Хирургические болезни

Основным и постоянным симптомом болезни в фазе обо-

стрения патологического процесса являются выделения кро-

ви из кишечника и поносы. У большинства больных появля-

ются схваткообразные боли в животе, тенезмы, повышается

температура тела. Общее состояние их прогрессивно ухуд-

шается, отмечается потеря веса.

Осложнения. Любая форма течения язвенного колита

может сопровождаться развитием осложнений, которые из-

меняют клиническую картину и прогноз заболевания. Ос-

ложнения, которые развиваются при неспецифическом яз-

венном колите, делятся на местные и общие.

К м е с т н ы м осложнениям относятся: перфорация стенки

толстой кишки, кишечное кровотечение, стенозы толстой ки-

шки, токсическая мегаколон.

Перфорация стенки толстой кишки может развиться спон-

танно при любой форме течения заболевания. Клиническая

картина перфорации стенки кишки характеризуется появле-

нием внезапных сильных болей в животе, учащением пульса,

а порой и развитием коллаптоидного состояния. Четко опре-

деляются симптомы перитонита, перистальтика кишечника

отсутствует. При обзорной рентгенографии брюшной полос-

ти в ней обнаруживается свободный газ.

Кишечное кровотечение является постоянным проявлени-

ем язвенного колита. Объем теряемой крови различен - от

незначительной примеси крови в кале до значительных ге-

моррагий, приводящих к выраженной анемии.

Стенозы толстой кишки при язвенном колите возникают

у 7-15% больных. Чаще они локализуются в прямой кишке и

в поперечном отделе ободочной кишки. Клинически стенозы

толстой кишки себя ничем не проявляют и обнаруживаются

только при ирригоскопии или колоноскопии.

Токсическая мегаколон является редким, но тяжелым ос-

ложнением язвенного колита. Клиническая картина этого ос-

ложнения проявляется резким ухудшением общего состоя-

ния больного, высокой лихорадкой, резким вздутием живота,

особенно в зоне расположения поперечной ободочной киш-

231

ки, частым стулом. В крови обнаруживаются выраженный

лейкоцитоз и признаки нарушения водно-электролитного и

белкового обменов. На рентгенограммах видно резкое рас-

ширение поперечного и нисходящего отделов ободочной

кишки, а также сигмовидной кишки.

К с и с т е м н ы м осложнениям язвенного колита относятся

артриты, гепатит, цирроз печени, пиодермии, узловая эрите-

ма, тромбофлебит и др.

Диагностика неспецифического язвенного колита осно-

вывается на типичной клинической картине страдания, дан-

ных рентгенологического и эндоскопического исследований

толстой кишки, а также на результатах гистологического ис-

следования тканей стенки кишки, взятых при колоноскопии.

Лечение неспецифического язвенного колита зависит от

стадии течения болезни и развития осложнений. Оно может

быть как консервативным, так и оперативным.

Консервативная терапия применяется в случае отсутст-

вия осложнений заболевания и включает в себя набор лекар-

ственных препаратов и диету. Целью консервативной тера-

пии является коррекция водно-электролитных нарушений,

гипопротеинемии и анемии (введение в организм больного

жидкостей, белковых препаратов, эритроцитарной массы и

плазмы, солевых растворов), подавление кишечной инфек-

ции (салазопиридазин, сульгин и другие сулфаниламидные

препараты). При язвенном колите показано проведение про-

тивовоспалительной и десенсибилизирующей терапии, для

чего используют АКТГ и кортикостероидные препараты, ко-

торые особенно показаны в острой фазе течения болезни и

при возникновении системных осложнений. Консервативная

терапия дает положительный эффект в 60-80% случаев.

Оперативное лечение показано лишь при возникновении

угрожающих жизни больного осложнений заболевания (пер-

форация стенки кишки, продолжающееся кровотечение, ки-

шечная непроходимость). Вид оперативного вмешательства

зависит от протяженности и локализации патологического

процесса, а также от состояния больного. При обширных по-

232

ражениях толстого кишечника показана проктоколэктомия с

выведением илеостомы. Если прямая кишка в патологиче-

ский процесс не вовлекается, выполняется субтотальная ко-

лэктомия с формирование илеоректоанастомоза.

Дивертикулы толстой кишки, как свидетельствуют дан-

ные литературы последних лет, являются одним из наиболее

часто обнаруживаемых изменений толстого кишечника. Они

представляют собой ограниченные грыжеподобные выпячи-

вания слизистой оболочки кишки наружу за пределы кишеч-

ной стенки. Первое подробное описание патолого-анатоми-

ческой картины дивертикулов толстой кишки принадлежит

J.Cruveilhier (1849). Чаще всего (90,7% случаев) дивертикулы

локализуются в левой половине толстой кишки, при этом

33% наблюдений приходится на сигмовидную кишку.

Этиология и патогенез. В настоящее время возникнове-

ние дивертикулов в стенке толстой кишки объясняется на-

рушением моторной функции толстой кишки, что ведет к по-

вышению внутрикишечного давления и, как следствие этого,

к выпячиванию слизистой оболочки в слабых местах стенки

толстой кишки (местах, где стенка кишки перфорируется

проникающими в нее кровеносными сосудами).

Постепенное развитие в стенке толстой кишки дегенера-

тивных изменений (соединительная ткань и мышечные во-

локна стенки толстой кишки замещаются жировой клетчат-

кой) объясняет бессимптомное течение заболевания.

Признаки болезни возникают обычно при наличии о с -

ложнений дивертикула, среди которых главными считают-

ся развитие в дивертикуле воспалительного процесса (ди-

вертикулит), кровотечение из стенки дивертикула и перфо-

рация стенки дивертикула. В некоторых случаях дивертику-

лы приводят к развитию кишечной непроходимости и кишеч-

ных свищей. Возникновению осложнений способствуют по-

вышение внутрикишечного давления, спазм мышечных во-

локон, приводящий к нарушению кровоснабжения диверти-

кула, застой в просвете дивертикула каловых масс.

233

Классификация. На Всесоюзном симпозиуме по проблеме

дивертикулеза толстой кишки, который проходил в 1979 г. в

г. Саратове, была принята классификация дивертикулов тол-

стого кишечника, в основе которой лежит течение патологи-

ческого процесса. Согласно этой классификации следует вы-

делять:

1. Дивертикулез толстой кишки без клинических проявле-

ний. В этой форме заболевание встречается у 1/3 больных и

обнаруживается как случайная находка при ирригоскопии.

2. Дивертикулез с клиническими проявлениями. Эта фор-

ма болезни характеризуется наличием симптомокомплекса,

включающего боли в животе и различные нарушения функ-

ции кишечника.

3. Дивертикулез с осложненным течением болезни. При

этой форме заболевания на первое место выступают симпто-

мы, связанные с развитием осложнений дивертикулов.

Эта классификация оказалась удобной для клинического

применения.

Клиническая картина. Дивертикулы толстой кишки мо-

гут длительное время ничем себя не проявлять, и обнаружи-

ваются случайно при обследовании кишечника больного.

Основными симптомами при неосложненном дивертику-

лезе толстой кишки являются боли в животе и нарушение

функции кишечника.

Боли в животе имеют разнообразный характер - от легкого

покалывания до сильных коликообразных приступов. Чаще

боли локализуются в левой половине живота в зоне распо-

ложения сигмовидной кишки. У большинства больных боли

стихают после акта дефекации, однако у некоторых из них,

наоборот, после дефекации они усиливаются. Для неослож-

ненного течения дивертикулеза характерно то, что при нали-

чии самостоятельных болей в животе его пальпация никаких

болезненных ощущений у пациента не вызывает.

Нарушение функции кишечника чаще проявляется запора-

ми. При этом длительное отсутствие стула усиливает боли в

234

животе. Нередко при дивертикулезе отмечается неустойчи-

вый стул.

Клиническая картина дивертикулеза становится более вы-

раженной при возникновении осложнений заболевания. Наи-

более частым осложнением дивертикулеза является диверти-

кулит. При развитии воспаления в дивертикуле боли в живо-

те носят постоянный, достаточно сильный характер, сопро-

вождаются повышением температуры тела и увеличением

количества лейкоцитов в крови. Если воспалительный про-

цесс с дивертикула переходит на окружающие ткани, то по-

являются симптом раздражения брюшины, напряжение

мышц передней брюшной стенки, а в брюшной полости мо-

жет определяться воспалительный инфильтрат.

Перфорация дивертикула возможна как при бессимптомно

протекающем заболевании, так и при дивертикулезе с выра-

женными клиническими проявлениями. Для клинической

картины перфорации дивертикула в свободную брюшную

полость характерно наличие симптомов перитонита, которые

ничем не отличаются от симптомов перитонита другой этио-

логии.

Кишечная непроходимость при дивертикулезе носит хара-

ктер обтурационной и проявляется клиническими симптома-

ми, присущими этой форме непроходимости.

Кишечное кровотечение, как правило, не носит профузно-

го характера, однако в некоторых случаях бывает настолько

выражено, что заставляет больного немедленно обратиться к

врачу. Выделяемая из кишечника кровь, как правило, алого

цвета.

Диагностика дивертикулеза возможна только с помощью

специальных инструментальных методов исследования

рентгенологического с контрастной клизмой (ирригоскопия)

и эндоскопического - специальными эндоскопами (колоно-

скопия).

Основным признаком дивертикулеза, выявляемым на ир-

ригограммах, считается выход контрастной массы за преде-

лы контура толстой кишки (рис.70). Характерным эндоско-

235

пическим признаком дивер-

тикулеза является наличие

единичных или множествен-

ных отверстий в стенке киш-

ки или образование выпячи-

ваний стенки кишки, вы-

стланных слизистой оболоч-

кой. Колоноскопия может

стать единственным методом

исследования, который по-

зволяет выявить кровотече-

ние из стенки дивертикула и

провести дифференциальную

диагностику между диверти-

кулезом и другими заболева-

ниями толстого кишечника.

Рис. 70. Ирригограмма при

дивертикулезе сигмовидной

Лечение. О лечении ди-

кишки

вертикулеза приходится го-

ворить в тех случаях, когда

он протекает с клиническими проявлениями, связанными как

с самим заболеванием, так и с его осложнениями. При этом

применяется консервативное и оперативное лечение.

Консервативное лечение дивертикулеза включает в себя

специальную диету, применение спазмолитических и проти-

вовоспалительных препаратов, а также лекарственных

средств, регулирующих акт дефекации и воздействующих на

микробную флору толстой кишки.

Диета предусматривает увеличение потребления больным

продуктов, богатых растительной клетчаткой, - овощей и

фруктов (картофель, яблоки, сырая морковь, капуста). Не ре-

комендуется употреблять лук, шоколад, цитрусовые, крепкий

чай, кофе. При упорных запорах назначают прием большого

количества жидкости (соки) - до 6-8 стаканов в день. Для

нормализации стула хороший эффект достигается примене-

нием вазелинового или оливкового масла внутрь или в виде

клизм.

236

Снять спазм кишечной стенки удается с помощью спазмо-

литических препаратов - сульфата атропина парентерально

или в клизмах, папаверина, бишпана, но-шпы.

При развитии диарейного синдрома рекомендуется назна-

чать микроклизмы с колларголом или отваром ромашки, а

также капельное введение в прямую кишку антипирина. В

случае обнаружения дисбактериоза больному назначают бак-

териальные препараты (колибактрин, бифидумбактрин, би-

фикол). В период острого воспаления дивертикулов показано

применение антибиотиков и анальгетиков. Хорошие резуль-

таты можно получить от назначения больному кишечных ан-

тисептиков (энтеросептол, мексаза, интестопан).

Оперативное лечение. В тех случаях, когда консерватив-

ное лечение успеха не имеет, а тем более при развитии таких

осложнений дивертикулеза, как перфорация стенки диверти-

кула, кишечная непроходимость, или когда не удается оста-

новить выраженное кровотечение из дивертикула, показано

выполнение хирургического вмешательства.

Выбор способа хирургического лечения дивертикулеза

определяется характером осложнения и распространенно-

стью патологического процесса, а также изменениями со

стороны самих дивертикулов.

При перфорации стенки дивертикула чаще всего применя-

ется резекция толстой кишки вместе с дивертикулом по ме-

тоду Mikulicz

(после резекции участка кишки оба конца

кишки вшиваются в виде двустволки в рану брюшной стен-

ки). В некоторых случаях измененная часть толстой кишки

выводится наружу и формируется колостома или выполняет-

ся операция Hartmann (после резекции участка толстой киш-

ки дистальный конец ее ушивается, а проксимальный выво-

дится наружу в виде противоестественного ануса). В услови-

ях воспалительного процесса не рекомендуется заканчивать

резекцию толстой кишки наложением межкишечного ана-

стомоза.

Если операция производится в плановом порядке, то ме-

тодом выбора является удаление патологически измененного

237

участка кишки (резекция, гемиколэктомия) с формированием

межкишечного анастомоза.

Доброкачественные опухоли толстой кишки. Доброка-

чественные опухоли толстой кишки при небольших размерах

обычно ничем себя клинически не проявляют. Они редко уг-

рожают жизни больного и представляют опасность лишь в

тех случаях, когда их развитие приводит к возникновению

осложнений, среди которых следует отметить кровотечение.

Классификация. С клинической точки зрения по предло-

жению НИИ проктологии (1960) доброкачественные опухоли

толстой кишки подразделяются на следующие группы:

1. Эпителиальные опухоли: полипы.

2. Карциноиды.

3. Неэпителиальные опухоли: лейомиомы, липомы, фиб-

ромы, сосудистые опухоли (гемангиомы, лимфангиомы), ней-

рофибромы.

4. Лимфомы.

5. Гемартомы: полипоз Peutz - Jeghers, ювенильные полипы.

Эпителиальные опухоли (полипы) толстой кишки

чаще всего встречаются в клинической практике. В связи с

постоянным воздействием на полипы различных раздра-

жающих факторов всегда возможно их перерождение. По-

этому эти опухоли относятся к предраковым заболеваниям

толстой кишки. Это обстоятельство должно определять так-

тику врача при полипах толстой кишки.

У большинства людей никаких клинических признаков

наличия полипа нет. Однако в тех случаях, когда полип дос-

тигает больших размеров и особенно при выраженной вор-

синчатой трансформации его, могут возникать некоторые

клинические симптомы. К ним следует отнести периодиче-

ски появляющиеся (часто во время или после дефекации) тя-

нущие боли внизу живота или пояснично-крестцовой облас-

ти, а также появление патологических выделений (слизи и

крови) из прямой кишки. С течением времени эти симптомы

прогрессируют.

238

Появление указанных симптомов заставляет провести

тщательное обследование больного. Среди методов исследо-

вания, которые дают возможность установить наличие поли-

па в толстой кишке, необходимо отметить ирригоскопию и

колоноскопию.

Наиболее информативным методом диагностики полипов

толстой кишки является колоноскопия, поскольку небольшие

по размеру полипы при рентгенологическом исследовании

кишки не могут быть обнаружены.

Принято различать следующие виды полипов толстой

кишки: аденоматозные, ювенильные, сосочковую аденому

(вилезный полип, ворсинчатая опухоль), семейный полипоз

толстой кишки (болезнь Schmieden - Westhues), наследствен-

ный полипоз толстой кишки с кожным фиброматозом и с

опухолями костей (синдром Gardner), псевдополипоз, врож-

денный полипоз желудочно-кишечного тракта

(синдром

Peutz - Jeghers).

Аденоматозные полипы диаметром от 0,2 до 2,0 см могут

иметь гладкую или бугристую поверхность, напоминающую

по виду цветную капусту, а могут быть и ворсинчатыми. Не-

редко они имеют более или менее длинную ножку, а иногда

сидят на широком основании. В полипе может развиваться

воспалительный процесс, который ведет к его изъязвлению.

Ювенильные (или ретенционные) полипы в основном воз-

никают в тех участках толстой кишки, где под слизистой

оболочкой расположены увеличенные лимфатические узлы

или железы. Макроскопически эти полипы имеют шаровид-

ную или овальную форму и, как правило, висят на длинной

ножке.

Одним из наиболее характерных симптомов ювенильных

полипов является возникновение у больных кишечных кро-

вотечений. Если полипы располагаются в подвижных отде-

лах толстой кишки, то при достижении ими больших разме-

ров они могут вызвать нарушение кишечного пассажа с по-

явлением спазматических болей в животе или стать причи-

ной инвагинационной кишечной непроходимости.

239

Сосочковая аденома (вилезный полип, ворсинчатая опу-

холь) локализуется обычно в проксимальных отделах толстой

кишки. Внешне этот вид опухоли имеет вид плоского и мяг-

кого по консистенции новообразования, располагающегося

на широком основании и имеющего бархатистую бородавча-

тую поверхность, что напоминает цветную капусту. Величи-

на опухоли варьирует от 1х1 до 12х18 см. Диагностировать

ее часто удается с помощью ректороманоскопии. По сравне-

нию с другими эпителиальными опухолями толстой кишки

вилезные полипы чаще малигнизируются, превращаясь в ви-

лезную карциному.

Самым частым симптомом сосочковой аденомы толстой

кишки является кишечное кровотечение. Выделяющаяся из

кишечника кровь чаще всего смешана со слизью. У многих

больных отмечаются поносы с обильным выделением слизи.

Из других симптомов иногда отмечаются боли в аноректаль-

ной области и проявления желудочно-кишечного диском-

форта.

Семейный полипоз толстой кишки (болезнь Schmieden -

Westhues) относительно редкое заболевание. Его проявления

чаще всего отмечаются в раннем детском или среднем воз-

расте, реже оно встречается у стариков. Главным признаком

семейного полипоза является наличие на слизистой оболочке

толстой кишки множества аденоматозных полипов различ-

ной формы и величины, располагающихся на широком осно-

вании или имеющих выраженную ножку.

Одними из самых ранних симптомов заболевания, встре-

чающихся у большинства больных, являются поносы и вы-

деление крови с испражнениями. В некоторых случаях кро-

вотечения повторяются ежедневно, но могут носить и пере-

межающийся характер. Из других симптомов следует отме-

тить спазматические боли в животе и его вздутие. В более

поздний период у больных появляется анемия, наблюдается

потеря веса.

Врожденный диффузный полипоз желудочно-кишечного

тракта (синдром Peutz - Jeghers) проявляется в тотальном

240

поражении доброкачественными полипами всего желудочно-

кишечного тракта с одновременным появлением темных

пигментных пятен на коже вокруг рта, слизистой оболочке

щек, губах и на коже ладоней. Заболевание передается по на-

следству, одинаково встречается как у мужчин, так и у жен-

щин. Возраст больных колеблется от 4 до 77 лет.

Полипы имеют мягкую консистенцию и располагаются на

длинной ножке или на широком основании. Величина поли-

пов - от нескольких миллиметров до 7 см. Большинство по-

липов имеет гладкую поверхность и шаровидную или оваль-

ную форму. Поверхность отдельных полипов напоминает

цветную капусту.

Клиническими проявлениями диффузного полипоза явля-

ются инвагинация или полная обструкция просвета кишеч-

ника, вызванные полипами. Из других симптомов надо отме-

тить кишечное кровотечение, анемию, боли в животе, тош-

ноту, рвоту.

Диагностика заболевания основывается на данных рентге-

нологического и эндоскопического обследования желудочно-

кишечного тракта.

Наследственный полипоз (синдром Gardner) встречается

очень редко и, как правило, сочетается с опухолями кожи,

мягких тканей и костей. В толстой кишке полипы обычно

располагаются по всей ее длине. Количество их колеблется

от нескольких десятков и сотен до нескольких тысяч.

Из н е э п и т е л и а л ь н ы х о п у х о л е й чаще встречаются

липомы. Опухоль может исходить из жировой ткани, распо-

ложенной в субмукозном или субсерозном слоях стенки тол-

стой кишки. Она, как правило, имеет четкие границы, глад-

кую поверхность, мягкую консистенцию и дольчатое строе-

ние.

Карциноидные опухоли относятся к числу редких, ме-

дленно растущих новообразований толстой кишки. Они об-

ладают выраженной склонностью к локальному инвазивному

распространению, а нередко и к отдаленному метастазирова-

241

нию. Поэтому эти опухоли более целесообразно относить к

злокачественным новообразованиям.

Лечение доброкачественных опухолей толстой кишки.

В настоящее время единственным методом лечения доброка-

чественных опухолей толстого кишечника считается хирур-

гический - удаление полипов. Наиболее распространенными

способами удаления полипов толстой кишки являются:

1) эндоскопическая полипэктомия с электрокоагуляцией

ножки полипа или основания опухоли; 2) удаление опухоли

путем колотомии или резекции толстой кишки чрезбрю-

шинным доступом. Каждый из перечисленных способов

имеет свои специальные показания.

Злокачественные опухоли толстой кишки. Из всех зло-

качественных опухолей толстой кишки наиболее часто

встречается рак. Среди всех больных со злокачественными

опухолями на долю боль-

ных раком толстого кишеч-

ника приходится 2-17%.

Рак толстой кишки занима-

ет третье место после рака

желудка и пищевода. Дан-

ные о частоте поражения

раком различных отделов

толстой кишки представ-

лены на рис.71.

Рис. 71. Частота поражения раком

Патологическая ана-

различных отделов толстой кишки

томия. В зависимости от

роста опухоли различают две формы рака. К первой, наибо-

лее частой форме относятся раковые опухоли, выступающие

в просвет кишки, - э к з о ф и т н ы е , бугристые, сидящие на

широком основании. К другой форме относятся раковые

опухоли толстой кишки, распространяющиеся в толще ки-

шечной стенки, - э н д о ф и т н ы е . Принято различать две раз-

новидности этой формы рака: а) язвенную опухоль, четко

отграниченную от окружающей слизистой, с валикообраз-

ными, слегка приподнятыми краями, кольцеобразно охваты-

242

Хирургические болезни - часть 20