Хирургические болезни

Клиническая картина одиночных и групповых полипов

резко отличается от клинической картины полипоза прямой

кишки. Одиночные полипы прямой кишки нередко протека-

ют бессимптомно, и заболевание обнаруживается случайно

при обследовании прямой кишки во время диспансерного ос-

мотра. Наиболее часто встречающимся симптомом одиночно-

го полипа больших размеров (1 см и более в диаметре),

имеющего длинную ножку, является кровотечение, периоди-

чески появляющееся из прямой кишки при дефекации. Если

полип, сидящий на длинной ножке, расположен в нижних от-

делах прямой кишки, то он может выпадать наружу через

анальный канал при дефекации или натуживании. Редко при

одиночном полипе имеет место выделение слизи из прямой

кишки.

Полипоз прямой кишки имеет достаточно выраженную

клиническую картину, которая проявляется обильным выде-

лением слизи из прямой кишки с примесью крови, часто воз-

никающими поносами и тенезмами. Поносы и кровотечения

из прямой кишки обусловливают ухудшение общего состоя-

ния больного, появление слабости, недомогания, анемии.

Диагноз полипа или полипоза прямой кишки часто может

быть поставлен на основании пальцевого исследования пря-

мой кишки. Наиболее информативным методом исследова-

ния, с помощью которого удается выявить полипы в прямой

кишке, является ректороманоскопия.

Лечение полипов прямой кишки должно быть только хи-

рургическим. Полип следует удалить в пределах здоровых

тканей и отправить на гистологическое исследование. В неко-

торых случаях может быть выполнена электрокоагуляция по-

липа с помощью специальных щипцов.

При множественных полипах, располагающихся в прямой

кишке, выполняется операция иссечения пораженной слизи-

стой оболочки прямой кишки. В случае полипоза прямой

кишки с переходом патологического процесса на сигмовид-

ную кишку показана резекция пораженного участка кишеч-

ника с выведением противоестественного ануса.

267

Рак прямой кишки. Среди злокачественных опухолей на

долю рака прямой кишки приходится 4-5%. Болезнь поражает

преимущественно лиц в возрасте 30-60 лет, чаще мужчин.

Ведущая роль в происхождении злокачественной опухоли

прямой кишки принадлежит так называемым предраковым

заболеваниям, к которым относятся хронические заболевания

и воспалительные процессы прямой кишки (проктиты, гемор-

рой, выпадение прямой кишки и др.) и эпителиальные опухо-

ли (аденоматозные и ворсинчатые полипы).

По статистическим данным, приводимым в литературе,

плоскоклеточный рак анального отдела прямой кишки встре-

чается в 4-5% случаев рака этого органа, рак ампулярного от-

дела прямой кишки, возникающий из цилиндрического эпи-

телия, составляет 84%, а рак ректосигмоидного перехода

(надампулярный рак) обнаруживается в 12% случаев.

Рак, локализующийся в ампуле прямой кишки, по своему

строению чаще является аденокарциномой с различной сте-

пенью дифференцировки клеток. В ректосигмоидном отделе

и в проксимальной части прямой кишки нередко обнаружи-

вают фиброзный рак (скирр), который иногда суживает про-

свет кишки. Особо злокачественное течение и наклонность к

рецидиву имеет слизистый (каллоидный) рак. Он встречается

чаще у лиц молодого возраста, клинически проявляется дос-

таточно поздно и нередко распространяется по всему протя-

жению прямой кишки, захватывая иногда и дистальный отдел

сигмовидной кишки.

Метастазирование раковых клеток из прямой кишки про-

исходит как по лимфатическим путям, так и гематогенно.

При расположении опухоли в дистальном отделе прямой

кишки на уровне 5-6 см от анального отверстия метастазы

могут располагаться в паховых и крестцовых лимфатических

узлах, а также в лимфатических узлах по ходу средних пря-

мокишечных артерий. При раке верхнего отдела ампулы пря-

мой кишки, а также ректосигмоидного перехода следует ожи-

дать наличие метастазов только по ходу верхней прямоки-

шечной и нижней брыжеечной артерии.

268

Отдаленное метастазирование рака прямой кишки, по дан-

ным разных авторов, наблюдается у 15-18% больных. Мета-

стазирование в отдаленные органы может происходить или

вследствие проникновения элементов опухоли по лимфатиче-

ским путям в грудной лимфатический проток и далее в левую

подключичную вену, или, что бывает чаще, через тазовые ве-

ны при прорастании в них раковой опухоли. Через систему

геморроидальных вен метастазы раковой опухоли попадают в

систему воротной и полой вен. Вот почему метастазы при ра-

ке прямой кишки могут появляться в самых разных органах: в

печени, легких, костях, селезенке, почках, головном мозге и

на коже.

Для классификации рака прямой кишки используются

разные признаки. Так, С.А.Холдин (1977) классифицирует

рак прямой кишки по внешнему виду опухоли, определить

который можно с помощью пальцевого, эндоскопического,

рентгенологического и патоморфологического исследований.

Он выделяет следующие формы рака прямой кишки:

1. Экзофитный рак, растущий в виде возвышающихся над

слизистой оболочкой кишки полипообразных, капустообраз-

ных опухолей.

2. Эндофитный рак, имеющий вид более или менее изъязв-

ленной опухоли, проникающей в стенку кишки.

3. Диффузный инфильтрирующий рак, распространяю-

щийся в самой толще кишечной стенки и приводящий к рез-

кому ее утолщению и уплотнению.

4. Плоскостной рак, локализующийся преимущественно в

аноперианальной области и имеющий вид бляшкообразных

утолщений и язв.

В нашей стране принята классификация, в основу которой

положены одновременно размер опухоли, глубина ее прорас-

тания в стенку кишки и степень метастазирования в лимфа-

тические узлы. Согласно этой классификации рак прямой

кишки имеет четыре стадии.

Стадия I - небольшая, четко отграниченная, подвижная

опухоль, локализующаяся на ограниченном участке слизи-

269

стой оболочки и в подслизистом слое кишки без регионарных

метастазов.

Cтадия IIa - опухоль или язва располагается на поверхно-

сти кишки до ее полуокружности, но не выходит за пределы

кишки, метастазов нет.

Стадия IIб - опухоль того же или меньшего размера с на-

личием одиночных подвижных регионарных метастазов.

Стадия IIIа - опухоль располагается на поверхности киш-

ки, занимая более ее полуокружности, прорастает стенку и

спаяна с окружающими тканями или органами.

Стадия IIIб - опухоль любых размеров с множественными

метастазами в регионарные лимфатические узлы.

Стадия IV - обширная распадающаяся неподвижная опу-

холь, прорастающая окружающие органы и ткани с отдален-

ными метастазами.

По Международной классификации TNM, разработанной

специальным Международным комитетом противоракового

союза (1967), прямая кишка делится на две области, и опу-

холь следует относить к той области, где находится бóльшая

ее часть: а) прямая кишка над переходной складкой брюши-

ны; б) прямая кишка под переходной складкой брюшины.

Т - первичная опухоль

Т1 - опухоль, занимающая 1/3 или менее длины или окружности пря-

мой кишки и не инфильтрирующая мышечный слой.

Т2 - опухоль, занимающая более 1/3, но не более половины длины или

окружности прямой кишки или инфильтрирующая мышечный слой, но не

вызывающая ограничение смещаемости кишки.

Т3 - опухоль, занимающая более половины длины или окружности

прямой кишки или вызывающая ограничение ее смещаемости, но не рас-

пространяющаяся на соседние структуры.

Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры.

N - регионарные лимфатические узлы

NХ - поскольку оценить состояние интраабдоминальных лимфатиче-

ских узлов до операции не представляется возможным, эта категория по-

сле операции дополняется символами NХ- или NХ+.

М - отдаленные метастазы

М0 - нет признаков отдаленного метастазирования.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

270

При исследовании удаленных препаратов рекомендуется использовать

гистопатологическую классификацию по степени клеточной дифференци-

ровки.

Р - гистологические категории, определяемые после операции

Р1 - рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку прямой киш-

ки.

Р2 - рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не захватывающий

мышечную оболочку.

Р3 - рак, инфильтрирующий мышечную оболочку, но не инфильтри-

рующий субсерозную оболочку.

Р4 - рак, инфильтрирующий субсерозную оболочку или выходящий за

пределы стенки кишки.

G - гистопатологическое деление (по степени злокачественности)

G1 - аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки клеток.

G2 - аденокарцинома со средней степенью дифференцировки клеток.

G3 - анапластическая карцинома.

Деление опухолей прямой кишки по гистологической категории, опре-

деляемой после операции, и по степени злокачественности патологиче-

ского процесса позволяет решать вопросы о продолжительности жизни

больных после операции, а также проводить сравнительный анализ ре-

зультатов хирургического лечения рака прямой кишки.

Клиническая картина рака прямой кишки зависит от ха-

рактера роста опухоли, ее расположения в прямой кишки и

стадии заболевания.

В начальных стадиях развития опухолевого процесса рак

прямой кишки клинически себя не проявляет. Опухоль обна-

руживается случайно при проводимых профилактических ос-

мотрах. Наиболее часто встречаемыми симптомами рака пря-

мой кишки являются: наличие патологических выделений

(чаще всего крови) из прямой кишки, расстройства функции

кишечника (обычно запоры, ложные позывы на дефекацию),

нарушение его проходимости (некоторые больные жалуются

на изменение формы кала, который приобретает вид ленто-

видного), боли при акте дефекации и нарушение общего со-

стояния. Финальным симптомом рака прямой кишки считает-

ся развитие кишечной непроходимости.

Диагностика рака прямой кишки основывается на данных

пальцевого исследования кишки и ректороманоскопии с био-

псией ткани опухоли. С помощью ректороманоскопии удает-

271

ся установить вид опухоли, ее форму и размеры, а главное -

местоположение относительно отделов прямой кишки, что

определяет выбор хирургического лечения рака прямой киш-

ки. В последнее время в клиническую практику стала широко

внедряться фиброколоноскопия. Для решения вопроса о ста-

дии опухолевого процесса (для выявления отдаленного мета-

стазирования) необходимо использовать ультразвуковое ис-

следование печени, лимфатических узлов брюшной полости и

забрюшинного пространства.

Важная роль в диагностике рака прямой кишки принадле-

жит гистологическому исследованию ткани опухоли (био-

псии), которое позволяет подтвердить злокачественный ха-

рактер опухоли.

Лечение. Основным методом лечения рака прямой кишки

является хирургический. Объем и характер оперативного

вмешательства определяются стадией опухолевого процесса,

местом локализации опухоли относительно отделов прямой

кишки, а также наличием или отсутствием осложнений (кро-

вотечение, кишечная непроходимость). В зависимости от ста-

дии опухолевого процесса операция может быть радикальной

и паллиативной.

Радикальная операция при раке прямой кишки за-

ключается в удалении всей прямой кишки вместе с окру-

жающей ее клетчаткой и расположенными в ней лимфатиче-

скими узлами, а также с лимфатическими узлами, располо-

женными вдоль верхней геморроидальной артерии - одним

блоком. При низком расположении опухоли удаление запира-

тельного аппарата, а также клетчатки ишиоректальных ямок

обязательно. Сохранение сфинктера прямой кишки допусти-

мо лишь в случаях, если нижний край опухоли отстоит от

ануса не менее чем на 6 см.

Противопоказаниями для проведения радикальной опера-

ции при раке прямой кишки являются: наличие отдаленных

метастазов, а также данные, свидетельствующие о техниче-

ской невыполнимости операции или невозможности выпол-

нить ее достаточно радикально.

272

Основным показателем, который следует учитывать, решая

вопрос об операбельности опухоли, считается ее подвиж-

ность, которая может быть определена только с помощью

пальпации опухоли при ректальном пальцевом исследовании

больного. При инфильтрации опухолью тазовой клетчатки с

боков прямой кишки, вызывающей ее неподвижность, опери-

ровать не следует.

Особенности анатомического расположения прямой кишки

привели к тому, что для радикальной операции при раке этого

органа был разработан ряд оперативных приемов, каждый из

которых определяется выбором доступа к прямой кишке. При

этом различают группу доступов, при которых используется

доступ к кишке со стороны малого таза (промежностные),

группу доступов через переднюю брюшную стенку (абдоми-

нальные) и комбинированные доступы (абдомино-промеж-

ностные).

Первая группа доступов отличается меньшей травматич-

ностью, большей технической простотой. Однако при них не

всегда удается выполнить операцию радикально, особенно

при высоком расположении опухоли.

Абдоминальный способ технически прост, мало травмати-

чен и достаточно радикален, но должен применяться только

при высоком расположении опухоли.

Комбинированные операции наиболее анатомичны, допус-

кают наибольший радикализм, поскольку создают хороший

доступ к сосудам и к области регионарных лимфатических

узлов. Однако эти операции достаточно травматичны и могут

привести к неблагоприятному исходу.

При операбельности опухоли прямой кишки наиболее рас-

пространенными вариантами операций являются (рис.80):

1) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки;

2) брюшно-анальная резекция кишки с низведением в анус

различных отделов толстой кишки;

3) передняя резекция прямой кишки;

4) внутрибрюшная резекция прямой кишки

(операция

Hartmann).

273

5) промежностная ампутация прямой кишки.

Выбор вида оперативного вмешательства зависит от лока-

лизации опухоли относительно отдела прямой кишки.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с

формированием плоской забрюшинной колостомы по методу,

предложенному Quenu, Mailes (см. рис.80, а), является стан-

дартной операцией при раке дистального отдела прямой киш-

ки и некоторых опухолях, расположенных в ее верхних отде-

лах, в тех случаях, когда сфинктеросохраняющие операции не

могут быть выполнены.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением

проксимальных отделов левой половины ободочной кишки

(см. рис.80, б) выполняется у 15-30% больных, у которых

опухоль локализуется в нижнем отделе кишки на расстоянии

более 6 см от заднепроходного отверстия.

Передняя

(чрезбрюшинная) резекция прямой кишки

(см.

рис.80, в) с точки зрения онкологии - обоснованная операция,

которую делают при раке верхнеампулярного отдела прямой

кишки. В отдельных случаях эту операцию можно выполнить

при небольших опухолях среднеампулярного отдела кишки.

Название эта операция получила благодаря чрезбрюшинному

доступу. Для того чтобы облегчить выполнение внутри-

брюшной резекции прямой кишки и уменьшить число после-

операционных осложнений, используется сшивающий аппа-

рат КЦ-28 (см. рис.80, г) для наложения циркулярного ана-

стомоза.

Операция Hartmann (см. рис.80, д) предусматривает резек-

цию прямой кишки без наложения межкишечного анастомо-

за, ушивание культи прямой кишки и выведение одностволь-

ной колостомы. Такую операцию выполняют при опухолях

верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов кишки, рас-

положенных на расстоянии более 10 см от края заднего про-

хода. Фактически операцию производят вместо передней ре-

зекции прямой кишки при наличии противопоказаний к ней:

возраст старше 65-70 лет, тяжелые сопутствующие заболева-

ния.

274

Рис. 80. Общий вид операций при

раке прямой кишки (схемы):

а - брюшно-промежностная экстирпа-

ция прямой кишки (операция Quenu -

Mailes); б - брюшно-анальная резекция

прямой кишки с низведением сигмо-

видной кишки; внутрибрюшная перед-

няя резекция прямой кишки с ручным

(в) и аппаратным (КЦ) (г) швом ана-

стомоза; д - операция Hartmann

Промежностная ампутация прямой кишки выполняется

со стороны малого таза со вскрытием брюшины в области ду-

гласова кармана. Обычно ампутацию прямой кишки произво-

дят или чисто промежностным путем, или с таковым с удале-

нием копчика. Однако большая травматичность этого вида

операций и внедрение в клиническую практику комбиниро-

ванных брюшно-промежностных вмешательств на прямой

кишке привело к заметному уменьшению числа операций на

прямой кишке при этом доступе.

275

Паллиативные операции выполняют больным с за-

пущенными злокачественными заболеваниями прямой киш-

ки. Они применяются для отведения каловых масс наружу,

т.е. наложение калового свища - anus praeternaturalis. При

этом основной опухолевый очаг остается нетронутым. Дан-

ные литературы указывают на то, что 20-25% больных при

раке прямой кишки не удается выполнить радикальную опе-

рацию в связи с распространенностью процесса.

В клинической практике принято различать два вида пал-

лиативных операций при раке прямой кишки. Первый - опе-

рация, при которой удаляют первичную опухоль, второй - ко-

гда производят отключение кишки, в которой расположена

опухоль, методом наложения колостомы. Показанием к фор-

мированию колостомы являются местное распространение

рака с переходом на стенки таза и вовлечением в опухолевый

процесс лимфатической и сосудистой системы полости таза, а

также местно-распространенная опухоль с множественными

отдаленными метастазами, которые невозможно удалить.

Кроме этого, наложение колостомы показано больным стар-

ческого возраста и больным с тяжелыми сопутствующими

заболеваниями, препятствующими выполнению комбиниро-

ванных операций.

Показанием к выполнению паллиативной экстирпации или

резекции прямой кишки следует считать наличие резекта-

бельной первичной опухоли с единичными (1-3) метастазами,

которые невозможно удалить из-за их локализации в корне

легкого, толще правой доли печени и т.д., отсутствие тяже-

лых сопутствующих заболеваний. Техника паллиативных ре-

зекций и экстирпаций прямой кишки ничем не отличается от

таковой при радикальных операциях. Клиническая практика

показала, что удаление первичной опухоли при неоперабель-

ном процессе во многих случаях не только продлевает жизнь

больному, но и снимает болевой симптом, избавляет пациен-

та от опасности профузного кровотечения и мучительных

страданий.

276

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

Под непроходимостью кишечника понимают частичное

или полное нарушение пассажа по кишечнику его содержи-

мого. Она может проявляться в острой и хронической фор-

мах.

Острая непроходимость кишечника считается одним из

наиболее грозных патологических процессов, развивающих-

ся в брюшной полости. Справедливость такого суждения по-

стоянно подтверждается клинической практикой, поскольку

непроходимость кишечника нередко создает чрезвычайно

сложные в диагностическом и тактическом отношении си-

туации. Пациенты с острой непроходимостью кишечника со-

ставляют 1,2% от всех больных, поступающих в хирургиче-

ские стационары. На ее долю приходится 9,4% больных с

острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной

полости.

По мнению большинства исследователей, при возникно-

вении непроходимости кишечника резко усиливается секре-

ция желудочного сока, в результате чего хлориды крови в

большом количестве скапливаются в просвете желудочно-

кишечного тракта. Вместе с хлором из крови уходит и на-

трий. В раздутых петлях кишечника в результате нарушения

процесса всасывания накапливается большое количество

жидкости. Это способствует возникновению гипохлоремии и

обезвоживанию организма. Потеря организмом воды и элек-

тролитов приводит к гидродинамическим расстройствам,

снижению клубочковой фильтрации в почках и к уменьше-

нию диуреза. Растянутая стенка кишки не препятствует вы-

ходу микробных клеток из просвета кишки наружу, что обу-

словливает развитие перитонита.

277

Таким образом, в патогенезе кишечной непроходимости

выделяют три фазы: 1) начальных проявлений, 2) интоксика-

ции и 3) перитонита.

Фаза начальных проявлений кишечной непроходимости

связана непосредственно с нарушением пассажа по кишеч-

нику. Острота их возникновения и интенсивность зависят от

морфологических и функциональных особенностей факто-

ров, которые вызывают непроходимость кишечника. Клини-

чески эта фаза характеризуется симптомокомплексом, отра-

жающим острое нарушение нормального кишечного пассажа

вплоть до полного его прекращения на том или ином уровне

кишечника. Переходом к следующей фазе патологического

процесса, которая характеризуется срывом компенсаторных

механизмов, является нарушение внутристеночной гемоцир-

куляции в том или ином сегменте кишки.

Фаза интоксикации характеризуется глубокими патологи-

ческими изменениями многопланового характера, возни-

кающими в организме больного в результате декомпенсации

моторной функции кишечника. Нарушение внутристеночной

гемоциркуляции кишечной трубки или отдельного ее сег-

мента на уровне микроциркуляторного русла приводит к раз-

витию выраженных аутокаталитических процессов.

Фаза перитонита обусловлена вовлечением в патологи-

ческий процесс париетальной и висцеральной брюшины и

развитием в брюшной полости острого воспалительного

процесса.

Патофизиологические изменения, возникающие в орга-

низме больного при кишечной непроходимости, лежат в ос-

нове выбора лечения, которое должно быть патогенетиче-

ским и проводиться с учетом состояния стенки кишечника и

брюшной полости.

Прежде всего необходимо эвакуировать застойное содер-

жимое из желудка, двенадцатиперстной кишки и начального

отдела тонкого кишечника, что позволит восстановить мо-

торную функцию этих органов. Для этой цели используют

специальный двухпросветный зонд Miller-Ebbott. С помощью

278

Хирургические болезни - часть 23