содержание   ..  8  9  10  11   ..

Хирургические болезни - часть 10

на уровне привратника, подлежат удалению вместе с окру-

жающей их клетчаткой и брюшинными листками сальников.

4. Операции резекции желудка по поводу рака следует за-

канчивать анастомозами с тощей, а не с двенадцатиперстной

кишкой, применяя различные варианты резекции.

Радикальные операции. В зависимости от формы и лока-

лизации опухолевого процесса Е.Л.Березов различает 4 вида

резекции желудка: 1) простая, когда удаляется не менее 2/3

желудка; 2) субтотальная, когда по малой кривизне желудок

пересекается на

2-3 см ниже пищевода;

3) тотально-

субтотальная, когда справа граница резекции проходит по

пищеводу, а слева - по дну желудка; 4) полная экстирпация

желудка - гастрэктомия (рис.39).

Субтотальная резекция же-

1

лудка производится при лока-

2

лизации опухоли в выходном

3

отделе желудка. Особенность

этого вида резекции заключа-

ется в широкой мобилизации

желудка вместе с большим и

малым сальниками, высокой

перевязке левой желудочной

Рис. 39. Уровень отсечения

желудка при резекции по по-

артерии в желудочно-подже-

воду рака:

лудочной связке (у места отхо-

1 - гастрэктомия; 2 - субтоталь-

ждения от чревной артерии),

ная резекция; 3 - простая резек-

полном удалении всей малой

ция

кривизны желудка вместе с

сальником и той его частью, в которой расположены пара-

кардиальные лимфатические узлы, в пересечении двенадца-

типерстной кишки, отступая от привратника вниз на 2-

3 см. Линия пересечения желудка по малой кривизне желуд-

ка должна находиться на уровне пищевода, а по большой

кривизне - на уровне нижнего полюса селезенки (рис.40, а).

112

а

б

Рис. 40. Объем удаляемых тканей при раке желудка:

а - субтотальная резекция желудка; б - гастрэктомия

Гастрэктомия является операцией выбора при раке тела

желудка. Гастрэктомией принято называть такую операцию,

при которой гистологическое исследование препарата пока-

зывает наличие плоскоклеточного эпителия пищевода по ли-

нии верхнего разреза и кишечного - по линии нижнего разре-

за (рис.40, б).

При поражении тела, субкардиального отдела желудка,

при тотальном поражении желудка без перехода на пищевод

гастрэктомия производится чрезбрюшинным доступом. При

распространении опухоли на пищевод операция выполняется

трансторакальным доступом. Самым сложным и ответствен-

ным моментом гастрэктомии является наложение анастомоза

между кишкой и пищеводом. Нередко для формирования

эзофагоэнтероанастомоза применяется аппарат ПКС.

Субтотальная проксимальная резекция желудка произво-

дится при раке проксимального отдела желудка с локализа-

цией опухоли в кардии и отсутствии метастазов в лимфати-

ческих узлах желудочно-ободочной связки по большой кри-

визне желудка (рис.41). Выполнить эту операцию можно при

113

условии достаточно большого размера желудка, что позволя-

ет отступить от края опухоли не менее чем на 4-5 см вниз и

сформировать достаточной длины и ширины трубку из

большой кривизны желудка. Эта трубка должна быть шири-

ной 4-6 см. Пересечение желудка поперек следует считать

грубой онкологической ошибкой, так как при этом не удаля-

ются главные лимфатические коллекторы.

При локализации опухо-

ли в области кардии без пе-

IV

рехода на пищевод прокси-

III

мальную резекцию желудка

II

удается выполнить чрез-

брюшинным доступом. При

переходе опухоли на пище-

вод возникает необходи-

I

мость в сагиттальной диа-

Рис. 41. Схема субтотальной

фрагмотомии и круротомии

проксимальной резекции же-

по А.Г.Савиных, что позво-

лудка при раке:

I-IV - лимфатические барьеры

ляет выделить пищевод из

желудка

средостения на значитель-

ном протяжении и произве-

сти резекцию его в пределах здоровых тканей.

Паллиативные операции при раке желудка разделяются

на три основные группы: 1) паллиативные резекции желудка;

2) обходные анастомозы (гастроэнтеро- , эзофагоеюно-, эзо-

фагофундоанастомоз); 3) питательные свищи (гастростома,

еюностома).

Паллиативные операции при опухоли желудка выполня-

ются в тех случаях, когда иноперабельный процесс в желуд-

ке сопровождается развитием угрожающих жизни больного

осложнений. К ним относятся: кровотечение из распадаю-

щейся опухоли желудка, перфорация стенки желудка в зоне

расположения опухоли, опухолевые стенозы проксимального

и дистального отделов желудка. В ряде случаев после пал-

лиативных операций может быть применена химиотерапия.

114

КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

Анатомия и физиология желчевыводящих путей. Отток желчи из

паренхимы печени осуществляется желчными ходами ее сегментов (про-

токи III порядка), которые, сливаясь, формируют секторальные протоки

(протоки II порядка). При соединении последних (рис.42) образуются

протоки долей печени - правый и левый печеночные протоки (протоки I

порядка). Оба долевых протока тотчас по выходе из печени в ее воротах

сливаются в один крупный общий печеночный проток (ductus hepaticus

comm.). От места слияния общего печеночного протока с пузырным про-

током начинается желчный проток (ductus choledochus).

1

2

10

Рис. 42. Внепеченочные

3

желчные протоки:

9

4

1

- правый и левый печеночные

протоки; 2 - общий печеночный

проток;

3

- супрадуоденальная

часть желчного протока; 4 - ретро-

дуоденальная часть желчного про-

5

тока;

5

- интрапанкреатическая

6

часть желчного протока; 6 - по д-

7

желудочная железа;

7

- пан-

8

креатический проток;

8 - интра-

дуоденальная часть желчного

протока; 9 - желчный пузырь;

10 - пузырный проток

В желчном протоке различают четыре части. Первая часть располага-

ется над верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки

(pars supraduodenalis). Она проходит вдоль правого края печеночно-

двенадцатиперстной связки и имеет длину 0,3-3,2 см. Вторая часть (pars

retroduodenalis) расположена позади горизонтальной части двенадцати-

118

вместе с пузырным и общим печеночным протоками образует треуголь-

ник Calot.

Рис. 43. Сосуды пе-

чени:

1 - желчный проток;

2 - печеночная артерия;

3 - воротная вена; 4 - же-

лудочно-двенадцатиперст-

ная артерия; 5 - поджелу-

дочно-двенадцатиперстная

артерия; 6 - верхние бры-

жеечные вена и артерия;

7 - нижняя брыжеечная

вена; 8 - селезеночные ар-

терия и вена; 9 - нижняя

полая вена; 10-печеноч-

ные вены.

Лимфатическая система желчных путей представлена разветвленной

сетью лимфатических сосудов. Большое лимфатическое сплетение нахо-

дится под слизистой оболочкой желчного пузыря. Лимфа от него отво-

дится через лимфатический узел, расположенный у шейки желчного пу-

зыря (lymphoglandule Mascagni). Вся лимфа из системы желчевыводящих

путей поступает в аортальные лимфоузлы, а оттуда - в грудной лимфати-

ческий проток. Кроме этого имеется тесная связь лимфатических сосудов

желчного пузыря с лимфатическими сосудами поджелудочной железы.

Иннервация желчевыводящих путей осуществляется веточками блуж-

дающего и симпатического нервов, идущих от переднего и заднего узлов

солнечного сплетения.

Вырабатываемая печенью желчь поступает во внепеченочные желч-

ные протоки. Средний дебит желчи печенью составляет 40 мл/мин. Вви-

ду того, что сфинктер Одди, находящийся в ампуле большого дуоденаль-

ного сосочка, в период между приемами пищи закрыт, желчь поступает в

желчный пузырь, где происходит ее концентрация. Пищевой раздражи-

тель, действующий на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки,

вызывает расслабление сфинктера Одди и сокращение стенкой желчного

пузыря. В результате этого происходит выброс желчи в двенадцатипер-

стную кишку. По мере эвакуации пищевых масс из двенадцатиперстной

кишки происходит сокращение мышц сфинктера Одди и желчь вновь

начинает наполнять желчный пузырь. В сутки в кишечник поступает до 1 л

желчи.

120

содержание   ..  8  9  10  11   ..