Хирургические болезни

больных с панкреонекрозом имеет определение уровня ки-

слорода в крови и кислотно-щелочного состояния крови.

Главными целями терапии больного с панкреонекрозом

являются мероприятия по лечению и профилактике послед-

ствий тяжелого воспалительного процесса верхнего этажа

брюшной полости. Для этого прежде всего надо устранить

гиповолемический шок

(необходимо восстановить объем

циркулирующей жидкости внутривенным введением 6% рас-

твора декстрана - макродекс или полиглюкин) и бороться с

болью (эпидуральная анестезия).

Пристальное внимание необходимо уделить дыхательной

функции и при снижении уровня кислорода в крови прово-

дить кислородотерапию, а в тяжелых случаях перевести

больного на искусственную вентиляцию легких.

Важное место в лечении панкреонекроза занимает дезин-

токсикационная терапия и коррекция острых диабетических

метаболических нарушений, а также гипоальбуминемии, ги-

покальциемии и других электролитов. Для восстановления

электролитного баланса необходимо вводить глюконат каль-

ция, магния, калия, 5% раствор бикарбоната. Дезинтоксика-

ционная терапия включает в себя внутривенное вливание фи-

зиологического раствора, 5% раствора глюкозы, раствора ге-

модеза.

У больных с панкреонекрозом большое значение имеют

антибактериальная профилактика и лечение септических

осложнений. Эффективная борьба с паралитической кишеч-

ной непроходимостью (назогастральная аспирация, медика-

ментозная стимуляция моторики кишечника) является одной

из мер традиционной профилактики гнойных осложнений

острого панкреатита. Однако основное значение в профилак-

тике и лечении гнойных осложнений панкреатита принадле-

жит правильному выбору антибактериального препарата и

режиму его введения. При этом препаратами выбора должны

быть антибиотики, обладающие хорошим проникновением в

ткань поджелудочной железы. Такими антибиотиками в на-

стоящее время признаны: цефалоспарины III поколения

159

(цефтадизим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон), цефа-

лоспарины IV поколения (цефепим), пиперациллин, тикар-

циллин, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пеф-

локсацин), карбопенемы (имипенем, меропенем), метронида-

зол.

Учитывая роль интестинальной транслокации бактерий в

патогенезе развития гнойных осложнений панкреонекроза, в

схему антимикробной терапии следует включать селектив-

ную деконтаминацию кишечника, которая осуществляется

пероральным введением фторхинолонов в комбинации с по-

лимиксином.

В тех случаях, когда состояние больного с острым пан-

креатитом крайне тяжелое (имеются признаки полиорганной

недостаточности), в настоящее время широкое применение

получила методика нутритивной поддержки в ранние сроки

заболевания через назоеюнальный зонд, установленный дис-

тальнее связки Трейца с помощью гастродуоденоскопии. В

качестве нутрицевтиков, способствующих укреплению ки-

шечного барьера, применяют глутамин, а в качестве защит-

ника кишечного барьера - пребиотик пектин.

Хирургическое лечение панкреонекроза абсолютно пока-

зано при: а) инфицировании ткани поджелудочной железы;

б) развитии панкреатогенного абсцесса; в) септической флег-

моне забрюшинной клетчатки; г) гнойном перитоните.

Хирургическое лечение больных с панкреонекрозом за-

ключается в выполнении различных дренирующих операций,

которые обеспечивают условия для адекватного дренирова-

ния забрюшинного пространства и брюшной полости в зави-

симости от объема и характера поражения поджелудочной

железы, забрюшинной клетчатки и брюшной полости.

Методы дренирующих операций сальниковой сумки и за-

брюшинного пространства при панкреонекрозе делятся на

закрытые, полуоткрытые и открытые.

Закрытые методы предполагают активное дренирование

забрюшинной клетчатки, сальниковой сумки или брюшной

полости с помощью введения в них специальных силиконо-

160

вых 2- или 3-просветных дренажей. Введение дренажей осу-

ществляется под контролем ультразвуковой или компьютер-

ной томографии. Через дренажи вводят антисептические рас-

творы и активно аспирируют жидкие среды.

Полуоткрытый метод дренирования заключается во вве-

дении в гнойные очаги «активных» дренажных конструкций

в сочетании с резиново-марлевым дренажем Пенроза во вре-

мя лапаротомии. Лапаротомная рана зашивается наглухо.

Дренажи наружу выводятся через контрапертуры, располо-

женные в поясничной области и в пояснично-боковых отде-

лах брюшной стенки.

К открытому методу дренирования гнойников при пан-

креонекрозе относятся комбинированная

(динамическая)

оментопанкреатобурсостомия и лапаростомия.

В последние годы разработаны методы эндоскопического

дренирования и санации забрюшинного пространства через

поясничный и внебрюшинный доступы.

К хирургическому лечению больных острым панкреати-

том прибегают и в тех случаях, когда причинами развития

панкреатита являются механическая непроходимость боль-

шого дуоденального сосочка и деструктивный холецистит.

Для ликвидации препятствия оттоку панкреатического сек-

рета выполняют эндоскопическую трансдуоденальную па-

пиллосфинктеротомию и холедохолитоэкстракцию. В случае

развития стеноза дистальной части панкреатического прото-

ка выполняют эндоскопическую трансдуоденальную пан-

креатикотомию. Для устранения очага инфекции, локализо-

ванной в желчном пузыре, производят холецистэктомию.

К особым осложнениям гнойного панкреатита следует

отнести возникновение профузного кровотечения, которое

может быть обусловлено нарушением свертывающей систе-

мы крови при панкреонекрозе. Кровотечение может проис-

ходить в просвет желудочно-кишечного тракта, в брюшную

полость, в забрюшинное пространство, а при наличии дре-

нажей - наружу. Источником кровотечения чаще всего быва-

ет аррозия стенки желудка или двенадцатиперстной кишки.

161

Исходом панкреонекроза является развитие сахарного

диабета, формирование ложной кисты поджелудочной желе-

зы, а также образование панкреатических свищей.

Прогноз при остром панкреатите всегда серьезен. Общая

летальность колеблется от 3 до 7%, а летальность при пан-

креонекрозе - от 20 до 50%. В тех случаях, когда при пан-

креонекрозе выполняются хирургические вмешательства,

летальность достигает 30-85%.

Хронический панкреатит

(pancreatitis chronica)

Хронический панкреатит является прогрессирующим за-

болеванием и характеризуется нарастающим замещением

тканей поджелудочной железы соединительной тканью

(склероз) и прогрессирующей очаговой, сегментарной или

диффузной деструкцией экзокринной ткани.

Это заболевание встречается довольно часто, однако рас-

познавание его представляет значительные трудности. Объ-

ясняется это тем, что хронический панкреатит не имеет ха-

рактерной клинической картины, в результате чего он часто

протекает под видом других заболеваний органов брюшной

полости (язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, га-

стрита, холецистита, гепатита и др.).

Классификация хронического панкреатита. Принято

различать следующие формы хронического панкреатита:

1. Рецидивирующий панкреатит. Эта форма встречается у

большинства больных, перенесших острое воспаление под-

желудочной железы. Суть ее заключается в периодически

повторяющихся атаках острого панкреатита.

2. Болевой панкреатит. Для этой формы панкреатита ха-

рактерным является наличие постоянных, различной силы

болей, локализующихся в эпигастрии и иррадиирующих в

поясничную область и в левое подреберье. Боли часто сопро-

вождаются диспепсическими расстройствами

(тошнотой,

рвотой).

162

3. Псевдотуморозная (желтушная) форма хронического

панкреатита характеризуется развитием значительного уп-

лотнения ткани головки поджелудочной железы, что приво-

дит к сдавлению желчного протока и возникновению меха-

нической желтухи. Основными признаками этой формы пан-

креатита являются небольшие болевые ощущения в области

правого подреберья и эпигастральной области, похудание,

диспепсические расстройства, медленно нарастающая жел-

тушность кожи и склер.

4. Склерозирующая (индуративная) форма хронического

панкреатита развивается при желчнокаменной болезни, забо-

леваниях большого дуоденального сосочка, хроническом ал-

коголизме и протекает с нарушением внешней и внутренней

секреторной функции поджелудочной железы.

5. Калькулезная форма (панкреатолитиаз, калькулезный

панкреатит) характеризуется образованием конкрементов в

паренхиме поджелудочной железы или в ее протоковой сис-

теме. Проявления калькулезного панкреатита похожи на

клиническую картину рецидивирующего панкреатита.

6. Кистозная форма. При этой форме панкреатита в ткани

поджелудочной железы образуются кисты. Принято разли-

чать истинные и ложные кисты поджелудочной железы.

Истинными называются кисты, внутренняя поверхность

которых выстлана эпителием. Они развиваются при закупор-

ке выводных протоков желез, а также в результате отшнуро-

вывания отдельных долек и мелких ходов при хроническом

панкреатите. К истинным кистам относятся цистаденомы и

врожденные кисты поджелудочной железы.

Ложными называются кисты, капсула которых внутри

не выстлана эпителием. Эти кисты встречаются чаще истин-

ных и возникают на месте некроза ткани поджелудочной же-

лезы, развивающегося при остром воспалении ткани железы,

а также после ее травматического повреждения. Величина

таких кист различна - от небольших размеров до размеров

головы взрослого человека. В полости кисты содержится

163

желтого или шоколадного цвета жидкость, в которой обна-

руживаются панкреатические ферменты.

Этиология хронического панкреатита. По этиологиче-

ским факторам принято выделять первичные и вторичные

панкреатиты.

Для п е р в и ч н ы х хронических панкреатитов характерно

развитие хронического воспалительного процесса первично в

самой поджелудочной железе. Причиной развития первично-

го хронического панкреатита в большинстве случаев являет-

ся длительное употребление алкоголя - алкоголизм.

Нарушение кровообращения в ткани поджелудочной желе-

зы приводит к развитию ишемического хронического пан-

креатита. Обычно такой панкреатит возникает у пожилых

людей, страдающих атеросклерозом и гипертонической бо-

лезнью. Такой панкреатит принято называть идиопатиче-

ским.

Приблизительно у 3,5% больных с гиперпаратиреодизмом

встречается хронический панкреатит. В его патогенезе имеет

значение увеличение содержания кальция и белка в панкреа-

тическом соке.

Вторичные панкреатиты являются следствием патоло-

гических процессов, развивающихся в органах, находящихся

в непосредственной близости к поджелудочной железе или

функционально связанных с ней. К этим патологическим

процессам относятся: желчнокаменная болезнь (калькулез-

ный холецистит, холедохолитиаз); стеноз, воспаление (од-

дит), полипоз большого дуоденального сосочка; парапапил-

лярные дивертикулы; пенетрирующая язва желудка или две-

надцатиперстной кишки.

Клиническая картина хронического панкреатита. Ос-

новными симптомами хронического панкреатита являются

боли, диспепсические расстройства, похудание, нарушение

функции кишечника.

Боли характеризуются различной интенсивностью, лока-

лизуются в верхней половине живота, иррадиируют в пояс-

ничную область, нередко носят опоясывающий характер.

164

Они обычно возникают после погрешностей в диете (обиль-

ной жирной или острой пищи, приема алкоголя).

Диспепсические расстройства проявляются ухудшением

аппетита, появлением тошноты, отрыжки, метеоризма, на-

рушением функции кишечника (понос или запор). Стул у

больных с хроническим панкреатитом может быть обиль-

ным, водянистым, с гнилостным запахом и содержать боль-

шое количество жира. Диспепсические расстройства обычно

обусловлены недостаточностью экскреторной функции под-

желудочной железы и плохим перевариванием жиров, белков

и углеводов.

При о с м о т р е больных с хроническим панкреатитом об-

ращает на себя внимание их внешний вид. Часто выявляются

похудание, сероватый или желтушный цвет кожи, осунув-

шиеся черты лица.

Пальпация живота больного с хроническим панкреати-

том выявляет болезненность в эпигастральной области, а

также атрофию мышц в области проекции поджелудочной

железы

(симптом Groth). Пальпация зоны расположения

поджелудочной железы может установить наличие плотного

поперечно расположенного тяжа. При образовании кисты

поджелудочной железы в эпигастральной области пальпиру-

ется опухолевидное образование овальной формы, эластиче-

ской консистенции, умеренно болезненное.

Диагностику хронического панкреатита условно можно

разделить на 3 этапа:

1) выявление этиологических факторов, при которых мо-

жет развиться хронический панкреатит;

2) обнаружение панкреатической недостаточности с по-

мощью лабораторных методов исследования;

3) установление морфологических изменений в поджелу-

дочной железе.

Первый этап обусловлен тем, что хронический пан-

креатит чаще всего возникает как следствие патологического

процесса, развивающегося в желчевыводящей системе, в же-

лудке или двенадцатиперстной кишке. Поэтому у больных с

165

желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, а также у

больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперст-

ной кишки, с парапапиллярными дивертикулами, дуодени-

том и оддитом надо предполагать возможное наличие хрони-

ческого панкреатита. О хроническом панкреатите следует

думать в случаях, когда у пациентов имел место острый пан-

креатит или в анамнезе была травма живота (кистозные фор-

мы панкреатита).

Второй этап диагностики хронического панкреатита

связан с лабораторными методами исследования, которые

позволяют установить изменения, обусловленные нарушени-

ем внешней и внутренней функции поджелудочной железы.

Исследование внешней секреции поджелудочной железы

производится путем определения ферментов поджелудочной

железы в крови, моче и дуоденальном содержимом. Кроме

этого исследуется кал на переваривание и всасывание жира и

белка в кишечнике.

При хроническом панкреатите содержание ферментов

поджелудочной железы (амилазы, липазы) в крови обычно

нормальное или пониженное. Наиболее показательно для

хронического панкреатита увеличение в крови трипсина.

Исследование панкреатических ферментов в дуоденаль-

ном содержимом наиболее точно можно определить с по-

мощью стимулятора секреторной функции поджелудочной

железы (соляной кислоты или секретина). У больных с хро-

ническим панкреатитом выделение количества ферментов в

дуоденальном содержимом часто бывает снижено. В связи с

недостаточностью выделения ферментов в кишечнике нару-

шается процесс переваривания белков, жиров и углеводов.

Это проявляется стеатореей (наличием большого количества

непереваренного жира в кале), а также креатореей (наличием

в кале непереваренных мышечных волокон).

Исследование внутренней секреции поджелудочной желе-

зы проводится путем определения количества сахара в крови

и моче. При хроническом панкреатите отмечается наруше-

166

ние углеводного обмена, проявляющееся увеличением сахара

в крови и моче (инсулинозависимый диабет).

Третий этап предусматривает использование специ-

альных методов исследования, которые дают возможность

определить морфологическое состояние поджелудочной же-

лезы. Среди этих методов выделяют: рентгенологический,

ультразвуковую томографию, радиоизотопный (сцинтигра-

фию).

Рентгенологический метод исследования поджелудочной

железы включает в себя следующие методики:

1. Обзорное рентгенографическое исследование брюшной

полости, которое позволяет обнаружить очаги обызвествле-

ния, а также камни в поджелудочной железе.

2. Рентгеноконтрастное

исследование желудка и

двенадцатиперстной киш-

ки дает возможность об-

наружить изменение кон-

туров желудка и двена-

дцатиперстной кишки по-

сле введения в них барие-

вой взвеси

(расширение

Рис. 53. Компьютерная томо-

разворота дуги двенадца-

грамма при калькулезном пан-

типерстной кишки, выз-

креатите

ванное увеличением голо-

(стрелка указывает на обызвест-

вки поджелудочной желе-

вленный участок железы)

зы; оттеснение задней сте-

нки желудка при исследовании его в боковой проекции по

Дену за счет увеличения тела железы - расширение позади-

желудочного пространства). Рентгеноконтрастное исследо-

вание двенадцатиперстной кишки лучше проводить в усло-

виях искусственной гипотонии.

3. Компьютерная томография позволяет определить не

только размеры и форму поджелудочной железы, но и обна-

ружить изменения плотности органа (рис.53).

167

4. Рентгенография поджелудочной железы после контра-

стирования панкреатического протока (эндоскопическая рет-

роградная панкреатикография) дает возможность выявить

изменение ширины панкреатического протока и обнаружить

наличие в нем конкрементов.

5. Рентгенография контрастированных кровеносных сосу-

дов поджелудочной железы (селективная ангиография по

Seldinger и спленопортография) позволяет увидеть измене-

ние сосудистой системы поджелудочной железы, что указы-

вает на наличие патологического процесса в ней (рис.54).

Рис. 54. Целиакограмма (артериальная фаза)

при хроническом панкреатите, кисте тела

и хвоста поджелудочной железы

6. Фистулография (введение контрастного раствора в пан-

креатический свищ).

Ультразвуковая томография является наиболее доступ-

ным, неинвазивным и достаточно информативным методом

исследования поджелудочной железы. Она выявляет размеры

органа, характер структурных изменений его ткани, наличие

в ткани железы патологических образований (кист) и дает

возможность видеть ширину панкреатического протока

(рис.55).

168

Рис. 55. Ультразвуковые томограммы при хроническом

панкреатите:

а - кальцинаты в области головки поджелудочной железы;

б - панкретикоэктазия

Сцинтиграфическое исследование поджелудочной железы

после внутривенного введения метионина, меченного 75Se

(панкреатосцинтиграфия), позволяет получить изображение

распределения радионуклида в железе и по нему судить о

характере патологического процесса в органе.

При исследовании больного с хроническим панкреатитом

не следует забывать о том, что панкреатит нередко является

следствием патологического процесса, находящегося в орга-

нах желчевыводящей системы, а также в желудке и двена-

дцатиперстной кишке. Поэтому исследование этих органов

обязательно.

Лечение хронического панкреатита зависит от фазы те-

чения патологического процесса в поджелудочной железе.

Основным методом лечения неосложненного хронического

панкреатита является консервативный. Он предусматривает:

1) использование лекарственной терапии в фазе обострения

воспалительного процесса; 2) коррекцию функциональной

недостаточности поджелудочной железы;

3) проведение

профилактических мероприятий для предупреждения разви-

тия острого воспаления в поджелудочной железе.

Основными моментами при консервативном лечении хро-

нического панкреатита в фазе обострения являются: устра-

нение болей и спазма сфинктера Одди с помощью анальгети-

169

ков и спазмолитиков; обеспечение функционального покоя

поджелудочной железе за счет диеты, холода.

Коррекция функциональной недостаточности поджелу-

дочной железы зависит от характера нарушений. При внеш-

несекреторной недостаточности проводят заместительную

терапию ферментными препаратами в зависимости от степе-

ни стеатореи, креатореи. При инкреторной недостаточности

назначают соответствующую диету и сахароснижающие

препараты.

Рекомендуется проводить общеукрепляющую терапию,

витаминотерапию, стимуляцию панкреатической секреции с

помощью белковых гидролизатов, анаболических гормонов,

ферментных препаратов.

Большое значение в лечении хронического панкреатита

имеет соблюдение поэтапного лечения - стационар, курорт,

диспансер, а также профилактика - своевременная санация

желчевыводящих путей, лечение язвенной болезни желудка

и двенадцатиперстной кишки, исключение алкоголя.

Хирургическое лечение хронического панкреатита показано:

1) при постоянных или часто повторяющихся болях, кото-

рые не поддаются консервативному лечению;

2) развитии псевдокист поджелудочной железы;

3) патологических процессах в протоковой системе под-

желудочной железы, препятствующих оттоку панкреатиче-

ского секрета (сужение проксимального отдела панкреатиче-

ского протока, камни);

4) патологическом процессе в поджелудочной железе, на-

рушающем функцию прилежащих к железе органов (при

сдавлении головкой поджелудочной железы желчного про-

тока, сдавлении головкой поджелудочной железы двенадца-

типерстной кишки);

5) при наличии патологического процесса, вызывающего

развитие хронического панкреатита (стеноз большого дуоде-

нального сосочка, холедохолитиаз, пенетрирующая язва же-

лудка или двенадцатиперстной кишки);

170

Хирургические болезни - часть 14