содержание .. 13 14 15 16 ..

Хирургические болезни - часть 15

6) при подозрении на развитие рака поджелудочной желе-

зы.

Для ликвидации болей, связанных с хроническими изме-

нениями в ткани поджелудочной железы, предлагалось вы-

полнять оперативные вмешательства на вегетативной нерв-

ной системе: а) постганглионарная невротомия по Yochioka -

Wakobayashi; б) маргинальная невротомия по Трункову - На-

палкову; в) резекция левого чревного нерва по Mallet-Guy;

г) симпатэктомия. Как показала клиническая практика, боль-

шого эффекта от этих операций получено не было.

Чаще для лечения хронического панкреатита используют-

ся различные варианты резекции поджелудочной железы:

1) дистальная, или каудальная, резекция;

2) субтотальная резекция, при которой сохраняется лишь

небольшая часть поджелудочной железы, прилежащая к две-

надцатиперстной кишке;

3) резекция среднего отдела с сохранением головки и хво-

ста железы;

4) панкреатодуоденальная резекция.

Кроме этого при хроническом панкреатите может быть

произведена тотальная панкреатэктомия.

При образовании псевдокист поджелудочной железы вы-

полняются операции внутреннего дренирования кист путем

формирования кистогастроанастомоза по методике Jurasz

или кистоэнтероанастомоза. В последнее время формирова-

ние кистогастроанастомоза выполняется под контролем

ультразвукового исследования.

Нарушение оттока панкреатического секрета в результате

блокады проксимальной части панкреатического протока

удается ликвидировать путем эндоскопической парциальной

панкреатикотомии, а также за счет формирования панкреати-

коеюноанастомоза без резекции (рис.56) поджелудочной же-

лезы (Cattell, Puestow-I, Puestow-II) или с резекцией хвоста

поджелудочной железы (Du-Val).

Стеноз большого дуоденального сосочка и холедохолити-

аз, как причина развития хронического панкреатита, могут

171

Рис. 56. Панкреатикоеюностомия:

а - по Cattell; б - по Cattell в модификации А.А.Шалимова;

в - по Puestow-I; г - по Puestow-II

быть устранены с помощью эндоскопического вмешательст-

ва - эндоскопической папиллотомии и литоэкстракции. В тех

случаях, когда при хроническом панкреатите нарушается

пассаж по желчевыводящим протокам или по двенадцати-

перстной кишке, а вмешательства на поджелудочной железе

невозможны, выполняются операции, направленные на фор-

мирование билиодигестивного соустья или гастроэнтероана-

стомоза.

Кисты поджелудочной железы

Кисты поджелудочной железы представляют собой огра-

ниченные сформированными стенками скопления жидкости,

172

локализующиеся в паренхиме железы или в окружающих ее

тканях и имеющие вид мешотчатых опухолей.

В клинической практике принята классификация кист

поджелудочной железы, основанная на этиологическом

принципе. По этой классификации кисты поджелудочной

железы делят на следующие виды:

1. Травматические кисты возникают при повреждении

паренхимы и выводных протоков поджелудочной железы, в

результате чего в ней или вокруг нее скапливаются кровь и

панкреатический сок, которые осумковываются и образуют

кистозные полости.

2. Кисты воспалительного происхождения развиваются в

зоне панкреонекроза (при остром панкреатите) или в резуль-

тате аутолиза отдельных участков железистой ткани вследст-

вие закупорки протоковой системы поджелудочной железы

рубцовой тканью или конкрементами, приводящей к скопле-

нию панкреатического секрета и формированию кистозных

полостей в паренхиме железы (при хроническом панкреати-

те).

3. Опухолевые кисты относятся к пролиферационным кис-

там, формирующимся в результате особенностей роста самой

опухоли, или дегенерационным кистам, образующимся при

размягчении ткани новообразования вследствие ее некроза и

аутолитических процессов.

4. Паразитарные кисты представляют собой пузырчатую

стадию развития ленточных червей (эхинококкоз, цистицер-

коз).

5. Врожденные кисты образуются в результате пороков

развития ткани поджелудочной железы.

В зависимости от места локализации кист и их патолого-

анатомических особенностей различают истинные и ложные

кисты.

Истинные кисты поджелудочной железы представляют

собой мешотчатые полости, выстланные эпителием и лока-

лизующиеся в паренхиме органа. Они могут быть одиноч-

173

ными и множественными, иметь шаровидную, овоидную или

неправильную форму.

Ложные кисты поджелудочной железы являются осумко-

ванными скоплениями жидкости, локализующимися чаще

всего в окружающих поджелудочную железу тканях (сальни-

ковой сумке, парапанкреатической клетчатке).

Клиническая картина кист поджелудочной железы отли-

чается большим разнообразием и зависит от причины воз-

никновения кисты и ее расположения в брюшной полости.

Приблизительно в 10-20% случаев при кистах поджелудоч-

ной железы никаких признаков наличия болезни нет.

Основными клиническими проявлениями кист поджелу-

дочной железы являются жалобы больных на боли в животе,

наличие опухоли в брюшной полости, появление различных

диспепсических расстройств, а также нарушение общего со-

стояния.

Боли при кистах поджелудочной железы имеют постоян-

ный, тянущий или давящий характер, локализуются в верх-

ней половине живота (в подложечной области, в правом или

левом подреберье), иррадиируют в поясницу, спину или в

область лопаток.

Наличие опухоли в животе отмечают до 60% больных с

кистами поджелудочной железы. В некоторых случаях опу-

холь не причиняет больным никаких беспокойств и не уве-

личивается в размере в течение ряда лет. Нередко пациенты

отмечают быстрое увеличение размеров опухоли. При этом

она становится болезненной и вызывает неприятные ощуще-

ния.

Диспепсические расстройства при кистах поджелудочной

железы обусловлены давлением кисты на желудок или ки-

шечник и проявляются возникновением тошноты, рвоты, от-

рыжки, изжоги, нарушением функции кишечника (запоры,

поносы).

Изменение общего состояния больного возникает при

больших кистах поджелудочной железы, нарушающих

функцию желудочно-кишечного тракта.

174

Обследование больных с кистами поджелудочной железы

включает в себя использование физических и специальных

методов исследования.

При осмотре больного с кистой поджелудочной железы

обнаруживается увеличение размеров живота, а при пальпа-

ции живота выявляется наличие опухоли с четкими граница-

ми, округлой или овальной формы. Перкуссия живота позво-

ляет определить тупой звук над кистой и зону тимпанита во-

круг.

Среди специальных методов исследования для выявления

кисты поджелудочной железы в клинической практике чаще

всего применяют ультразвуковую томографию и рентгеноло-

гическое исследование.

Ультразвуковая томография обнаруживает наличие жид-

костного образования, расположенного в проекции поджелу-

дочной железы (рис.57).

Рис. 57. Ультразвуковые томограммы при хроническом

панкреатите:

а - киста сальниковой сумки; б - формирующаяся киста поджелудочной

железы

Весьма важные данные для определения размеров и лока-

лизации кист в поджелудочной железе можно получить при

рентгеноконтрастном исследовании органов желудочно-

кишечного тракта (рис.58). Особенно наглядную картину при

кисте поджелудочной железы дает рентгенограмма контра-

стированного желудка, выполненная в боковой проекции

175

(О.О.Ден). На ней выявляется увеличение расстояния между

передней поверхностью позвоночника и задней стенкой же-

лудка.

Рис. 58. Схема взаимоотношения кист поджелудоч-

ной железы с органами желудочно-кишечного

тракта при рентгенологическом исследовании

Лабораторные исследования при кистах поджелудочной

железы малоинформативны. У некоторых больных удается

обнаружить наличие нарушений внешней панкреатической

секреции (стеаторея, креаторея) или углеводного обмена (ги-

пергликемия).

Осложнения кист поджелудочной железы. Наиболее

частым осложнением кист поджелудочной железы следует

считать сдавление органов, прилежащих к поджелудочной

железе. При сдавлении желудка или двенадцатиперстной

кишки развивается механическая непроходимость этих орга-

нов. Сдавление желчного протока приводит к возникнове-

нию механической желтухи, а сдавление воротной вены яв-

ляется одной из причин развития синдрома портальной ги-

пертензии.

Среди других осложнений, сопровождающих течение кист

поджелудочной железы, описаны перфорация стенки кисты с

выходом ее содержимого в свободную брюшную полость,

образование внутренних свищей между полостью кисты и

176

различными полыми органами, спонтанные кровоизлияния в

полость кисты и злокачественное перерождение кисты.

Лечение кист поджелудочной железы только хирурги-

ческое. Среди методов оперативного лечения кист поджелу-

дочной железы в литературе описаны: вскрытие полости

кисты с глухим швом раны, наружное дренирование кисты,

внутреннее дренирование кисты и удаление кисты.

В клинической практике методом выбора при хирургиче-

ском лечении кисты поджелудочной железы считается опе-

рация внутреннего дренирования кисты (чаще всего форми-

руют кистогастроанастомоз по методу Jurasz) и удаление

кисты. Эти операции являются наиболее радикальными и

эффективными.

Развитие эндоскопии и ультразвуковой томографии по-

зволило выполнять внутреннее дренирование кисты подже-

лудочной железы под эндоскопическим контролем и наруж-

ное дренирование кисты под контролем ультразвукового ис-

следования.

Опухоли поджелудочной железы

Опухоли поджелудочной железы по характеру развития

патологического процесса делят на доброкачественные и

злокачественные.

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы

развиваются из различных видов зрелой ткани железы и ха-

рактеризуются доброкачественным ростом. С учетом гисто-

генеза развития доброкачественные опухоли поджелудочной

железы делят на:

I. Опухоли из эпителиальной ткани:

1) папилломы (опухоли из эпителия слизистой обо-

лочки главного панкреатического протока);

2) солидные аденомы (опухоли из клеток экзокринной

паренхимы поджелудочной железы);

177

3) кистоаденомы

(железистые фиброэпителиальные

образования из клеток экзокринной паренхимы

поджелудочной железы).

II. Опухоли из соединительной ткани:

1) фибромы; 2) липомы; 3) миксомы.

III. Опухоли из сосудистой ткани:

1) гемангиомы (артериальные и кавернозные ангио-

мы, гемангиоэндотелиомы, перителиомы);

2) лимфангиомы;

3) гемангиолимфангиомы.

IV. О п у х о л и и з м ы ш е ч н о й т к а н и - миомы.

V. О п у х о л и и з н е р в н о й т к а н и :

1) нейриномы; 2) ганглионевромы.

VI. Т е р а т о и д н ы е о п у х о л и , возникающие в результате

пороков эмбриогенеза:

1) энтерокистомы

(опухоли из остатков пупочно-

кишечного хода);

2) дермоидные кисты, развивающиеся при зародыше-

вом отщеплении частиц эктодермы и погружении

их в подлежащую ткань.

Как следует из данных литературы, доброкачественные

опухоли поджелудочной железы встречаются довольно ред-

ко и имеют сходные клинические признаки, главным из ко-

торых является наличие опухоли в брюшной полости. Точ-

ный диагноз данного заболевания можно установить только

на основании гистологического исследования опухолевой

ткани. Методом выбора лечения доброкачественных опухо-

лей является хирургический - удаление опухоли.

Злокачественные опухоли. Рак поджелудочной железы в

90% случаев обнаруживается у лиц старше 40 лет. В 63,8%

случаев опухоль локализуется в головке поджелудочной же-

лезы, в 23,1% - в теле, в 7,2% - в хвосте. У 5,9% больных

опухоль поражает два или три отдела поджелудочной желе-

зы.

Единого мнения об источнике возникновения рака подже-

лудочной железы нет. Считается, что рак может возникнуть в

178

любом участке экзокринной части железы: в покровном эпи-

телии протоков любого калибра; в мелких слизистых желе-

зах, расположенных в их стенках; в клетках ацинусов.

По гистологическому строению основными формами рака

поджелудочной железы являются: аденокарцинома, плоско-

клеточный рак и анапластический рак.

Распространение опухоли по ткани поджелудочной желе-

зы идет путем инфильтрации раковыми клетками межткане-

вых промежутков и лимфатических щелей, проходящих

внутри железистых долек, и по соединительнотканным про-

странствам. При расположении опухоли в головке поджелу-

дочной железы часто имеет место прорастание ее в стенку

двенадцатиперстной кишки. Опухоль тела и хвоста поджелу-

дочной железы отличается лимфогенным метастазированием

в регионарные лимфатические узлы, в печень или другие

органы.

В клинической практике принята стадийная классифика-

ция рака поджелудочной железы, предложенная Н.Н.Блохи-

ным с соавт. (1982). Согласно этой классификации рак под-

желудочной железы:

I стадии - опухоль не превышает 3 см в диаметре;

II стадии - опухоль более 3 см в диаметре, но не выходит

за пределы органа;

IIIа стадии - инфильтрированный рост опухоли в окру-

жающие ткани;

IIIб стадии - метастазы опухоли в регионарные лимфати-

ческие узлы;

IV стадии - опухоль любого размера с отдаленными мета-

стазами.

Клиническая картина. Начальные формы рака поджелу-

дочной железы обычно не имеют ярких симптомов, нередко

протекают скрытно или проявляются клиническими призна-

ками, характерными для других заболеваний. По мере про-

грессирования патологического процесса появляются сим-

птомы, свойственные опухоли поджелудочной железы.

179

При раке головки поджелудочной железы наиболее ярким

признаком заболевания является желтуха, появляющаяся на

фоне «общего здоровья» больного. Однако чаще возникно-

вению желтухи предшествуют общая слабость, недомогание,

похудание, потеря аппетита. Больные жалуются на тупые бо-

ли, локализующиеся в эпигастральной области или в области

правого подреберья.

Клинические проявления рака тела и хвоста поджелудоч-

ной железы имеют ряд особенностей. Наиболее ранним и

частым симптомом при раке этих локализаций являются бо-

ли в подмышечной области и в левом подреберье, иррадии-

рующие в спину, поясничную область, левую половину

грудной клетки. Одновременно у больных отмечается нали-

чие резкой слабости, похудания и быстро развиваются при-

знаки раковой кахексии. Одновременно могут наблюдаться

симптомы прорастания опухоли в желудок, двенадцатипер-

стную кишку, выявляется асцит.

Диагностика рака поджелудочной железы основывается

на данных, полученных при физическом обследовании боль-

ного и с помощью использования специальных методов ис-

следования.

Физическое обследование больного раком подже-

лудочной железы позволяет обнаружить опухоль в брюшной

полости, увеличение размеров печени и желчного пузыря, а

также наличие асцита.

Специальные методы исследования имеют боль-

шое значение в диагностике рака поджелудочной железы.

Среди них наиболее широкое применение получила ультра-

звуковая томография, которая позволяет точно определить

локализацию опухоли, ее размеры, а также установить нали-

чие распространения опухолевого процесса за пределы под-

желудочной железы.

С помощью рентгенологического исследования контра-

стированных органов желудочно-кишечного тракта удается

обнаружить изменение моторики и рентгеноанатомии двена-

180

дцатиперстной кишки при локализации опухоли в головке

поджелудочной железы.

Возможности диагностики рака поджелудочной железы

значительно расширились с внедрением в клиническую

практику рентгеновской компьютерной томографии, кото-

рая в отличие от ультразвуковой томографии имеет возмож-

ность обнаруживать сравнительно небольшие по размеру

опухоли поджелудочной железы.

Разработка и внедрение в клиническую практику эндоско-

пических методов исследования (гастродуоденоскопии, эн-

доскопической ретроградной холангиопанкреатикографии)

значительно повысили возможности диагностики рака под-

желудочной железы, особенно когда встает вопрос о диффе-

ренциальной диагностике рака поджелудочной железы и ра-

ка органов, прилежащих к поджелудочной железе.

Лечение рака поджелудочной железы определяется стади-

ей опухолевого процесса и может быть хирургическим и

консервативным.

Хирургическое лечение имеет целью удаление опу-

холи (радикальные операции) или устранение наиболее тяго-

стных симптомов болезни (паллиативные операции).

К радикальной операции при опухоли головки поджелу-

дочной железы относится панкреатодуоденальная резекция

(рис.59). При опухоли тела поджелудочной железы выпол-

няют тотальную дуоденопанкреатэктомию, а при опухоли

хвоста железы - дистальную резекцию поджелудочной желе-

зы. Эти операции технически достаточно сложны и под силу

только опытным хирургам.

Паллиативные операции при раке поджелудочной железы

выполняются достаточно часто, поскольку больные обраща-

ются к врачу слишком поздно, когда опухолевый процесс

становится неоперабельным. Из паллиативных операций ча-

ще производят различные билиодигестивные анастомозы для

устранения желчной гипертензии, возникающей при блокаде

опухолью желчевыводящих протоков, а также формируют

гастроэнтероанастомоз для ликвидации непроходимости

181

двенадцатиперстной кишки, вызванной сдавлением ее опу-

холью. Внедрение в клиническую практику эндоскопических

методов исследования и разработка способов дренирования

внепеченочных желчных протоков и протока поджелудочной

железы позволили в качестве паллиативного вмешательства

при раке головки поджелудочной железы выполнять опера-

цию эндоскопического эндопротезирования желчного прото-

ка, позволяющего обеспечить отток желчи в просвет двена-

дцатиперстной кишки.

Рис. 59. Панкреатодуоденальная резекция:

А - пределы удаляемых органов (линии сечения желчного протока,

желудка, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки);

Б - варианты восстановительного этапа операции

по В.В.Виноградову (а) и В.И.Кочиашвили (б)

В последние годы в качестве паллиативного вмешательст-

ва при раке поджелудочной железы стали использовать ме-

182

содержание .. 13 14 15 16 ..