Хирургические болезни

накопление белкового экссудата, реакция со стороны сосу-

дов селезенки.

Гепаторенальный синдром. Между печенью и почками -

двумя важными «фильтрами» организма - существуют тес-

ные взаимоотношения как в нормальных, так и в патологиче-

ских состояниях организма.

В хирургической практике печеночно-почечный синдром

приходится наблюдать при следующих заболеваниях и трав-

мах:

1. После закрытых острых травм печени.

2. При острых гепатитах в результате отравления гепато-

токсическими ядами (барбитураты, четыреххлористый угле-

род, хлороформ и др.).

3. При острых и хронических заболеваниях печени и

желчных путей (холецистит, гепатит, ангиохолит, механиче-

ская непроходимость желчных протоков и др.).

4. При переливании несовместимой по групповой принад-

лежности крови.

5. При множественных опухолевых метастазах в печень.

Печеночно-почечный синдром может развиваться у бо-

льных с механической желтухой после операций на печени и

желчных путях.

Методы диагностики заболеваний печени

Лабораторная диагностика. Говоря о лабораторной ди-

агностике заболеваний печени, следует отметить, что нару-

шение функции печени, которое сказывается на изменении

показателей биохимического исследования крови, обычно

встречается при диффузных заболеваниях печени, таких как

гепатит, цирроз. В то же время необходимо учитывать, что

для заболеваний печени, требующих хирургического лечения

(эхинококкоз, опухоль печени), характерно отсутствие функ-

циональных нарушений печени даже при значительном рас-

пространении патологического процесса.

195

В настоящее время предложено большое количество био-

логических проб, определяющих функциональное состояние

печени, но в клинической практике чаще используются про-

бы, свидетельствующие о нарушении пигментного и белко-

вого обмена, обмена жиров и углеводов, а также пробы, с

помощью которых изучаются ферменты сыворотки крови.

Исследование пигментного обмена. Количество

билирубина в крови больного зависит от интенсивности ге-

молиза, от билирубинобразовательной функции печени и

состояния оттока желчи в кишечник. Уменьшение количест-

ва билирубина в крови наблюдается при низком гемолизе

(гипохромная анемия, алиментарная дистрофия, после кро-

вотечения). Увеличение количества билирубина в крови (би-

лирубинемия) отмечается при различных патологических со-

стояниях, когда имеет место затруднение оттока желчи как

во внутрипеченочных желчных ходах (острый гепатит, ост-

рая дистрофия печени), так и во внепеченочных желчных

протоках (опухоль, камень, воспалительный процесс, стрик-

тура желчного протока).

Гипербилирубинемия за счет прямого билирубина харак-

терна для диффузных поражений печени, а также для заболе-

ваний, вызывающих механическую непроходимость желч-

ных путей. При гемолитической желтухе увеличение количе-

ства билирубина в крови происходит за счет непрямого би-

лирубина.

Для диагностики нарушений выделения билирубина пече-

нью большое значение имеет определение стеркобилина в

кале и уробилина в моче. При механической непроходимости

желчных протоков стеркобилин в кале отсутствует. При уси-

ленном гемолизе эритроцитов количество стеркобилина в

кале резко увеличивается. При циррозах печени, при желту-

хах печеночно-клеточного происхождения в моче появляется

уробилин, которого в норме не бывает.

Исследование белкового обмена. Наиболее важ-

ная функция печени связана с обменом белков и поддержа-

нием нормального уровня ряда из них в крови. В печени че-

196

ловека синтезируются белки плазмы: альбумины, фибрино-

ген, компонент протромбина, гликопротеин. При заболева-

ниях печени количество альбуминов в сыворотке крови

уменьшается. Поражение печеночной ткани приводит к сни-

жению уровня фибриногена, что сопровождается повышени-

ем в плазме крови фибринолизина.

Исследование жиролипоидного обмена. Для ха-

рактеристики функционального состояния печени в отноше-

нии липоидов имеет значение определение количества холе-

стерина в крови. При поражении печеночной ткани наруша-

ется способность печени выделять холестерин, что способст-

вует снижению уровня холестерина в крови.

Исследование углеводного обмена. При заболе-

ваниях печени, когда имеет место диффузное поражение пе-

ченочной ткани, отмечается нарушение углеводного обмена.

Для выявления патологических изменений в ткани печени

используют нагрузочную пробу с галактозой, которая ути-

лизируется печенью независимо от инсулина. У больных с

диффузным поражением печени введенная галактоза нахо-

дится в крови и выделяется мочой.

Исследование сывороточных ферментов. При

заболеваниях печени и желчных путей изменяется уровень

ферментов в сыворотке крови. Наиболее изучены и широко

используются для диагностических целей две трансаминазы -

глютаминалланиновая

(ГАЛТ) и глютаминаспарагиновая

(ГАСТ). При диффузном поражении печеночной ткани отме-

чается гиперферментемия.

Большое значение в диагностике заболеваний печени име-

ет определение в сыворотке крови экскреции фермента пече-

ни - щелочной фосфатазы (ЩФ). При нарушении оттока

желчи из печени концентрация ЩФ в сыворотке крови воз-

растает.

Специальные методы исследования. Среди специальных

методов исследования, используемых для выявления патоло-

гических процессов в печени, в клинической практике в на-

стоящее время чаще всего применяются: ультразвуковая то-

197

мография, компьютерная томография, радиоизотопное скан-

нирование, лапароскопия и пункционная биопсия. Что каса-

ется таких методов исследования, как трансумбиликальная

портогепатография, спленопортография, целиакография, то

эти исследования выполняются редко.

Ультразвуковая томография печени позволяет опреде-

лить эхоструктуру печеночной ткани, размеры печени; вы-

явить патологические образования, расположенные в парен-

химе печеночной ткани (абсцесс, метастатические узлы); об-

наружить расширение внутри- и внепеченочных желчных

протоков и сосудов портальной системы.

Радиоизотопное сканирование основано на способности

печени избирательно поглощать, равномерно распределять и

постоянно концентрировать изотопы в ее паренхиме.

Наиболее демонстративны диагностические возможности

метода сканирования при определении локализации различ-

ных очаговых заболеваний печени. Они выявляются в виде

зон с резко пониженным накоплением радиоизотопных ве-

ществ, которые на сканограммах выявляются в виде фокусов

с редкой штриховкой.

Лапароскопия для диагностики заболеваний печени про-

изводится по строгим показаниям в случае, когда другими

методами исследования не удается точно определить харак-

тер заболевания.

Основными показаниями к лапароскопическому исследо-

ванию являются: 1) уточнение этиологии асцита; 2) уточне-

ние этиологии желтухи; 3) необходимость дифференциаль-

ного диагноза между хроническим гепатитом, развившимся

после болезни Боткина, и гепатитом другой этиологии;

4) выявление опухолевых поражений печени; 5) установле-

ние стадии развития опухолевого заболевания органов

брюшной полости.

Пункционная биопсия печени выполняется тремя способа-

ми: а) открытым во время операции; б) закрытым чрескож-

ным; в) под контролем лапароскопа - прицельная биопсия.

198

Применение пункционной биопсии является важным ме-

тодом диагностики рака печени, различных гранулематозных

гепатитов, нецирротических заболеваний печени, для опре-

деления активности процесса при хроническом гепатите и

циррозе печени.

Абсцессы печени

Среди гнойных заболеваний печени наиболее часто в хи-

рургической практике встречаются абсцессы печени. По

этиологическим факторам принято различать:

А. Первичные абсцессы печени:

1. Пиогенные абсцессы печени.

2. Паразитарные (амебные) абсцессы печени.

Б. Вторичные абсцессы печени:

1. Нагноение патологических образований печени (опу-

холей, кист, туберкулезных гранулём).

2. Нагноение печени после ранения ее ткани (нагноение

ран, гематом, вокруг инородных тел).

Пиогенные абсцессы печени. При наличии в организме

очага гнойной инфекции большие количества крови, посту-

пающей в печень по системе воротной вены, могут принести

в нее возбудителей этой инфекции, что является причиной

развития в этом органе одиночного или множественных абс-

цессов.

Развитие в печени гнойного очага инфекции может быть

связано с инфекцией внутрипеченочных желчных протоков.

В этом случае речь идет о восходящей инфекции, что связано

с наличием застоя или затруднения оттока желчи в двенадца-

типерстную кишку.

Распространение инфекции в ткань печени может проис-

ходить также по лимфатическим путям самой печени и по

системе печеночной артерии. Возбудителями гнойной ин-

фекции в печени чаще всего являются стрептококки, стафи-

лококки и кишечная палочка.

199

Абсцессы печени чаще локализуются в правой доле. Оди-

ночные абсцессы в печени достигают часто больших разме-

ров (до 8-10 см в диаметре), а иногда могут занимать и всю

долю. Множественные абсцессы, наоборот, обычно имеют

малые размеры, бывают рассыпаны по всей доле печени.

Клиническая картина развивающегося абсцесса пе-

чени вначале не имеет характерных черт. Ознобы, высокая

температура, общее недомогание, слабость, недомогание на

протяжении многих дней могут быть единственным прояв-

лением заболевания. Местные симптомы при этом бывают не

выражены.

Для пиогенного абсцесса печени характерна температур-

ная кривая - повышение до одних и тех же высоких цифр ве-

черней температуры и снижение ее до нормы утром. Вечер-

ний подъем температуры сопровождается ознобом, а утрен-

нее падение - проливным потом.

С первых дней болезни у больных отмечается тахикардия,

которая не исчезает при снижении температуры («ножни-

цы»). После развития признаков гнойной интоксикации на-

чинают выявляться м е с т н ы е с и м п т о м ы заболевания.

Сначала появляются тупые ноющего характера боли в пра-

вом подреберье, распространяющиеся на всю область пече-

ни, иррадиирующие в правое плечо и правую лопатку. Появ-

ляется френикус-симптом (симптом Mussy) - болезненность

на шее у места прикрепления ножек кивательных мышц при

пальпации. Одновременно больные отмечают чувство тяже-

сти и распирания в правом подреберье. У некоторых боль-

ных отмечаются тошнота и рвота.

При пальпации области правого подреберья удается опре-

делить увеличение размеров печени. Нижний край ее правой

доли становится болезненным при пальпации. При перкус-

сии отмечается расширение границ печеночной тупости,

особенно по средней подмышечной линии, а поколачивание

по правой реберной дуге вызывает у больного ощущение бо-

ли - симптом Ortner.

200

При исследовании крови больного с абсцессом печени от-

мечается повышение количества лейкоцитов (до 40000), ис-

чезновение эозинофилов, уменьшение количества моноци-

тов, отклонение формулы крови влево, увеличение СОЭ.

Большую помощь в диагностике абсцесса печени оказы-

вают ультразвуковая томография и рентгеновское исследо-

вание. При рентгеноскопии обнаруживается потеря подвиж-

ности правого купола диафрагмы или ее ограничение. Тень

печени значительно увеличивается в размере. Если абсцесс

располагается близко к куполу диафрагмы, обнаруживается

выпот в правой плевральной полости.

Ультразвуковое исследование выявляет наличие полости в

ткани печени (рис. 64).

Течение абсцессов пе-

чени в

25-30% случаев

отягощается возникнове-

нием осложнений, из ко-

торых наиболее тяжелым

является прорыв гнойни-

ка в свободную брюш-

ную полость и в подди-

афрагмальное простран-

ство с образованием под-

Рис. 64. Ультразвуковая томо-

грамма при абсцессе правой доли

диафрагмального абсцес-

печени

са. Абсцесс печени мо-

жет прорваться в плев-

ральную полость и в забрюшинное пространство поясничной

области.

Лечение пиогенных абсцессов печени только оператив-

ное. Его задачей является вскрытие, опорожнение и дрениро-

вание полости гнойника. В последнее время в связи с совер-

шенствованием ультразвуковой диагностики стало возмож-

ным выполнять пункцию и дренирование полости абсцесса

печени под ультразвуковым контролем.

Несмотря на улучшающуюся диагностику, применение

антибиотиков широкого спектра действия, своевременное

201

проведение оперативного вмешательства, летальность при

пиогенных абсцессах печени остается достаточно высокой,

достигая 25-30%.

Паразитарные (амёбные) абсцессы печени. Как по про-

исхождению, так и клинической картине, а также по течению

и методам лечения этот вид абсцесса печени, являющийся

осложнением дизентерии, резко отличается от пиогенного

абсцесса. Причем он возникает не в раннем периоде заболе-

вания дизентерией, а спустя месяцы и даже годы после нача-

ла болезни.

Основным путем проникновения инфекции в печень явля-

ется система воротной вены, по которой из пораженных от-

делов кишечника в сосудистую систему печени попадают

дизентерийные амебы. Прилежащая к сосудам печеночная

ткань подвергается некрозу и расплавлению. Вначале обра-

зуется несколько мелких абсцессов, которые вскоре слива-

ются в один большой. Фиброзная капсула паразитарного

абсцесса более плотная, чем пиогенного.

Клиника. Отличительной чертой амебных абсцессов пе-

чени является бессимптомность течения на протяжении мно-

гих недель и даже месяцев его существования. Объясняется

это тем, что при амебных абсцессах не развивается обширная

инфильтрация печеночной ткани, нет растяжения печеноч-

ной капсулы, что обусловливает отсутствие болевого сим-

птома, ощущения чувства тяжести и распирания в правом

подреберье. Эти симптомы и увеличение размеров печени

появляются по мере развития патологического процесса. Од-

новременно с этим нарушается трудоспособность больного,

что и заставляет его обратиться к врачу.

Повышение температуры при амебном абсцессе отмечает-

ся только в тех случаях, когда присоединяется вторичная

гнойная инфекция. При амебных абсцессах печени в крови

нет высокого лейкоцитоза

(10000

15000), а у каждого

третьего больного отмечается легкая желтушность кожи и

склер, а также появляется пигментация лица, особенно над-

202

бровий, передней поверхности живота, шеи, области запя-

стья.

Диагностика амебных абсцессов основывается на дан-

ных рентгеноскопического и ультразвукового исследования

печени, а также на наличии указаний на перенесенную ранее

дизентерию. Помогает диагностике и характерный внешний

вид больного - бледное лицо, тусклые глаза, большой, непра-

вильной конфигурации живот, худые конечности.

Наиболее частым о с л о ж н е н и е м амебного абсцесса пе-

чени является развитие поддиафрагмального абсцесса в ре-

зультате прорыва гноя в поддиафрагмальное пространство и

правостороннего плеврита.

Лечение дизентерийных абсцессов печени включает в

себя консервативную терапию в сочетании в некоторых слу-

чаях со щадящими методами хирургического лечения. Спе-

цифическим антиамебным средством является эметин, кото-

рый высокоэффективен у подавляющего большинства боль-

ных. Вместо эметина может быть использован хлорохин ди-

фосфат. При множественных абсцессах печени или наличии

осложнений заболевания целесообразно назначать хлорохин

в сочетании с эметином. В задачу химиотерапевтического

лечения амебных абсцессов печени входит также ликвидация

амеб в кишечнике. С этой целью используют амебоцидные

препараты: аминарсон, энтеросептол, ятрен. Одновременно

назначаются антибактериальные препараты для угнетения

жизнедеятельности гноеродных бактерий.

В случае наличия в печени большого гнойника необходи-

мо производить эвакуацию гноя из его полости. Для этого

может быть использован метод пункции и дренирования

гнойника под контролем ультразвукового исследования.

Опухоли печени

Опухоли печени подразделяются на две большие группы -

доброкачественные и злокачественные.

203

Доброкачественные опухоли печени:

I. Паренхиматозные опухоли:

1) гепатоаденома - опухоль из печеночной ткани;

2) холангиоаденома - опухоль из клеток желчных протоков;

3) гамартрома - холангиогепатоаденома.

II. Сосудистые опухоли:

1) гемангиома;

2) лимфангиома.

III. Кисты:

1. Врожденные:

а) солитарные,

б) диффузные - поликистозная печень.

2. Травматические.

3. Воспалительные.

4. Новообразования (цистаденома, дермоиды, тератомы).

5. Паразитарные.

IV. Прочие (фибромы, липомы, лейомиомы, тератомы и др.).

Злокачественные опухоли:

I. Первичные:

1. Рак:

а) гепатома - опухоль из печеночных клеток;

б) холангиома - опухоль из клеток желчных протоков.

в) холангиогепатома - опухоль, содержащая клетки обоих ти-

пов.

2. Саркома:

а) ангиосаркома - саркома из эндотелиальных клеток;

б) альвеолярная саркома;

в) веретеноклеточная саркома;

г) круглоклеточная саркома;

д) лимфосаркома.

II. Вторичные (метастатические):

1) рак; 2) саркома.

Доброкачественные опухоли печени встречаются срав-

нительно редко. Чаще обнаруживают гемангиомы, реже -

аденомы.

Симптоматология доброкачественных опухолей пече-

ни сравнительно скудная. Лишь при опухолях больших раз-

меров у больных возникает чувство тяжести в области право-

го подреберья и появляются тупые боли в эпигастральной

области. Давление больших опухолей печени на соседние

204

органы приводит к нарушению функции этих органов и со-

провождается различными клиническими проявлениями:

диспепсическими расстройствами, непроходимостью желу-

дочно-кишечного тракта.

Осмотр больного с большой опухолью печени обнаружи-

вает выбухание тканей, вызывающее асимметрию живота.

При пальпации правого подреберья определяется наличие

плотной или эластической опухоли, что и является поводом

обращения больного к врачу.

Опухоли печени малого размера клинически ничем себя

не проявляют.

Диагностике опухоли печени помогает ультразвуковое

исследование, которое способно выявить опухоль не только

большого, но и малого размера. Точный диагноз по принад-

лежности опухоли возможен только после гистологического

исследования.

Лечение доброкачественных опухолей только оператив-

ное. Цель операции - удалить пораженный опухолевым про-

цессом участок печени.

Злокачественные опухоли печени встречаются гораздо

чаще доброкачественных. В большинстве случаев (2-3%) это

вторичные (метастазы рака) опухоли. Значительно реже (0,1-

0,2%) возникает первичный рак печени, исключительно ред-

ко - саркома печени. Первичный рак печени нередко возни-

кает на фоне цирроза печени. При этом в пораженном органе

появляются множественные опухоли. Однако чаще злокаче-

ственная опухоль печени бывает представлена одним соли-

тарным узлом.

Первичный рак печени характеризуется тем, что

первые признаки заболевания часто появляются за несколько

недель до смерти больного. Метастазирование опухолевого

процесса происходит как гематогенным, так и лимфогенным

путем. В первую очередь поражается сама печень (внутриор-

ганное метастазирование), затем лимфатические узлы ворот

печени и малого сальника. Метастазы рака печени могут

быть обнаружены в легких и плевре.

205

Клиническая картина первичного рака печени в началь-

ном периоде заболевания очень скудная. Чаще всего у боль-

ных с первичным раком печени выявляются «симптомы ма-

лых признаков»: отсутствие аппетита, общее недомогание,

тошнота, слабость, отвращение к мясу. В некоторых случаях

больные отмечают расстройство функции кишечника (поно-

сы, запоры, метеоризм), появление чувства тяжести в правом

подреберье. Указанные симптомы быстро прогрессируют.

Вместе с этим прогрессирует исхудание, появляется выра-

женная адинамия.

В анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, высокая

СОЭ, выявляются признаки латентной желтухи в виде по-

вышения количества холестерина. В моче увеличивается со-

держание уробилина, кожа больного приобретает бледно-

желтый оттенок. Постепенно усиливается желтушность кожи

и склер.

При первичном раке печени нередко (по данным некото-

рых авторов, в 100% случаев) отмечается гепатомегалия.

Увеличенная в размерах печень становится плотной, в ней

обнаруживаются отдельные узлы разного диаметра, что из-

меняет конфигурацию печени. Степень увеличения размеров

печени в определенной мере зависит от состояния печеноч-

ной ткани, на фоне которого развивается бластоматозный

процесс. Значительное увеличение размеров печени имеет

место в тех случаях, когда рак развивается в печени с неиз-

мененной паренхимой. Если рак развивается на фоне цирроза

печени, выраженного увеличения размеров печени не отме-

чается.

Если опухолевый процесс локализуется в зоне ворот пече-

ни, то у больного могут быть выявлены признаки портальной

гипертензии. Однако, как следует из данных литературы,

портальную гипертензию чаще обусловливает цирроз пече-

ни, на фоне которого развивается опухолевый процесс.

При первичных карциномах печени нередко отмечается

повышение температуры тела, что связывают с развитием

некроза ткани опухоли и ее распадом.

206

Хирургические болезни - часть 17