содержание .. 16 17 18 19 ..

Хирургические болезни - часть 18

Первичный рак печени клинически может протекать в

следующих вариантах:

1. Типичная форма - на фоне резко нарастающей адина-

мии появляются тупые незатихающие боли в правом подре-

берье, метеоризм, отрыжка, быстрое увеличение размеров

печени с образованием бугристости на ее поверхности. Боль-

ные становятся безучастными к окружающему.

2. Абсцессовидная форма - в клинической картине преоб-

ладают высокая температура, лейкоцитоз, сильные постоян-

ные боли в правом подреберье. Антибиотикотерапия не спо-

собствует улучшению состояния больного, что должно наце-

ливать на мысль о наличии рака печени.

3. Циррозоподобная форма характеризуется медленным

развитием заболевания, постепенным нарастанием некото-

рых местных симптомов и изменением со стороны крови.

Только в финальном периоде болезни начинается бурный

рост опухоли, увеличивается анемия, появляется асцит.

4. Атипичные формы - на первый план выступают сим-

птомы, связанные с метастазированием опухоли, а не с са-

мим опухолевым процессом в печени.

Диагностика рака печени. Несмотря на достигнутые успе-

хи в диагностике первичного рака печени, правильный диаг-

ноз заболевания удается установить в 10-30% случаев. В по-

следние годы для диагностики рака печени стала применять-

ся реакция определения в сыворотке крови альфа-фето-

протеина, количество которого у больных раком печени бы-

вает повышено.

Из инструментальных методов исследования для диагно-

стики первичного рака печени могут быть применены: ком-

пьютерная томография (КТ), ультразвуковая томография, ра-

диоизотопное сканирование печени, рентгенография контра-

стированных сосудов, участвующих в кровообращении пече-

ни, лапароскопия.

Обнаружить опухолевое поражение печени, особенно в

случае поверхностного расположения опухолевого узла, мо-

жно с помощью обзорной рентгенографии брюшной полос-

207

ти, выполненной после введения в нее воздуха (пневмопери-

тонеография). При этом удается видеть измененный контур

печени и определить ее размеры.

Дифференцировать первичный рак печени следует с доб-

рокачественной опухолью печени, ложными опухолями пе-

чени (эхинококковое поражение печени, непаразитарные ки-

сты печени), а также с циррозом печени.

Лечение. Благодаря совершенствованию хирургической

техники, развитию анестезиологии и реаниматологии, разра-

ботке современных методов диагностики, позволяющих вы-

являть ранние стадии рака печени, появилась возможность

выполнения хирургического лечения больных первичным

раком печени.

Наиболее радикальным вмешательством при первичном

раке печени является гемигепатэктомия с предварительной

перевязкой элементов глиссоновой ножки соответствующей

половины органа (анатомическая резекция печени). Опера-

тивное лечение чаще сочетают с химиотерапией. Химиопре-

параты (метотрексат и 5-фторурацил) вводят через пупочную

вену или через печеночную артерию с помощью специально-

го зонда.

В качестве паллиативного хирургического вмешательства

при первичном раке печени предлагается перевязка печеноч-

ной артерии (Reinhoff, 1947).

Метастатические

(вторичные) опухоли печени

значительно преобладают над первичными и в клинической

практике встречаются в соотношении 1:20 - 1:36.

Метастазы рака в печени выявляются при первичной ло-

кализации опухолевого процесса в желудке, толстой кишке,

почках и надпочечниках, яичниках и матке, молочной желе-

зе. Метастатический процесс в печени может быть обнару-

жен как в самом начале развития опухоли в первичном очаге,

так и в позднем периоде развития болезни.

Клиническая картина метастатического поражения печени

не имеет специфических симптомов. Дифференциальная ди-

агностика проста, если удается обнаружить первичный очаг,

208

и трудна, если симптомы болезни обусловлены заболеванием

печени.

Многие авторы считают наличие метастазов рака в печени

признаком дессиминации патологического процесса, что

считается противопоказанием к оперативному лечению. Од-

нако имеется мнение, что изолированные метастатические

узлы подлежат иссечению одновременно с удалением основ-

ного очага опухоли, а обнаруженные после того, как выпол-

нена операция по поводу первичного очага опухолевого про-

цесса, - удалению путем резекции печени.

Эхинококкоз печени

Эхинококкоз человека является достаточно распростра-

ненным заболеванием. Эхинококк, или личиночная стадия

ленточного червя Echinococcus granulosus, для которого че-

ловек является промежуточным хозяином, в половозрелой

стадии обитает в тонком кишечнике главным образом собак

и некоторых крупных хищников. Яйца (онкосферы) ленточ-

ного червя вместе с фекалиями попадают в окружающую

среду, на предметы обихода, руки человека, а отсюда в его

кишечник или в кишечник других промежуточных хозяев

(мелкий и крупный рогатый скот, лошадь, свинья и др.).

В желудке промежуточного хозяина под действием соля-

ной кислоты оболочка онкосферы растворяется, зародыш

эхинококка освобождается, поступает в кишечник и, пробо-

дая стенку кишки, попадает в кровоток и разносится по раз-

личным органам. Самой частой (до 70% и выше) локализаци-

ей эхинококка у человека является печень. Эхинококковые

пузыри обычно локализуются на нижней поверхности правой

доли печени.

Существуют два вида паразита, которые биологически

различны и вызывают развитие разных форм заболевания:

однокамерный (гидатидный) и многокамерный (альвеоляр-

ный) эхинококкоз печени.

209

Однокамерный (гидатидный) эхинококкоз печени у че-

ловека встречается часто. Киста паразита обычно имеет

круглую или овальную форму. Стенка ее состоит из двух

слоев: наружного (хитиновая оболочка) и внутреннего (гер-

минативная оболочка). Киста обычно окружена капсулой,

имеющей различную толщину и состоящей из фиброзной

ткани, образующейся в ответ на выделяемый паразитом ток-

син.

Герминативный слой на протяжении всей жизни паразита

образует зародышевые сколексы, из которых развиваются

дочерние пузыри. Прилежащая к кисте ткань печени обычно

бывает изменена. В ней обнаруживается атрофия печеноч-

ных клеток, разрастание соединительной ткани, обширный

периваскулярный фиброз, появляются участки грануляцион-

ной ткани. Эхинококковая киста растет медленно.

Клиническая картина гидатидного эхинококка пече-

ни многообразна и зависит от фазы развития паразита. Кли-

ническое течение эхинококкоза условно может быть разде-

лено на три стадии.

Первая стадия (начальная) - период с момента проникно-

вения паразита в организм до появления первых признаков

заболевания. Никаких симптомов заболевания в этот период

нет.

Вторая стадия, обусловленная тем, что растущая киста

начинает сдавливать паренхиму печени или окружающие пе-

чень ткани, характеризуется появлением чувства тяжести в

правом подреберье, слабостью, общим недомоганием, ухуд-

шением аппетита, быстрой утомляемостью, одышкой. У не-

которых больных обнаруживаются высыпания на коже в ви-

де крапивницы (аллергическая реакция).

Если киста располагается на передней поверхности пече-

ни, она может быть выявлена при пальпации в виде опухоли,

имеющей полусферическую форму с гладкой поверхностью.

Консистенция опухоли бывает различной - от эластической

до очень плотной при обызвествлении кисты.

210

Третья стадия - развитие осложнений заболевания. Наи-

более частым осложнением эхинококкоза является нагноение

кисты, встречающееся в 15-35% случаев. При этом у больно-

го появляются симптомы, характерные для воспалительного

процесса: повышение температуры тела до 40-410С, интокси-

кация, ознобы, прогрессирующее истощение. Гнойник может

прорваться в брюшную полость, что приведет к развитию

перитонита.

Не менее тяжелым осложнением является разрыв эхино-

кокковой кисты печени. При этом содержимое кисты вместе

с дочерними пузырями изливается в брюшную полость, спо-

собствуя дессиминации процесса.

Если увеличивающаяся киста располагается в области во-

рот печени, она может сдавить магистральные желчные про-

токи, что вызовет развитие желтухи. При сдавлении ворот-

ной вены у больного появляется асцит.

Диагностика гидатидного эхинококкоза печени слож-

на. Особенно трудно выявить болезнь при скрыто проте-

кающих кистах печени, располагающихся внутрипеченочно.

Одним из симптомов эхинококкоза является крапивница,

располагающаяся на том участке кожи, который находится

близко к паразитарной кисте.

С внедрением в клиническую практику ультразвуковой

томографии выявить кисту печени стало значительно проще.

Для диагностики паразитарных кист печени может быть

применено радиоизотопное сканирование и рентгенография

печени. Большую помощь в диагностике эхинококковых кист

печени оказывает лапароскопия.

Диагноз эхинококкоза может быть установлен с помощью

специальных анафилактических проб

(реакций), которые

способны выявлять в организме больного специфические ан-

титела, образующиеся в ответ на внедрение паразита. К этим

пробам относятся анафилактическая п р о б а К а ц ц о н и

(больному внутрикожно вводится стерильный фильтрат эхи-

нококковой жидкости человека в количестве 0,1-0,2 мл) и

211

реакция прямой гемагглютинации и агглютинации с реакти-

вом л а т е к с .

Лечение эхинококковой кисты печени только хирурги-

ческое. Наибольшее распространение в клинической практи-

ке получила операция удаления эхинококковой кисты. Одна-

ко более радикальными хирургическими вмешательствами

считаются: эхинококкэктомия - удаление кисты вместе с кап-

сулой и резекция печени вместе с кистой.

Многокамерный эхинококкоз (альвеококкоз) печени в

отличие от однокамерного представляет собой скопление

множества мелких альвеол величиной с горошину или виш-

ню, заполненных серовато-желтой студенистой жидкостью.

Альвеококкоз печени у человека всегда имеет вид плотно-

го опухолевидного узла, состоящего из воспалительно-

измененной и в значительной мере некротизированной тка-

ни, пронизанной большим количеством мельчайших парази-

тарных пузырьков, прочно внедрившихся в ткань опухоли.

Сколексы в нем обнаруживаются редко. Чаще всего такие

узлы располагаются вблизи ворот печени, что объясняет час-

тую неоперабельность процесса.

Клиническое течение альвеококкоза в первые меся-

цы, а иногда и годы бессимптомно. Первым признаком забо-

левания является увеличение размеров печени и уплотнение

ее ткани. Постепенно у больных возникает ощущение чувст-

ва тяжести в правом подреберье и эпигастрии. При длитель-

ном течении болезни у больного появляется слабость, отсут-

ствие аппетита, похудание, желтуха.

Распознаванию патологического процесса помогают

методы гематологической, биохимической и особенно имму-

нологической диагностики. У больных возникает эозинофи-

лия, наблюдается высокая СОЭ. Функциональные пробы пе-

чени долго остаются без изменений, но в далеко зашедших

случаях выявляются признаки печеночной недостаточности.

Самым чувствительным методом функциональной диаг-

ностики является проба с бромсульфалеином (И.Л.Брегадзе),

212

показывающая наличие изменений в экскреторной функции

печеночной паренхимы.

Реакция Каццони при альвеококкозе оказывается положи-

тельной в 80% с эхинококковым антигеном и в 85% с альвео-

кокковым. Реакция латекс-агглютинации при альвеококкозе

печени дает положительный результат в 90% случаев.

Альвеококкоз необходимо дифференцировать с гидатид-

ным эхинококкозом, новообразованиями печени и циррозом.

Уточнению диагноза способствуют лапароскопия, рентгено-

графическое и ультразвуковое исследование печени, а также

радиоизотопное сканирование.

Лечение альвеококкоза возможно только хирургическим

путем. В настоящее время в клинической практике применя-

ются следующие виды оперативных вмешательств: резекция

печени, вылущивание паразита, кускование (паллиативная ре-

зекция) паразита.

В последние годы у иноперабельных больных делаются

попытки проводить местное химиотерапевтическое лечение.

Для этой цели применяется введение паразитотропных

средств: трипофлавина 1:1000 до 10 мл, тепаля 2 мл. Эти

препараты вводятся непосредственно в узлы альвеококка.

Есть сообщения об успешном лечении альвеококкоза введе-

нием в пупочную вену больного сарколизина.

Кистозная болезнь печени

Термином «кистозная болезнь» объединяют многочисленные врож-

денные кистозные аномалии, встречающиеся на всем протяжении желче-

выводящей системы.

Кистозное расширение внутрипеченочных разветвлений желчных

протоков, впервые описанное J.Caroli (1958), именуется болезнью Каро-

ли. Принято различать: 1) истинную кистозную болезнь печени, при ко-

торой кисты располагаются в паренхиме печени и не сообщаются с били-

арной системой; 2) смешанную форму поликистозной болезни, когда

имеется сообщение между отдельными кистами и билиарной системой;

3) кистозное расширение внутрипеченочных желчных протоков; 4) врож-

денную поликистозную болезнь; 5) множественные кисты внутрипече-

ночных желчных протоков в сочетании с фиброкистозом.

213

Клиническая картина при кистозной болезни печени не имеет харак-

терных симптомов. Часто встречается бессимптомное течение болезни.

Лишь при значительном увеличении кист у больных могут появляться

неприятные ощущения в правом подреберье. Чаще больные обращаются

к врачу в случае развития осложнений, к которым относятся кровоизлия-

ния в стенку кисты, нагноение кист, перфорация или разрывы кист.

В диагностике кистозной болезни предпочтение следует отдать ульт-

развуковому исследованию.

Лечение кистозной болезни определяет размер кист или развитие ос-

ложнений. Большие кисты печени подлежат удалению путем энуклеации

или иссечения стенок кисты после вскрытия ее просвета и удаления со-

держимого кисты. При нагноении кисты выполняют дренирование по-

лости кисты. В случае развития кровотечения в полость кисты или при

множественных кистах показана резекция печени.

Циррозы печени

Циррозы печени являются конечными стадиями диффуз-

ных хронических воспалительных и дистрофических заболе-

ваний печени, ведущих к изменениям паренхимы и стромы

органа, желчных капилляров и сосудистой системы.

Главными патолого-анатомическими признаками цирро-

зов следует считать:

1. Характерные нарушения строения паренхимы печени,

когда наряду с признаками атрофии, дегенерации и некрозов

печеночных клеток одновременно отмечаются выраженные

явления их регенерации.

2. Разрастание интерстициальной соединительной ткани,

которая в зависимости от вида цирроза может охватить пече-

ночные дольки, сдавливая их (анулярный тип), или прорасти

внутрь этих долек (инсулярный тип).

3. Изменения со стороны сосудов и мелких капилляров,

вызванные разрастанием соединительной ткани.

Характер патолого-анатомических изменений во многом

зависит от причин, вызвавших развитие цирроза, вида самого

цирроза, а также от появления тех или иных осложнений, со-

провождающих циррозы печени.

214

Лечение больных с циррозом печени в основном консер-

вативное и направлено на замедление развития печеночной

недостаточности.

В хирургическую клинику больные с циррозом печени

попадают, как правило, в тех случаях, когда консервативное

лечение оказывается неэффективным или развиваются ос-

ложнения цирроза, наиболее серьезным из которых является

кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и

кардиального отдела желудка. Подробно о хирургической

тактике при развитии этого осложнения будет сказано в раз-

деле, посвященном заболеваниям пищевода.

Что касается хирургического лечения цирроза печени, то

оно направлено на улучшение функционального состояния

печеночной ткани и ликвидацию условий для развития ос-

ложнений цирроза.

В настоящее время доказано, что резекция участка печени

является стимулятором регрессии цирротических изменений

печени и улучшает функциональное состояние этого органа.

Может быть резецирован любой участок печени. Обычно

предпочтение отдается резекции дистальных отделов левой

доли печени (II и III сегменты).

Операция резекции печени достаточно травматична и в

условиях хронической печеночной недостаточности бывает

сопряжена с большим операционным риском. Поэтому в по-

следнее время получила распространение операция на веге-

тативной нервной системе печени - резекция переднего сол-

нечного сплетения, осуществляемая путем удаления участка

нервонесущей оболочки печеночной артерии

(денервация

печеночной артерии). Эта операция способствует улучшению

портального кровотока и стимулирует процесс регенерации

печени.

Поскольку основной причиной развития осложнений цир-

роза печени является портальная гипертензия, то для ее лик-

видации выполняют операцию формирования обходных

портокавальных анастомозов, обеспечивающих разгрузку

системы воротной вены путем сброса крови в венозное русло

215

Рис. 65. Схема сосудистых анастомозов

для декомпрессии портальной системы:

а - схема портального кровообращения:

1 - v. lienalis; 2 - v. renalis sin.; 3 - v. mesenterica inf.;

4 - v. mesenterica sup.; 5 - v. cava inf.; 6 - v. portae.;

б - мезентерикокавальный анастомоз;

в - прямые портокавальные анастомозы:

1 - «конец в конец»; 2 - «бок в бок»; 3 - оба конца

пересеченной воротной вены в боковую стенку

нижней полой вены;

г - спленоренальный анастомоз

216

большого круга кровообращения. В зависимости от места

блокады воротного кровообращения могут быть созданы: со-

устье воротной вены с нижней полой веной - портокавальное

соустье; соустье верхней брыжеечной вены с нижней полой

веной - мезентерикокавальный анастомоз; соустье селезе-

ночной вены с почечной веной - спленоренальный анастомоз

(рис.65). Однако эти операции технически достаточно слож-

ны, плохо переносятся больными с портальной гипертензией

и сопровождаются высокой летальностью (до 20-30%).

В тех случаях, когда цирроз

печени сопровождается разви-

тием асцита, вызывающего на-

рушение функции органов брю-

шной полости и грудной клет-

ки, применяют различные вари-

анты операций, направленных

на устранение асцита. Среди

них наибольшее распростране-

ние получила операция омен-

топексии

- подшивание боль-

шого сальника к передней брю-

Рис. 66. Операция Talma

шной стенке - Talma (рис.66), к

при циррозе печени (под-

печени (оментогепатопексия -

шивание сальника к пере-

Н.Н.Бурденко, А.Т.Лидский).

дней брюшной стенке)

Прогноз при циррозах пече-

ни неблагоприятен, особенно

если заболевание неуклонно прогрессирует и сопровождает-

ся развитием печеночной недостаточности и портальной ги-

пертензии. При выраженной картине заболевания срок жизни

больных редко превышает 2-3 года. Обычно они погибают от

внутреннего кровотечения или печеночной недостаточности.

217

БОЛЕЗНИ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА

Анатомо-физиологические данные. Тонкая кишка начинается от

двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба (от связки Трейца), находя-

щегося слева от II поясничного позвонка. Конечная ее часть переходит в

слепую кишку, образуя илеоцекальный переход, имеющий боугиниеву

заслонку, которая препятствует переходу содержимого толстой кишки в

дистальные отделы тонкого кишечника. Общая длина тонкой кишки у

взрослого человека варьирует от 5 до 7 м, а диаметр ее просвета - от 3 до

5 см. Около 2/3 тонкой кишки называют тощей кишкой, а оставшуюся

часть - подвздошной, хотя четкой анатомической границы между ними нет.

Петли тонкой кишки на всем протяжении прикреплены к брыжейке,

образованной двумя листками висцеральной брюшины, между которыми

в рыхлой клетчатке проходят лимфатические, кровеносные сосуды и нер-

вы. Тонкая кишка кровоснабжается 16-22 интестинальными ветвями, от-

ходящими от правой полуокружности верхней брыжеечной артерии. Эти

сосуды образуют между собой в толще брыжейки артериальные дуги

первого и второго порядка. От последних к стенке кишки отходят много-

численные короткие прямые артерии. Вены тонкой кишки объединяются

в крупный венозный ствол верхней брыжеечной вены, впадающей в во-

ротную вену. Тонкая кишка имеет двойную иннервацию - парасимпати-

ческую и симпатическую.

В тонкой кишке происходит сложный процесс химического и фермен-

тативного расщепления до конечных продуктов белков, жиров и углево-

дов, которые всасываются через огромную поверхность слизистой обо-

лочки тонкой кишки. В тонкой кишке всасываются вода и электролиты.

Описанная функция тонкой кишки оказывает существенное влияние на

постоянство внутренней среды организма и отличается большим дина-

мизмом. Все патологические процессы, возникающие в тонкой кишке и

приводящие к нарушению ее нормальной функции, могут быстро вызвать

тяжелые расстройства водно-электролитного баланса и к существенным

сдвигам метаболизма.

Среди заболеваний тонкой кишки, с которыми чаще всего

приходится встречаться в клинической практике, следует

выделить терминальный илеит и дивертикул Meckel.

218

содержание .. 16 17 18 19 ..