содержание .. 9 10 11 12 ..

Хирургические болезни - часть 11

ренасыщенность желчи холестерином и уменьшение в ней

содержания желчных кислот и фосфолипидов, что определя-

ется как увеличение «литогенности» печеночной желчи.

В пользу того, что для образования желчных камней необ-

ходимо наличие нарушений обмена веществ, говорит факт

обнаружения гипербилирубинемии у больных, у которых ос-

нову желчных камней составляли пигментные образования.

Застой желчи является важным фактором, способствую-

щим образованию желчных камней. Это убедительно дока-

зано работами Aschoff (1906), в которых отмечено, что во

всех случаях при наличии камней в желчном пузыре был об-

наружен воспалительный процесс в стенке желчного пузыря,

приводящий к нарушению его сократительной функции и

застою желчи в нем. В то же время в литературе есть указа-

ния на то, что камни в желчном пузыре обнаруживаются у

больных с сохраненной сократительной функцией желчного

пузыря.

Морфогенез калькулезного холецистита. В настоящее время хорошо

известно, что морфологически «первичный острый холецистит» встреча-

ется как казуистика, а там, где клиническая картина соответствует остро-

му холециститу, микроскопическое исследование почти всегда выявляет

наличие обострения хронически протекающего воспалительного процес-

са. Установлено также, что развитию патологических изменений в желч-

ном пузыре способствуют возрастные изменения в сосудах его стенки.

Для изучения морфогенеза желчного пузыря при калькулезном холе-

цистите были исследованы желчные пузыри у трупов людей, не страдав-

ших холециститом, а также желчные пузыри, удаленные во время опера-

ции и содержащие конкременты (В.В.Виноградов, С.И.Левина, 1970).

При этом уделялось внимание изменениям в стенке желчного пузыря в

зависимости от возраста больного.

Данные гистологических исследований показали, что в области шейки

желчного пузыря, не содержащего конкременты, отсутствует мышечный

слой. Его слизистая оболочка не имеет слизистых желез, в ней нет так

называемых синусов Rokitansky - Aschoff, а наружный фиброзный слой

выражен более резко, чем мышечный.

С возрастом у больных при отсутствии желчнокаменной болезни в

стенке желчного пузыря отмечается увеличение коллагеновых волокон

среднего слоя, появляются трофические изменения в мышечном слое, что

выражается образованием фиброза в виде фиброзных прослоек. При

этом, чем старше возраст больного, тем больше выражены дистрофиче-

123

ские изменения в стенке желчного пузыря. Перечисленные изменения,

несомненно, могут способствовать нарушению моторной функции желч-

ного пузыря, застою в нем желчи, а также созданию фона для развития

воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и образования в нем

конкрементов.

Гистологическое исследование желчных пузырей у лиц разных воз-

растных групп, не страдавших желчнокаменной болезнью, показало так-

же, что с возрастом значительные изменения обнаруживаются и в сосу-

дистой системе желчного пузыря: артериальной, венозной и лимфатиче-

ской. А если учесть, что желчнокаменная болезнь встречается в основном

у лиц пожилого возраста, то можно считать, что возникающие изменения

в сосудистой системе желчного пузыря являются фоном для камнеобра-

зования.

Исследование стенки желчного пузыря у больных с желчнокаменной

болезнью показало, что в ней в области шейки пузыря появляются мы-

шечные элементы, описанные Lütkens и получившие название сфинктера

Lütkens. Появление этих мышечных элементов при воспалении желчного

пузыря можно рассматривать как компенсаторно-приспособительную

реакцию для сохранения нарушающейся при воспалении сократительной

функции желчного пузыря.

Изучение биопсийного материала желчного пузыря при желчнока-

менной болезни позволило установить, что морфологические изменения

его стенки, характерные для калькулезного холецистита, развиваются

длительно. Поэтому случаи, которые обычно трактуются как острый хо-

лецистит, должны относиться к обострению хронического холецистита и

их следует расценивать как осложнение в течении заболевания.

Поскольку имеющиеся при калькулезном холецистите выраженные

морфологические изменения стенки желчного пузыря не зависят от вида

и характера желчных камней, правильнее считать, что желчные камни

являются не причиной, а следствием холецистита. Данное положение

носит принципиальный характер. Считая причиной образования камней в

желчном пузыре воспалительный процесс в нем, а не желчнокаменный

диатез, следует признать, что полное излечение больного с калькулезным

холециститом и устранение возможности рецидива страдания может

быть достигнуто при своевременном и правильно выполненном опера-

тивном вмешательстве.

На основании изложенного выше можно выделить три стадии течения

желчнокаменной болезни.

Первая стадия - физико-химическая. На этой стадии печень продуци-

рует желчь, перенасыщенную холестерином, с уменьшением содержания

в ней желчных кислот и фосфолипидов (литогенная желчь). Клинические

проявления отсутствуют.

124

Вторая стадия - латентного бессимптомного камненосительства. Эта

стадия характеризуется теми же физико-химическими изменениями в

составе желчи, что и в первой стадии, а также образованием камней в

желчном пузыре. Процесс камнеобразования на этом этапе связан не

только с физико-химическими изменениями желчи, но и с развитием ус-

ловий для застоя желчи в желчном пузыре, изменением проницаемости

его слизистой оболочки, а также с возникновением воспалительного про-

цесса в стенке желчного пузыря. Клинические проявления болезни в этой

стадии отсутствуют, и камни в желчном пузыре обнаруживаются случай-

но при профилактических осмотрах больных или на аутопсии.

Третья стадия - выраженных клинических проявлений. В этой стадии

возникают клинические признаки, связанные с развитием осложнений

калькулезного холецистита: острого воспаления в желчном пузыре, холе-

дохолитиаза, стеноза большого дуоденального сосочка, острого холанги-

та, острого панкреатита. Признаки острого воспаления могут быть выра-

жены слабо и протекать в виде легких приступов «желчной колики», что

характеризует хроническое течение калькулезного холецистита.

Клиническая картина калькулезного холецистита. В

хирургической практике приходится иметь дело с больными

с третьей стадией желчнокаменной болезни, протекающей в

виде хронического калькулезного холецистита или прояв-

ляющейся его осложнениями.

Хронический калькулезный холецистит обычно прояв-

ляется наличием неприятных ощущений или постоянных,

ноющего характера болей в правом верхнем квадранте живо-

та. В некоторых случаях отмечаются рецидивирующие при-

ступы болей в правом подреберье, связанные с употреблени-

ем жирной или жареной пищи. Однако эти приступы кратко-

временны, часто проходят самостоятельно и мало беспокоят

больного.

Нередко клиническая картина хронического калькулезно-

го холецистита выражается симптомами, характерными для

заболеваний желудка или кишечника

(гастрита, колита).

Больные жалуются на отрыжку горечью и воздухом, тошно-

ту, метеоризм, запоры или поносы.

Особое место среди больных с хроническим калькулез-

ным холециститом занимают пациенты, у которых ведущим

симптомом заболевания являются боли спазматического ха-

рактера, локализующиеся за грудиной и иррадиирующие в

125

левую лопатку и надплечье, что принято называть «рефлек-

торной стенокардией». Больные с кардиальной формой холе-

цистита обычно лечатся по поводу хронической коронарной

недостаточности, поскольку во время приступа болей на ЭКГ

обнаруживаются признаки нарушения питания миокарда.

Эти изменения проходят после исчезновения болей, а пра-

вильно собранный анамнез заболевания и обследование ор-

ганов желчевыводящей системы позволяет диагностировать

калькулезный холецистит.

Болевые формы хронического калькулезного

холецистита протекают с типичными приступами болей в

правом подреберье (желчная колика), нередко иррадиирую-

щими в правое плечо и в область правой лопатки, а также в

область шеи. Эти боли обычно возникают после погрешно-

сти в диете и сопровождаются тошнотой и рвотой. При этом

в желчном пузыре развивается катаральное воспаление, при-

знаков гнойного процесса нет.

Желчная колика возникает в результате повышения дав-

ления в просвете желчного пузыря или во всей билиарной

системе, вызванного внезапной закупоркой шейки желчного

пузыря или пузырного протока камнем, а также резким спаз-

мом мускулатуры сфинктера Одди или закупоркой желчного

протока в области большого дуоденального сосочка мелким

камнем при прохождении его в двенадцатиперстную кишку.

Осмотр больного выявляет болезненность и умеренную

мышечную защиту в правом подреберье при пальпации жи-

вота. При мягком животе во время желчной колики удается

пальпировать увеличенный, напряженный и болезненный

желчный пузырь. Поколачивание по правой реберной дуге

вызывает усиление болей в животе (положительный сим-

птом Ortner - Грекова). Признаков раздражения брюшины

нет, температура тела обычно не повышается.

После инъекции спазмолитических препаратов приступ

желчной колики стихает, состояние больного улучшается.

Исходы хронического калькулезного холеци-

стита. Хронический воспалительный процесс в желчном

126

пузыре, протекающий на фоне блокады шейки желчного пу-

зыря или пузырного протока при нарушении всасывательной

функции слизистой оболочки желчного пузыря, может за-

кончиться развитием водянки желчного пузыря.

В результате частых обострений хронического воспали-

тельного процесса в стенке желчного пузыря она резко

утолщается, принимает хрящевую консистенцию, сам желч-

ный пузырь сморщивается, полость его уменьшается. Все это

способствует образованию склерозированного желчного пу-

зыря.

У 5-7% больных, страдающих хроническим калькулезным

холециститом, возникает рак желчного пузыря.

Осложненный калькулезный холецистит. Хроническое

течение воспалительного процесса в желчном пузыре неред-

ко сопровождается развитием различных осложнений, кото-

рые могут быть разделены на две группы (схема 7).

Схема 7

Осложнения калькулезного холецистита

Перитонеальные

Обтурационные

формы

Флегмонозный

Обтурационный

холецистит

Гангренозный

(непроходимость пузыр-

холецистит

ного протока, водянка

Острая эмпиема

желчного пузыря)

желчного пузыря

Перфоративный

Непроходимость

холецистит

желчного протока

(перивезикальный ин-

(холедохолитиаз, сте-

фильтрат, перивези-

ноз большого дуодена-

кальный абсцесс, мест-

льного сосочка, панкре-

ный перитонит, разли-

атит)

той перитонит)

127

Подобное деление условно, поскольку в клинической

практике часто встречаются случаи, когда имеют место соче-

танные поражения желчного пузыря и желчных протоков.

Перитонеальные формы холецистита характери-

зуются распространением воспалительного процесса по всей

толще стенки желчного пузыря и его переходом за ее преде-

лы.

Флегмонозный холецистит. Возникновению данной фор-

мы холецистита способствуют микробный фактор и наруше-

ние эвакуаторной функции желчного пузыря. Воспалитель-

ный процесс быстро захватывает всю толщу стенки желчного

пузыря, что приводит к гнойному пропитыванию ее и выходу

инфекции за пределы желчного пузыря.

Клиническая картина флегмонозного холецистита харак-

теризуется острым началом заболевания. У больного после

погрешности в диете возникают сильные боли в правом под-

реберье с типичной иррадиацией по ходу правого диафрагма-

льного нерва. Боли сопровождаются повторяющейся рвотой

и повышением температуры тела до 38-390 С.

Больные с флегмонозным холециститом ведут себя беспо-

койно. Язык у них суховат, обложен. Верхние отделы живота

отстают в акте дыхания. При пальпации живота отмечаются

выраженная болезненность и напряжение мышц в правом

подреберье. Симптом Ortner - Грекова резко положительный.

Имеет место положительный симптом Mussy (болезненность

при надавливании пальцем над ключицей справа между пе-

редними ножками грудино-ключично-сосковой мышцы). Не-

смотря на наличие мышечной защиты, у многих больных

удается пальпировать увеличенный, напряженный и болез-

ненный желчный пузырь или перивезикальный инфильтрат.

В периферической крови обнаруживают увеличенное (до

15000-18000) количество лейкоцитов со сдвигом лейкоци-

тарной формулы влево.

Заболевание, как правило, прогрессирует с нарастанием

явлений местного или общего перитонита.

128

Гангренозный холецистит - наиболее тяжелая форма ост-

рого холецистита, сопровождающаяся развитием местного

или общего перитонита. Эта форма холецистита часто возни-

кает в результате прогрессирования флегмонозного воспале-

ния в стенке желчного пузыря. По мнению одних авторов,

некрозу стенки желчного пузыря способствует тромбоз ос-

новного ствола или отдельных ветвей пузырной артерии.

Другие исследователи считают гангрену стенки желчного

пузыря следствием тяжелой инфекции при гиперергической

аллергической сенсибилизации организма больного.

Клиническая картина при гангренозном холецистите во

многом напоминает клиническую картину флегмонозного

холецистита, но с более выраженной интоксикацией орга-

низма: заостренные черты лица, высокая температура тела,

повторяющаяся рвота, сухой язык. При обследовании живота

в правом подреберье выявляется симптом раздражения брю-

шины (симптом Щеткина - Blumberg).

Если при гангренозном холецистите вокруг желчного пу-

зыря не успевает образоваться отграничивающий инфильт-

рат, симптом Щеткина - Blumberg определяется во всех от-

делах живота.

Исходы острого холецистита. Когда острый воспа-

лительный процесс в желчном пузыре протекает на фоне

блокады пузырного протока, может развиться острая эмпие-

ма желчного пузыря (скопление гноя в просвете желчного

пузыря). У больных с острой эмпиемой желчного пузыря,

несмотря на проводимое противовоспалительное лечение,

остается высокая температура тела, сопровождающаяся оз-

нобом и повышенным потоотделением. Нередко выявляется

легкая желтушность кожи и склер, продолжается тошнота и

рвота. В правом подреберье определяется увеличенный, на-

пряженный и болезненный желчный пузырь или воспали-

тельный инфильтрат. Симптом Ortner - Грекова резко поло-

жительный. Картина белой крови свидетельствует о гнойном

воспалительном процессе (выраженный лейкоцитоз, увели-

129

ченная СОЭ), в моче появляются белок, цилиндры, эритро-

циты - признаки токсического нефрита.

Перфоративный холецистит является следствием флег-

монозного или гангренозного воспаления стенки желчного

пузыря. В результате некроза стенки желчного пузыря его

инфицированное содержание выходит наружу. При этом со-

держимое желчного пузыря может выходить в свободную

брюшную полость, вызывая развитие общего перитонита,

или в полость, ограниченную воспалительным инфильтра-

том, либо в просвет спаянного с желчным пузырем полого

органа.

Клиническая картина перфорации желчного пузыря во

многом зависит от фазы развития воспалительного процесса

в желчном пузыре, срока от начала заболевания и степени

образования спаечного процесса вокруг желчного пузыря (от

формирования отграничивающего инфильтрата). Перфора-

ция стенки желчного пузыря и попадание его содержимого в

свободную брюшную полость проявляется внезапным уси-

лением боли в верхней половине живота с одновременным

ухудшением общего состояния больного. На первый план

выступает клиническая картина острого общего перитонита.

Если перфорация стенки желчного пузыря происходит в

условиях сформированного отграничивающего брюшную по-

лость инфильтрата, развивается картина ограниченного пе-

ритонита, подпеченочного абсцесса.

Перфорация в полый орган (желудок, двенадцатиперст-

ную или ободочную кишку) ведет к образованию внутренне-

го желчного свища. В некоторых случаях попадание конкре-

мента в просвет двенадцатиперстной кишки и его продвиже-

ние по кишечнику может стать причиной развития острой

кишечной желчнокаменной непроходимости.

Обтурационные формы холецистита характери-

зуются наличием частичной или полной непроходимости ма-

гистральных желчевыводящих протоков, причиной которой

может стать желчный камень, вышедший в печеночно-

желчный проток из желчного пузыря (холедохолитиаз), или

130

воспалительный (рубцовый) процесс, возникающий в дис-

тальном отделе желчного протока вследствие повреждения

его слизистой оболочки мелким конкрементом, проходящим

в двенадцатиперстную кишку (стеноз большого дуоденаль-

ного сосочка). Клиническая картина обтурационных форм

холецистита проявляется развитием желтухи и острого хо-

лангита. Поскольку блокада дистального отдела желчного

протока может привести к возникновению воспалительного

процесса в поджелудочной железе, некоторые случаи холе-

цистита, сопровождающиеся блокадой желчного протока,

протекают как холецистопанкреатит.

Наиболее частым симптомом при обтурации магистраль-

ных желчных протоков является желтуха ( icterus) - состоя-

ние организма, сопровождающееся окрашиванием склер,

слизистых оболочек и кожи в желтый цвет, возникающая в

результате увеличения количества билирубина в крови боль-

ного. Поскольку гипербилирубинемия при осложненном

калькулезном холецистите появляется при обтурации желче-

выводящих протоков, желтуха носит механический харак-

тер, для которого характерно увеличение общего количества

билирубина в крови за счет его прямой фракции.

Обтурация магистральных желчных протоков приводит к

застою в них желчи (желчной гипертензии) и расширению их

диаметра (холангиоэктазии). Застой желчи в желчевыводя-

щей системе сопровождается морфологическими измене-

ниями в ткани печени и нарушением ее функции. Печеноч-

ная недостаточность до настоящего времени считается наи-

более частым и тяжелым осложнением механической непро-

ходимости желчных протоков и в 50% случаев является при-

чиной смерти больных в послеоперационном периоде.

Желтуха при желчнокаменной болезни, как правило, по-

является после приступа болей в правом подреберье, которые

характерны для болевых форм холецистита. При обследова-

нии больных у них обнаруживается клиническая картина

острого холецистита.

131

Нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку,

возникающее на фоне острого воспалительного процесса в

желчном пузыре, приводит к развитию воспаления и в сис-

теме желчевыводящих протоков - острому холангиту. Мор-

фологические изменения в стенке желчных протоков при

остром холангите могут быть представлены катаральным,

флегмонозным или гангренозным воспалением.

Для клинической картины острого холангита характерно

наличие признаков общей интоксикации организма. Основ-

ным симптомом острого холангита является высокая темпе-

ратура

(до

39-400С), которая сопровождается ознобами,

обильным потоотделением по ночам. Больные жалуются на

тошноту, рвоту, отсутствие аппетита. В периферической

крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной

формулы влево, увеличивается СОЭ.

Тесная анатомическая и функциональная взаимосвязь

желчевыводящей системы и поджелудочной железы способ-

ствует тому, что при остром холецистите в воспалительный

процесс вовлекается поджелудочная железа. Существует три

точки зрения на механизм развития воспалительного процес-

са в поджелудочной железе при остром холецистите (холе-

цистопанкреатита): 1) рефлюкс инфицированной желчи в

проток поджелудочной железы при закупорке камнем боль-

шого дуоденального сосочка, при отеке или стенозе большо-

го дуоденального сосочка у больных с общей ампулой для

желчного и панкреатического протоков; 2) распространение

воспалительного процесса с желчного пузыря на поджелу-

дочную железу по кровеносным и лимфатическим сосудам;

3) нарушение эвакуации панкреатического сока при блокаде

большого дуоденального сосочка.

Клиническая картина острого холецистопанкреатита пред-

ставлена симптомами поражения как желчного пузыря и

желчных протоков, так и поджелудочной железы. Больные

жалуются на боли в правом подреберье или эпигастральной

области, часто иррадиирующие в спину и имеющие опоясы-

вающий характер. Нередко боли иррадиируют в левое над-

132

плечье - левосторонний френикус-симптом. Рвота при холе-

цистопанкреатите носит упорный мучительный характер.

Температура тела 38-390 С.

При пальпации живота больные ощущают боль как в точ-

ке желчного пузыря, так и зоне расположения поджелудоч-

ной железы - над пупком. При глубокой пальпации левее и

выше пупка нередко удается обнаружить ослабление пульса-

ции брюшной аорты - положительный симптом Воскресен-

ского. Вовлечение в воспалительный процесс хвоста подже-

лудочной железы проявляется появлением симптома Mayo-

Robson (появление боли при пальпации в области левого ре-

берно-позвоночного угла).

Уже в первые часы заболевания у больных с холецисто-

панкреатитом определяется повышение уровня амилазы кро-

ви и диастазы мочи. В периферической крови высокий лей-

коцитоз и анэозинофилия.

Диагностика калькулезного холецистита и его ослож-

нений основана на комплексном обследовании больного с

помощью специальных методов исследования, используемых

в дооперационном периоде и во время операции.

В последнее время основным специальным методом ис-

следования для выявления патологического процесса в

желчном пузыре, во внепеченочных желчных протоках и в

поджелудочной железе является ультразвуковая томогра-

фия. С помощью этого исследования можно обнаружить

конкременты в желчном пузыре и установить форму воспа-

ления желчного пузыря (рис.44). Оно выявляет патологиче-

ский процесс, локализующийся в печеночно-желчном прото-

ке, в большом дуоденальном сосочке и в поджелудочной же-

лезе (рис.45).

Выявить патологический процесс в желчном пузыре и в

желчевыводящих протоках можно с помощью рентгеноло-

гического исследования, которое осуществляется посредст-

вом ряда методик:

I. Непрямое контрастирование желчевыводящей системы.

133

Рис. 44. Ультразвуковые

томограммы при остром

холецистите:

а - катаральная форма;

б - флегмонозная форма;

в - гангренозная форма

(перфорация стенки)

1. Простая обзорная рентгенография области печени и

внепеченочных желчных протоков.

2. Экскреторная холецистохолангиография:

а) оральная; б) внутривенная.

II. Прямое контрастирование желчевыводящей системы.

1. Чрескожная холецистохолангиография под лапароско-

пическим контролем.

2. Чрескожная чреспеченочная холангиография под рент-

генологическим контролем.

3. Чрескожная чреспеченочная холангиография под ульт-

развуковым контролем.

4. Эндоскопическая ретроградная холангиография.

5. Фистулохолецистохолангиография.

6. Операционная холецистохолангиография.

Методики рентгенологического исследования, основанные

на непрямом (экскреторном) контрастировании органов жел-

чевыводящей системы, в настоящее время практически не

применяются, поскольку их информативность невелика. Что

касается методик рентгенологического исследования, в осно-

ве которых лежит прямое контрастирование органов желче-

134

содержание .. 9 10 11 12 ..