содержание .. 10 11 12 13 ..

Хирургические болезни - часть 12

Рис. 45. Ультразвуковые томограммы при

холедохолитиазе (А), стенозе БДС (Б), стриктуре желчного протока (В):

а - камень; б - желчный проток; в - зона стеноза; г - зона стриктуры

135

выводящей системы, то они используются у больных с меха-

нической непроходимостью желчных путей (при механиче-

ской желтухе). В качестве контрастирующих препаратов

применяются 25-30% растворы водорастворимых йодистых

препаратов (кардиотраст, диодон, билиграфин, билигност и др.).

Чрескожная пункция органов желчевыводящей системы с

последующим введением в них контрастного раствора может

быть выполнена под лапароскопическим контролем

(чре-

скожная чреспузырная холецистохолангиография - рис.46);

под рентгенологическим или ультразвуковым контролем

(чрескожная чреспеченочная холангиография

- рис.47, а).

Прямое контрастирование внепеченочных желчных протоков

возможно ретроградным введением в них контрастного раст-

Рис. 46. Чрескожная лапароскопическая холецистохолангиография:

а - схема; б - холецистохолангиограмма

вора при эндоскопическом исследовании двенадцатиперст-

ной кишки (эндоскопическая ретроградная холангиография -

рис.47, б).

В тех случаях, когда в дооперационном периоде не удает-

ся четко определить состояние внепеченочных желчных про-

токов, для выявления холедохолитиаза и стеноза большого

дуоденального сосочка внепеченочные желчные протоки об

136

Рис. 47. Рентгенограммы

при прямом контрастиро-

вании желчных протоков:

а - камень в желчном протоке

(ЧЧХГ);

б - камень в желчном протоке

(ЭРХГ);

в - стеноз большого дуоде-

нального сосочка (операцион-

ная холангиография)

137

следуют во время операции (операционная холангиография -

рис.47, в).

Во время операции обследовать желчный проток можно с

помощью специальных фиброскопов (холедохоскопия) . Этот

метод исследования позволяет выявить воспалительный про-

цесс в стенке желчного протока (холангит), а также обнару-

жить не удаленные при холедохолитотомии конкременты.

Лечение калькулезного холецистита и его осложнений.

При выявлении калькулезного холецистита необходимо ста-

вить вопрос о показаниях к оперативному лечению. Тактика

выполнения ранней операции при калькулезном холецистите

основана на том, что даже при неосложненных формах забо-

левания морфологические изменения в стенке желчного пу-

зыря свидетельствуют о длительности существования пато-

логического процесса. Кроме того, у 30-40% больных при

калькулезном холецистите в патологический процесс вовле-

каются внепеченочные желчные протоки, большой дуоде-

нальный сосочек и поджелудочная железа. На фоне хрониче-

ского воспалительного процесса в желчном пузыре может

развиться злокачественная опухоль. Поэтому ранняя опера-

ция преследует цель предупредить развитие осложнений

калькулезного холецистита.

До настоящего времени у хирургов не сформировалось

единого мнения о сроках выполнения операции при ослож-

ненных формах калькулезного холецистита (при остром вос-

палении желчного пузыря). Некоторые из них считают необ-

ходимым выполнять оперативное вмешательство в первые

часы поступления больного в стационар. Другие рекоменду-

ют оперировать больных после стихания явлений острого

воспаления и выполнения дооперационной санации желчных

протоков. Эта точка зрения в условиях использования ульт-

развукового исследования, которое позволяет наблюдать за

динамикой воспалительного процесса в стенке желчного пу-

зыря под влиянием противовоспалительной терапии, должна

считаться более рациональной. Экстренную операцию следу-

138

ет производить лишь в тех случаях, когда при остром холе-

цистите выявляется картина разлитого перитонита.

Если о сроках выполнения хирургического вмешательства

хирурги спорят, то по вопросам хирургической тактики их

мнение едино - при хирургическом лечении больных с каль-

кулезным холециститом необходимо удалить желчный пу-

зырь и устранить все осложнения со стороны внепеченочных

желчных протоков и большого дуоденального сосочка.

Удаление желчного пузыря (холецистэктомия) выполня-

ют как широким лапаротомным доступом, так и с помощью

малоинвазивных вмешательств - лапароскопическая холеци-

стэктомия или холецистэктомия из мини-доступа.

Для устранения патологических процессов, находящихся

во внепеченочных желчных протоках, обычно производят

вскрытие просвета желчного протока (холедохотомия). Чаще

всего просвет желчного протока вскрывается продольным

разрезом его стенки в супрадуоденальном отделе. После

вскрытия просвета желчного протока из него удаляют кон-

кременты

(холедохолитотомия) и производят устранение

стеноза большого дуоденального сосочка (трансхоледохеаль-

ная папиллосфинктеротомия). Убедившись в полном устра-

нении патологических процессов желчевыводящих путей,

рана стенки желчного протока ушивается наглухо с исполь-

зованием ареактивного шовного материала, применяя преци-

зионную технику шва (сшиваются ткани стенки желчного

протока, расположенные над слизистой оболочкой протока).

В отдельных случаях холедохотомия может быть завершена

либо наружным дренированием желчного протока с помо-

щью Т-образного латексного дренажа, либо формированием

билиодигестивного анастомоза (холедоходуодено- или хо-

ледохоеюноанастомоза).

В тех случаях, когда имеет место стеноз большого дуоде-

нального сосочка или камень ущемляется в его ампуле, вы-

полняют трансдуоденальную папиллосфинктеротомию с

последующим удалением камня.

139

Внедрение в хирургическую практику эндоскопической

хирургии значительно изменило хирургическую тактику при

калькулезном холецистите и его осложнениях. В настоящее

время операцией выбора при калькулезном холецистите яв-

ляется лапароскопическая холецистэктомия. Во время лапа-

роскопической холецистэктомии может быть выполнена и

холедохолитотомия, которая заканчивается наложением глу-

хого шва на рану протока.

Для устранения холедохолитиаза или стеноза большого

дуоденального сосочка в дооперационном периоде выпол-

няются эндоскопическая трансдуоденальная папиллосфинк-

теротомия и литоэкстракция.

140

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Анатомия поджелудочной железы. Поджелудочная железа - непар-

ный орган, расположенный в забрюшинном пространстве поперечно по-

звоночнику приблизительно на уровне второго поясничного позвонка.

Она находится между двенадцатиперстной кишкой и воротами селезенки,

занимая надчревную область и часть левого подреберного пространства.

Длина поджелудочной железы колеблется от 12,5 до 17 см, ее высота - 4-

7 см, толщина - 1,5-3,5 см.

В поджелудочной железе различают три поверхности - переднюю,

нижнюю и заднюю. Задняя поверхность поджелудочной железы приле-

жит непосредственно к аорте, передняя - покрыта почти полностью, а

нижняя - только частично париетальным листком брюшины. Она нахо-

дится в сложных пространственных взаимоотношениях с окружающими

ее органами - желудком, двенадцатиперстной кишкой, поперечноободоч-

ной кишкой, селезенкой и левой почкой.

С точки зрения анатомии в поджелудочной железе различают головку,

тело и хвост. Между головкой и шейкой железы имеется небольшая впа-

дина, называемая перешейком.

Головка поджелудочной железы (caput pancreatis) охвачена петлей

двенадцатиперстной кишки и непосредственно соприкасается с желчным

протоком.

Тело поджелудочной железы (corpus pancreatis) соприкасается с зад-

ней поверхностью желудка и поперечноободочной кишкой.

Хвост поджелудочной железы (cauda pancreatis) соприкасается со

сводом желудка и воротами селезенки.

Благодаря своему местоположению поджелудочная железа тесно свя-

зана с крупными кровеносными сосудами - аортой, нижней полой веной;

артериями и венами желудка, двенадцатиперстной кишки, селезенки и

левой почки, а также с воротной веной (рис.48). Все это во многом ос-

ложняет хирургические вмешательства на поджелудочной железе.

Поджелудочная железа имеет особую протоковую систему. Главный

панкреатический проток (ductus Wirsungi) образуется в области хвоста

железы из слияния нескольких мелких протоков и проходит по всей дли-

не железы. Многочисленные боковые протоки связывают главный пан-

креатический проток с мелкими дольками железы, являющимися функ-

141

Рис. 48. Главные сосуды и протоки поджелудочной

железы:

1 - a.v.hepatica; 2 - a.v.gastrica; 3 - a.celiaca; 4 - aorta;

5 - a.splenica; 6 - v.colica; 7 - v.mesenterica inf.; 8 - a.co-

lica inf.; 9 - a.v.mesenterica sup.; 10 - a.v.pancreatodu-

odenale inf.; 11 - ductus pancreaticus; 12 - papila Va-

teri; 13 - ductus choledochus; 14 - a.pancreatoduodena-

le sup.; 15 - a.gastroepiploica; 16 - a.gastroduodenale;

17 - hеpar

циональной структурой поджелудочной железы. В области головки под-

желудочной железы главный панкреатический проток вместе с желчным

протоком впадает в ampulla Vateri (рис.49). В ней находится особый за-

пирательный механизм - сфинктер Одди, регулирующий выход желчи и

панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку (рис.50).

Артериальное кровоснабжение поджелудочной железы осуществля-

ется через aa. pancreatoduodenalis sup. et inf., отходящие от a. gastro-

duodenalis, а также через отдельные ветви, идущие от a. mesenterica sup.

Отдельные ветви идут к поджелудочной железе от aa. hepatica, splenica,

coeliaca и др.

Венозные стволы идут практически параллельно артериальным. V.

pancreatoduodenalis sup. несет кровь в селезеночную вену. V.

pancreatoduodenalis inf. впадает либо в селезеночную, либо в брыжеечные

вены. Нет почти ни одного венозного сосуда, который открывался бы

непосредственно в воротную вену.

Иннервируют поджелудочную железу нервные стволы адренергиче-

ской (sympathicus) и холинергической (vagus) систем.

Физиология поджелудочной железы. В функциональном отношении

поджелудочная железа представляет собой два органа в одной оболочке -

внешнесекреторный и внутрисекреторный. Анатомической субстанцией

142

внешней секреции являются эпителиальные клетки, а внутренней - раз-

личные клетки островков Langerhans.

Рис. 49. Разнообразие форм

соединения желчного и

74%

55%

панкреатического протоков

и впадения их в двенадца-

типерстную кишку:

1 - желчный проток;

2 - панкреатический проток;

3 - поджелудочная железа;

4 - стенка двенадцатиперстной

кишки

33,6%

Рис. 50. Строение большого

дуоденального сосочка (БДС)

(схема):

1 - желчный проток; 2 - главный

панкреатический проток; 3 - му-

скулатура панкреатического про-

тока; 4 - устье БДС; 5 - ампула

БДС и мускулатура сфинктера

Одди; 6 - мускулатура устья жел-

чного протока; 7 - мышечный

слой стенки двенадцатиперстной

кишки

Внутрисекреторная деятельность поджелудочной железы обусловле-

на выделением ряда активных веществ гормонного характера - инсулина,

глюкагона, липокаина, калликреина, падутина.

Внешнесекреторная функция поджелудочной железы связана с выде-

лением панкреатического сока, который выводится в двенадцатиперст-

143

ную кишку. Его количество и состав зависят от характера раздражителя -

пищи, гуморального и нервного раздражителя.

Важным компонентом панкреатического сока является его ф е р м е н -

тативная система. В этом соке содержатся ферменты, направленные

на переваривание почти всех пищевых ингредиентов: две амилазы (α и β),

липаза, множество протеаз - трипсин, химотрипсин, пепсидаза, коллаге-

наза, а также и рибо- и дезоксирибонуклеаза. Все ферменты, за исключе-

нием амилазы, выделяются в кишечник в неактивной форме. В кишечни-

ке происходит их активация под влиянием энтерокиназы и желчи.

Секреция панкреатического сока у человека обладает характерной ди-

намикой. Ее естественными стимуляторами являются соляная кислота,

желчь и некоторые пищевые ингредиенты. Соляная кислота, попадая в

двенадцатиперстную кишку, вызывает раздражение ее слизистой оболоч-

ки, что способствует образованию секретина и панкреазимина, которые

гуморальным путем возбуждают секреторный аппарат поджелудочной

железы.

Благодаря своему анатомическому положению и функции поджелу-

дочная железа тесно связана с рядом органов и функций организма. Вме-

сте с желчными путями и двенадцатиперстной кишкой в анатомическом

и функциональном отношении она составляет единую активную систему,

к определенным звеньям и фазам которой подключаются также печень и

желудок. Поджелудочная железа тесно связана с тонким и толстым ки-

шечником. Поэтому любое нарушение функции поджелудочной железы,

возникающее при развитии в ней патологического процесса, оказывает

влияние на функцию многих органов и систем организма.

Острый панкреатит

(pancreatitis acuta)

Термин «острый панкреатит», по мнению некоторых ав-

торов (С.В.Лобачев, Г.М.Маждраков и др.), является в неко-

тором смысле условным понятием, так как не все морфоло-

гические изменения, возникающие в поджелудочной железе

при остром панкреатите, соответствуют общепринятым про-

явлениям воспалительного процесса. При остром панкреати-

те в поджелудочной железе обнаруживают не только призна-

ки острого воспаления, но и наличие кровоизлияний и некро-

тических процессов, обусловленных самоперевариванием

ткани железы панкреатическими ферментами.

144

Этиология острого панкреатита. Основными фактора-

ми, вызывающими развитие острого панкреатита, являются:

- билиарно- и дигестивно-панкреатический рефлюкс;

- непроходимость и гипертония панкреатических протоков;

- нарушение кровоснабжения поджелудочной железы;

- аллергические и инфекционные процессы.

Теория рефлюкса желчи в панкреатический проток

(E.Opie, 1901). Заброс желчи в систему панкреатических про-

токов повышает внутрипротоковое давление, в результате

чего происходит разрушение железистых клеток. Z.Dragstedt

доказал, что клетки поврежденной паренхимы железы под

воздействием желчи выделяют цитокиназу, которая оказыва-

ет разрушающее действие на ткань поджелудочной железы.

Теория гипертонии панкреатического протока (A.Rich,

G.Duff, 1936). Авторы доказали, что повышение давления в

протоковой системе поджелудочной железы приводит к раз-

рыву ее ацинусов и мелких протоков, а также к повреждению

клеток. В результате этого освобождается цитокиназа, воз-

никает самоактивация ферментов и самопереваривание ткани

железы.

Нарушение кровоснабжения поджелудочной железы

(И.Г.Руфанов, 1925; В.М.Воскресенский, 1951). Нарушение

артериального кровоснабжения поджелудочной железы мо-

жет способствовать возникновению острого панкреатита.

Подтверждением этому является тот факт, что отек и некроз

поджелудочной железы нередко встречаются у пожилых и

тучных больных, страдающих распространенным атероскле-

розом.

Аллергическая теория. Роль аллергии в возникновении

острого отека и геморрагического некроза поджелудочной

железы подчеркивают многие авторы (R.Gregroire, R.Cou-

velaire, 1937; П.Д.Соловов, 1940; О.С.Кочнев, 1958). О воз-

можной аллергической природе острого панкреатита свиде-

тельствуют бурное течение его симптомов, быстрое развитие

отека и некроза ткани железы с последующим развитием яв-

лений шока, а также нередко возникающая эозинофилия.

145

Морфологически аллергический характер патологических

изменений при остром панкреатите подтверждается геморра-

гическим характером воспаления и наличием фибринных

тромбов в сосудах поджелудочной железы.

Роль инфекции в возникновении острого панкреатита под-

тверждается тем, что острый геморрагический панкреатит

может возникнуть при остром воспалительном процессе в

желчном пузыре без нарушения пассажа желчи по желчным

протокам, при остром паротите, тифозных и других инфек-

ционных заболеваниях. Инфекция в поджелудочную железу

проникает по кровеносным и лимфатическим сосудам.

Таким образом, суть острого панкреатита заключается в

том, что происходит внутриклеточная активация вырабаты-

ваемых поджелудочной железой ферментов с последующим

ферментативным аутолизом ацинозных клеток, с образова-

нием очагов некроза и асептического (бактериального) вос-

паления вокруг. Инфекционное воспаление железы, как пра-

вило, является осложнением панкреонекроза. Оно развивает-

ся в поздних стадиях заболевания вследствие микробного

инфицирования некроза.

Активации ферментов в самой поджелудочной железе

способствуют: а) повреждение ацинозных клеток; б) гипер-

секреция панкреатического сока; в) затруднение оттока пан-

креатического сока с развитием острой гипертензии в прото-

ках поджелудочной железы.

К повреждению ацинозных клеток может привести:

1) травма живота и поджелудочной железы; 2) оперативное

вмешательство на поджелудочной железе; 3) расстройство

кровообращения в ткани железы (тромбоз, эмболия, перевяз-

ка сосуда и пр.); 4) экзогенная интоксикация; 5) аллергиче-

ская реакция; 6) алиментарные нарушения.

К гиперсекреции поджелудочной железы приводят: 1) зло-

употребление алкоголем; 2) обильная, особенно жирная пи-

ща.

Затруднению оттока панкреатического сока способствуют

патологические процессы, локализующиеся в зоне выводно-

146

содержание .. 10 11 12 13 ..