-

вой половине животе и является осложнением деструктив-

302

Хирургические болезни - часть 25