содержание .. 20 21 22 23 ..

Хирургические болезни - часть 22

Рис. 76. Прямокишечные зеркала:

а - со сплошными браншами (Боденгаммера);

б - с проволочными (окончатыми) браншами (Симса)

Ректороманоскопией должен владеть каждый хирург. Не-

обходимым условием для получения достоверной информа-

ции при ректороманоскопии является хорошая подготовка

кишки (удаление каловых масс из сигмовидной и прямой

кишки). Для этого больному накануне вечером и утром за 2 ч

до исследования надо сделать очистительную клизму. Иссле-

дование выполняется в коленно-локтевом положении больно-

го и состоит из двух моментов.

Рис. 77. Положение ректоскопа во время продвижения

его в просвете прямой кишки:

1 - введение ректоскопа через область сфинктеров; 2 - продвиже-

ние ректоскопа внутри ампулы прямой кишки; 3 - положение

ректоскопа при осмотре сигмовидной кишки

255

Первый момент предусматривает введение ректоскопа

в прямую кишку и дистальный отдел сигмовидной кишки на

глубину до 25 см. При его выполнении никогда не следует

применять большое усилие, чтобы не повредить стенку киш-

ки. Продвижение тубуса ректороманоскопа всегда безопасно,

когда врач видит просвет вышележащего отдела кишки.

Техника введения тубуса ректоскопа в просвет кишки за-

ключается в следующем (рис.77). Сначала смазанный вазели-

ном тубус прибора с вставленным в него мандреном вводится

в просвет прямой кишки на глубину 5 см. Его ось должна

располагаться параллельно поверхности стола, на котором

находится больной (1-й этап). После этого мандрен из тубуса

удаляют, на его смотровой конец надевают защитную крыш-

ку со стеклом и он опускается книзу. Под контролем зрения

ректальный конец ректоскопа осторожно продвигают в про-

свет кишки вдоль крестцового изгиба (2-й этап). После вве-

дения тубуса на глубину 12 см (от 11 до 13 см) прибор пере-

водится в положение, при котором его ось соответствует оси

тела больного (3-й этап), и ректальный конец прибора вво-

дится в просвет сигмовидной кишки на глубину до 25 см.

Второй момент исследования - выведение ректорома-

носкопа из просвета кишки. При выведении прибора из киш-

ки производится тщательный осмотр слизистой оболочки

кишки, фиксируются все изменения, обнаруженные на ней, и

отмечается глубина их расположения по отношению к аналь-

ному отверстию.

Ректороманоскопия позволяет не только выявить патоло-

гический процесс в стенке прямой и сигмовидной кишки. Во

время исследования через тубус ректороманоскопа можно

выполнить некоторые важные для диагностики и лечения ма-

нипуляции (взять мазок или соскоб со слизистой кишки, а

также кусочек тканей для гистологического исследования;

выполнить электрокоагуляцию полипов).

Среди заболеваний, с которыми больной обращается к

врачу, следует выделить: геморрой, трещину слизистой ануса,

полипы прямой кишки, рак прямой кишки.

256

Геморрой является одним из наиболее распространенных

заболеваний прямой кишки, которым страдает около 70% лиц

в возрасте старше 40 лет.

Существует ряд теорий развития геморроя. Одни авторы

считают причиной заболевания врожденную недостаточность

венозной системы, другие - застой в венах прямой кишки, на-

рушение оттока по венозным стволам, проходящим через

мышцы сфинктера заднего прохода. Таким образом, все авто-

ры пытаются объяснить патологический процесс в прямой ки-

шке при геморрое изменениями только в венозной системе

кишки. Однако, как известно, характерным клиническим при-

знаком этого заболевания является выделение из прямой

кишки яркой алой крови, что трудно объяснить, если считать

геморрой заболеванием венозной системы.

Объяснение этому факту удалось найти лишь после изуче-

ния патологической анатомии геморроидальных узлов. Ока-

залось, что в основе развития геморроя лежит нарушение от-

тока крови к венулам от кавернозных телец, располагающих-

ся в стенке прямой кишки. Эти кавернозные тельца и являют-

ся субстратом геморроидальных узлов. Работы Л.Л. Капулле-

ра (1969 - 1973) доказали, что геморроидальный узел пред-

ставляет собой гиперпластическое изменение кавернозной

ткани прямой кишки, расположенной выше ее внутреннего

сфинктера. Эта гиперплазия обусловлена усиленным прито-

ком артериальной крови к кавернозным тельцам по улитко-

вым артериям и затрудненным оттоком ее по отводящим ве-

нулам. Последнее обычно бывает связано с гипертрофией

внутреннего сфинктера прямой кишки, которая появляется

при частом применении больным слабительных средств. Ча-

ще всего кавернозные тельца образуют группы, локализую-

щиеся на 3, 7 и 11 ч циферблата (при положении больного

лежа на спине во время обследования) соответственно распо-

ложению сосудов.

Все вышеизложенное позволяет понять возникновение

внутреннего геморроя. Наружные геморроидальные узлы об-

разуются из венозно-артериального сплетения нижних гемор-

257

роидальных сосудов, равномерно располагающихся под пе-

рианальной кожей вокруг заднего прохода. Поэтому четкую

локализацию наружных геморроидальных узлов установить

невозможно. Между внутренними и наружными геморрои-

дальными узлами находится фиброзная перемычка, которая

разделяет их.

Клиническое течение и формы геморроя. Геморрой на-

чинается с периода предвестников. Наиболее характерными

жалобами больных в это время являются неприятные ощуще-

ния в области заднего прохода, легкий зуд в области ануса,

затруднение дефекации. Продолжительность этого периода

разная - от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем по-

является кровотечение из прямой кишки во время дефекации,

интенсивность которого колеблется от наличия следов крови

на каловых массах до выраженного истечения крови в виде

струи. Кровотечение возникает при повреждении стенки ге-

морроидального узла плотными каловыми массами.

Постоянная травматизация стенок геморроидальных узлов

может привести к развитию в них воспалительного процесса

с последующим тромбозом вен. При этом воспалительный

процесс со стенки вены может перейти на слизистую оболоч-

ку прямой кишки. Возникает отек и инфильтрация последней

в области анального канала с вовлечением в патологический

процесс и кожи параректальной области. Это осложнение ге-

морроя встречается довольно часто и вызывает появление у

больного сильных болей в области заднего прохода, особенно

при дефекации и во время ходьбы. Нередко больные из-за

этих болей не могут сидеть.

Следующим этапом развития заболевания является выпа-

дение внутренних геморроидальных узлов. Различают три

стадии выпадения узлов. При первой стадии они выходят на-

ружу во время дефекации и легко самостоятельно вправляют-

ся в просвет кишки после нее. Во второй стадии выпавшие

узлы самостоятельно не вправляются и их приходится вправ-

лять самому больному. В третьей стадии узлы выпадают

258

при малейшей физической нагрузке и не вправляются в про-

свет кишки.

Выпадение узлов наружу может сопровождаться развити-

ем тромбоза (острый геморрой). При этом возникают отек

тканей и воспалительная инфильтрация узлов, что создает

впечатление ущемления геморроидальных узлов. В некото-

рых случаях острое воспаление геморроидальных узлов со-

провождается отеком перианальной ткани и некрозом их. В

этом случае возможно вовлечение в воспалительный процесс

и наружных геморроидальных узлов. Однако иногда может

развиться изолированное воспаление наружных геморрои-

дальных узлов, при этом в одном из них образуется тромб.

При осмотре больных с острым наружным геморроем в об-

ласти ануса обнаруживают увеличенные, синюшного цвета,

напряженные и резко болезненные узлы в виде розетки.

Диагноз. Выявить наличие геморроя оказывается возмож-

ным при осторожном разведении ягодиц, что приводит к рас-

слаблению тонуса анального сфинктера. При этом геморрои-

дальные узлы определяются в виде выступающих в просвет

кишки образований синюшного цвета, покрытых слизистой

оболочкой. В случае развития тромбоза геморроидальных уз-

лов пальцевое исследование прямой кишки позволяет опре-

делить наличие уплотнений в зоне расположения геморрои-

дальных узлов. Если тромбоза узлов нет, то пропальпировать

их во время пальцевого исследования кишки не удается. Вы-

падающие геморроидальные узлы можно видеть при осмотре

области ануса, если больной в этот момент натуживается.

Лечение острого геморроя может быть консервативным и

оперативным. Последнее показано в случаях длительного те-

чения заболевания при наличии часто возникающих ослож-

нений. В большинстве случаев больные с геморроем могут

получать консервативное лечение в условиях поликлиники.

Лишь в случае ущемления выпавших внутренних геморрои-

дальных узлов, когда в них развивается острый воспалитель-

ный процесс с тромбозом, показано стационарное лечение.

Больным, страдающим геморроем, вне фазы развития ослож-

259

нений заболевания необходимо рекомендовать использование

рациональной диеты - пища должна быть разнообразной и

включать в свой состав овощи, черный хлеб, грубые крупы

для предупреждения возникновения запоров и не должна со-

держать раздражающих продуктов (специи, солености, коп-

чености, маринады, спиртное).

Для предупреждения мацерации стенки геморроидальных

узлов необходимо применение гигиенических мероприятий

(туалет области ануса после дефекации). При постоянных за-

порах показано назначение слабительных средств (вазелино-

вое масло 25-30 мл 2-3 раза в день, пурген, настой коры кру-

шины) или использование очистительной клизмы. Хорошим

средством для устранения запоров является красная вареная

свекла, заправленная сметаной. Ее надо есть на ночь по 100-

150 г.

Лечебные мероприятия требуются только в случае возник-

новения осложнений заболевания. Так, при внутреннем кро-

воточащем геморрое хороший гемостатический эффект мож-

но получить от применения ректальных свечей, содержащих

раствор адреналина. Одновременно назначают 10% раствор

хлористого кальция по 1 столовой ложке 4 раза в день после

еды. Свечи следует применять на протяжении 3-4 дней, а

хлористый кальций - 5-7 дней.

В стадии острого воспаления геморроя также показано

консервативное лечение. На воспаленные венозные узлы

можно накладывать салфетки с ментол-новокаиновой пастой

(ментол 0,5-1,0; новокаин 1,0; цинковая паста 100,0), про-

хладным раствором марганцово-кислого калия или свинцовой

водой. После стихания острого воспаления следует назначать

сидячие ванны с температурой воды 34-350 С и компрессы с

мазью Вишневского.

Если отек в области ануса позволяет ввести в прямую

кишку лечебную свечку, показано использование свечей,

включающих в свой состав болеутоляющие («Анестезол»),

антиспастические («Анузол», «Бетиол») и противовоспали-

тельные («Неоанузол») препараты.

260

При геморрое с третьей степенью выпадения геморрои-

дальных узлов показано оперативное лечение в условиях ста-

ционара. Оперативное лечение показано также при частых

кровотечениях из геморроидальных узлов, приводящих к раз-

витию анемии.

Из большого числа методов, предложенных для хирурги-

ческого лечения геморроя, предпочтение отдается перевязке

или иссечению геморроидальных узлов.

Операция перевязки геморроидальных узлов сводится к

тому, что после захвата геморроидального узла зажимом Лю-

эра производят рассечение слизистой оболочки прямой киш-

ки вокруг основания узла, его ножку прошивают и перевязы-

вают шелковой лигатурой. Геморроидальный узел отсекается

над лигатурой. Эта методика лечения геморроя может быть

применена в условиях поликлиники.

В хирургической практике для лечения геморроя широкое

распространения получила операция геморроидэктомии по

Milligan - Morgan, заключающаяся в удалении 3 геморрои-

дальных узлов, расположенных в зоне 3, 7 и 11 ч циферблата.

Эти узлы выводят наружу, слизистую оболочку рассекают по

обе стороны узла до его основания. После этого геморрои-

дальный узел отделяют от подлежащих тканей и удаляют над

предварительно наложенным на его ножку зажимом. Образо-

вавшийся дефект слизистой оболочки в форме трилистника

частично ушивают (рис.78).

Трещина заднего прохода. Больные с трещиной в области

ануса (fissura ani) достаточно часто обращаются за помощью

к хирургу. Трещина в большинстве случаев локализуется на

передней складке и на середине задней стенки выходной час-

ти анального канала и распространяется на слизистую обо-

лочку кишки. Ее длина обычно не превышает 1-2 см, а шири-

на составляет 1-2 мм. Изредка трещины бывают множествен-

ными.

261

Рис. 78. Операция Milligan - Morgan в модификации

Ленинградского проктологического центра:

а - V-образный разрез, окаймляющий геморроидальный

комплекс; б - начало иссечения узла; в - пережата сосуди-

стая ножка; г - прошивание ножки геморроидального ком-

плекса; д - подшивание культи ножки к волокнам сфинк-

тера; е - вид раны после операции

262

Недавно возникшая трещина выглядит как свежий надрыв

кожи с розовым дном и мягкими краями. У длительно суще-

ствующей трещины дно покрыто грануляционной тканью и

фибринозным налетом, края ее утолщены, омозолевшие. Дис-

тальный край трещины приподнимается в виде валика или

бахромки. В этом случае трещина принимает вид трофиче-

ской язвы.

Нарушение целости кожи в области заднего прохода - это

еще не трещина. О трещине следует говорить в тех случаях,

когда к первичному разрыву кожи присоединяется спазм

сфинктера анального канала, который вместе с сопровож-

дающими его сильными болями в области заднего прохода

становится основой симптомокомплекса хронической трещи-

ны заднего прохода.

Патогенез трещины заднего прохода наиболее правильно

объясняет неврогенная теория. В участке первичного линей-

ного разрыва кожи переходной складки ануса обнажаются

нервные окончания, которые подвергаются воздействию ин-

фекционного начала, находящегося в каловых массах. Возни-

кает инфекционно-токсический неврит, вызывающий спазм

сфинктера анального канала и резкие боли в области ануса.

Начало заболевания может быть постепенным, незамет-

ным или внезапным, острым, связанным с актом дефекации

при выхождении большой каловой пробки.

Клиническая картина. Основным симптомом трещины

заднего прохода являются сильные боли, возникающие в об-

ласти ануса во время акта дефекации и нередко длящиеся ча-

сами. Важным признаком болезни считается спазм анального

сфинктера, который обычно не позволяет произвести пальце-

вое исследование прямой кишки. Иногда больные отмечают

наличие полосок крови на каловых массах и задержку стула.

Боли могут вызывать спазм сфинктера мочевого пузыря, что

затрудняет мочеиспускание.

При длительно существующих трещинах заднего прохода

мышечные волокна анального сфинктера могут подвергнуть-

ся фиброзному перерождению, что еще больше повышает ри-

263

гидность анального жома. В этих случаях палец в прямую

кишку вводится с трудом и во время пальцевого исследова-

ния кишки определяется плотное, мало растяжимое, крепко

охватывающее палец мышечное кольцо, имеющее хрящевую

плотность (пектеноз).

Диагностика трещины ануса не представляет особого

труда. Для того чтобы увидеть трещину, надо широко раз-

двинуть в стороны обе ягодицы. Осмотр проксимального

конца трещины, пальпация ее стенки могут быть выполнены

при меньшем ощущении боли пациентом, если перед осмот-

ром в межъягодичную складку ближе к анальному отверстию

положить марлевую салфетку, смоченную 10% раствором но-

вокаина или 3-5% раствором кокаина.

Анальную трещину следует дифференцировать с раковой,

сифилитической и туберкулезной язвами. Последние обычно

мало болезненны, покрыты вялыми грануляциями, имеют

обильное гнойное отделяемое. Что касается кожного рака и

сифилитической язвы, то эти заболевания встречаются доста-

точно редко.

Лечение трещин ануса будет успешным, если ликвидиро-

вать боль и устранить спазм анального сфинктера. Для лик-

видации боли следует применить следующий план лечения:

утром после очистительной клизмы и вечером без клизмы

больной должен принять теплую (35-360 С) сидячую ванну

продолжительностью 15-20 мин, после чего в задний проход

вставляется свеча. C успехом могут быть применены офици-

нальные свечи «Анузол», «Бетиол», «Анестезол».

При очень резко выраженных болях и сильном спазме

анального сфинктера можно использовать смазывание аналь-

ной области пастой следующей прописи: новокаин - 0,5;

стрептоцид белый - 3,0; окись цинка - 2,0; официнальная цин-

ковая мазь - 30. Можно использовать 5% раствор новокаина,

которым пропитывают салфетки и закладывают их в межъя-

годичную складку (салфетку надо менять каждый час).

Большую роль при лечении трещин анального отверстия

играют постельный режим и регулирование стула. Устране-

264

ние запоров лучше осуществлять не слабительными средст-

вами, а диетой - овощная пища (вареная свекла со сметаной

на ночь, черный хлеб).

Описанное лечение «свежих» трещин анального отверстия

должно продолжаться 3-4 недели. При этом постельный ре-

жим и срок нетрудоспособности больного обычно не превы-

шает 7-10 дней.

Для снятия сильных болевых ощущений на длительный

период времени при хронической трещине заднего прохода

можно использовать инъекцию масляных анестезирующих

растворов под основание трещины. Этот раствор имеет сле-

дующий состав: совкаин - 0,1; фенол - 0,2; спирт 960 - 2 мл;

миндальное масло - 8,0.

Техника инъекции мас-

ляных растворов достаточно

проста. После очиститель-

ной клизмы задний проход

и наружный анальный сфин-

ктер анестезируют 0,5% ра-

створом новокаина. Под ко-

нтролем указательного па-

льца левой руки, введенного

в анальный канал и нало-

женного на трещину, под ее

основание вводят веерооб-

Рис. 79. Инъекция масляного

разно из одного вкола от 3

анестезирующего раствора под

до 5 мл анестезирующего

основание трещины ануса

раствора (рис.79).

После правильно выпол-

ненной манипуляции обезболивающий эффект длится около

20 дней - срок вполне достаточный для заживления хрониче-

ской трещины.

Вместо масляного анестезирующего раствора можно при-

менить новокаино-спиртовую блокаду. Для этого под трещи-

ну вводят 3-5 мл 1% раствора новокаина и, не вынимая иглы,

265

через 3 мин через эту же иглу вводят 1 мл 700 этилового

спирта.

В случае свежих, острых или подостро протекающих тре-

щин ануса, если вышеописанные способы лечения оказыва-

ются неэффективными, может быть использован метод на-

сильственного растяжения сфинктера анального отверстия.

Растяжение сфинктера анального канала делают после очи-

щения прямой кишки от каловых масс и тщательного местно-

го обезболивания (в перианальную область под контролем

пальца вводят 0,5% раствор новокаина). Анальный сфинктер

растягивают двумя указательными пальцами, введенными в

прямую кишку, медленными, но сильными движениями, на-

правленными в правую и левую стороны. Манипуляция за-

канчивается тогда, когда задний проход оказывается зияю-

щим на ширину от 0,5 до 2 см. После окончания растяжения

сфинктера больному на 3 дня назначается прием таблеток но-

шпы или дипрофена (по 2 таб. 3 раза в день). При безуспеш-

ности консервативного лечения в условиях поликлиники сле-

дует направить больного в стационар для оперативного ле-

чения - иссечение трещины по Gabriel.

Полипы прямой кишки. Полипы прямой кишки относят-

ся к доброкачественным новообразованиям слизистой обо-

лочки прямой кишки, имеющим строение аденом. По внеш-

нему виду это округлые, мягкой консистенции опухоли, си-

дящие на ножке или широком основании и покрытые гладкой

слизистой оболочкой. В клинической практике приходится

встречаться с одиночными, групповыми и множественными

полипами (полипозом) прямой кишки

Вопросы патогенеза полипов прямой кишки до настоящего

времени не разрешены. Большинство авторов склонны счи-

тать причиной возникновения полипов в прямой кишке вос-

палительный процесс (воспалительная теория).

Характерной особенностью полипов и особенно множест-

венных полипов прямой кишки является их наклонность к

злокачественному перерождению. Поэтому их следует расце-

нивать как предраковое заболевание.

266

содержание .. 20 21 22 23 ..