Хирургические болезни

ние поджелудочной железы радиоактивным метионином,

меченным селеном.

Основным методом лечения синдрома Zollinger - Ellison

является радикальная резекция желудка с удалением опухоли

поджелудочной железы. Оперативное вмешательство неред-

ко осложняется трудностями обнаружения опухоли в подже-

лудочной железе. Следует отметить, что опухоль может на-

ходиться и вне поджелудочной железы. Поэтому при отсут-

ствии ее в поджелудочной железе следует тщательно обсле-

довать органы, где она может локализоваться: антральный

отдел желудка, двенадцатиперстную кишку, парапанкреати-

ческие лимфатические узлы.

Некоторые хирурги при отсутствии опухоли в поджелу-

дочной железе и наличии диффузной гиперплазии ее остров-

кового аппарата рекомендуют резецировать дистальную по-

ловину железы.

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

Доброкачественные опухоли желудка

Доброкачественные опухоли желудка составляют всего

1- 4% всех опухолевых заболеваний желудка. К ним относят-

ся миомы, фибромы, липомы, гемангиомы, невриномы. Все

они располагаются главным образом в подслизистом слое, а

также в мышечном или подсерозном слоях стенки желудка.

Эти опухоли редко достигают больших размеров, клиниче-

ски часто себя не проявляют и обнаруживаются большей ча-

стью случайно. Среди всех доброкачественных опухолей же-

лудка наиболее часто (до 60%) встречаются миомы.

Из эпителиальных доброкачественных опухолей в желуд-

ке образуются субмукозные аденомы, которые возникают в

связи с неправильностью развития или вследствие регенера-

тивных процессов при язвенных изменениях, которые были

на этом месте раньше. Такие аденомы могут изъязвляться,

вызывать стенозы и служить исходным материалом для но-

вых вегетаций, описываемых авторами как «заблудшие» за-

чатки поджелудочной железы, аденомиомы желудка.

Условно к категории доброкачественных опухолей могут

быть отнесены как единичные, так и множественные полипы

желудка. Все полипы желудка целесообразно делить на бла-

стоматозные и реактивно-гиперпластические (дисрегенера-

торные). Первые представляют наибольшую опасность в от-

ношении перехода их в рак. Полипы располагаются главным

образом в пилорическом отделе желудка, имеют различную

форму и величину. Поверхность их иногда бывает изъязвле-

на, кровоточит. В зависимости от содержания в массе полипа

кровеносных сосудов, желез, развития грануляционной ткани

различают ангиоматозные, железистые, грануляционные по-

липы. Отождествление полипов с опухолями желудка явля-

ется условным, так как значительная часть их имеет воспали-

тельное происхождение. Частота перерождения полипа в

злокачественное новообразование, по данным разных авто-

ров, различна: одни пишут о 38%, другие - о 46,5% случаев

перерождений полипа в злокачественную опухоль.

Злокачественные опухоли желудка

Среди первичных злокачественных образований желудка

рак составляет почти 99%. Среди всех больных, умирающих

от злокачественных заболеваний, на долю желудочной лока-

лизации злокачественного процесса приходится 40%. Чаще

рак желудка встречается у мужчин. Большинство больных

заболевает раком желудка в возрасте от 40 до 60 лет.

Этиология. Причины образования злокачественной опу-

холи в желудке пока не выяснены. Благодаря многочислен-

ным работам клиницистов и экспериментаторов выявлены

некоторые закономерности развития рака, изучен характер

местного роста и его метастазирования, определен ряд

«предраковых» заболеваний желудка. Рак желудка чаще воз-

никает на фоне длительно существующего ахилического га-

стрита. Перерождению в рак подвержены длительно сущест-

100

вующие язвы желудка (особенно каллезные). Развитию рака

желудка способствует употребление пряностей, пережарен-

ных жиров, алкоголя, а также очень горячей или холодной

пищи.

В настоящее время из множества теорий возникновения

рака наиболее обоснованными являются следующие:

1) вирусная теория (Л.А.Зильбер и др.), согласно которой

существуют вирусы, вызывающие при попадании в организм

человека рост опухоли;

2) биохимическая теория, объясняющая возникновение

рака нарушениями белкового обмена веществ, в результате

которых изменяется структура рибонуклеиновых кислот -

основных носителей наследственной информации;

3) полиэтиологическая теория (А.И.Савицкий и др.), ут-

верждающая, что для возникновения рака необходима сово-

купность различных факторов. Так, в настоящее время дока-

зано наличие экзогенных опухолевых веществ, содержащих-

ся в воздухе городов (бензпирен, уретан, гедонал и др.), а

также ряда радиоактивных веществ с большим периодом по-

лураспада. Кроме того, ускорению или замедлению темпов

развития рака может способствовать состав пищи, способы

ее приготовления, количество, температура. В этиологии

развития рака желудка следует учитывать фактор курения, а

также влияние алкоголя.

Роль наследственности в этиологии рака желудка боль-

шинством авторов отрицается.

Патологическая анатомия. Внешний вид злокачествен-

ных опухолей желудка многообразен. Опухоль может расти в

просвет желудка (экзофитный рост) или распространяться в

его стенке (эндофитный рост).

Гистологическое строение опухоли нередко соответствует

ее внешнему виду. А.И.Абрикосов классифицирует рак же-

лудка следующим образом:

1. Полипозный рак, растущий из слизистой оболочки же-

лудка в виде узла на узкой или широкой ножке, иногда

имеющий грибовидную форму. Этот вид рака возникает ча-

101

ще из доброкачественных полипов желудка, имеет четкие

границы, локализуется обычно на малой кривизне желудка,

растет медленно и поздно метастазирует. Гистологически

полипозный рак является аденокарциномой.

2. Язвенный рак развивается в стенке желудка в виде узла

или грибовидной опухоли, очень быстро изъязвляется. По

форме напоминает блюдце, что дало основание называть его

«блюдцеобразным». Эту форму рака следует дифференциро-

вать с каллезной язвой. Язвенный рак развивается медленно,

часто располагается в выходном отделе желудка. Гистологи-

чески - это аденокарцинома или солидный мозговидный рак.

3. Слизистый, или коллоид-

ный, рак. Опухоль диффузно ин-

фильтрирует стенку желудка, вы-

15%

зывая ее резкое утолщение. Она

не имеет четких границ, легко

20%

распространяется на сальник и

другие органы. На разрезе опу-

65%

холь имеет вид тягучей слизи.

4. Фиброзный рак, или скирр,

Рис. 35. Частота поражения

характеризуется диффузным рос-

раком различных отделов

том с обильным разрастанием

желудка:

соединительной ткани, что при-

1 - пилорический отдел;

2 - тело; 3 - кардиальный отдел

дает опухоли вид сплошной бе-

лой рубцовой массы. Начинаясь

обычно в области привратника, опухоль быстро поражает

весь этот отдел и даже весь желудок.

Встречаются и смешанные формы рака желудка.

Злокачественная опухоль может локализоваться в любом

отделе желудка (рис.35). Распространение раковой опухоли

идет путем непосредственного прорастания ее в соседние

ткани и органы, имплантированного метастазирования по

брюшине и метастазирования по лимфатическим сосудам в

ближайшие и отдаленные лимфатические узлы и органы.

Основной путь метастазирования клеток злокачественной

опухоли желудка - лимфатический (рис.36).

102

III

1 1

Рис. 36. Схема метастазирования при

раке желудка по Б.Е.Петерсону:

I - лимфатические барьеры первого бассейна лимфообращения:

1 - лимфатические узлы большого сальника по большой кривизне желудка; 2 - под-

привратниковые и запривратниковые лимфатические узлы; 3 - лимфатические узлы

брыжейки тонкой кишки; 4 - парааортальные лимфатические узлы;

II - лимфатические барьеры второго бассейна лимфообращения:

1 - лимфатические узлы в малом сальнике по малой кривизне желудка; 2 - лим-

фатические узлы в толще малого сальника; 3 - лимфатические узлы в толще печеноч-

но-двенадцатиперстной связки; 4 - лимфатическите узлы в воротах печени;

III - лимфатические барьеры третьего бассейна лимфообращения:

1 - паракардиальные лимфатические узлы; 2 - лимфатические узлы в толще желудоч-

но-поджелудочной связки; 3 - лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной

железы; 4 - околопищеводные лимфатические узлы;

IV - лимфатические барьеры четвертого бассейна лимфообращения:

1 - лимфатические узлы в большом сальнике по большой кривизне желудка; 2 - ли-

мфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы; 3 - лимфатические узлы

в воротах селезенки

Первый бассейн лимфооттока собирает лимфу от пилоро-

антрального отдела, прилежащего к большой кривизне, и

частично от тела желудка.

Второй бассейн лимфооттока собирает лимфу от пилоро-

антрального отдела, прилежащего к малой кривизне, и час-

тично от тела желудка.

103

Третий бассейн является самым большим и основным

бассейном лимфооттока. Он собирает лимфу от тела и малой

кривизны желудка, прилегающих отделов передней и задней

стенок, кардии, медиальной части свода желудка и абдоми-

нального отдела пищевода.

Четвертый бассейн лимфооттока собирает лимфу от вер-

тикальной части большой кривизны желудка, прилегающих к

ней передней и задней стенок и значительной части свода

желудка.

Рис. 37. Частота метастази-

рования в зависимости от лока-

лизации рака желудка

(по Пеку)

Как показано на схеме Пека, наибольшее количество ме-

тастазов встречается в лимфатических узлах, расположенных

по ходу малой кривизны желудка и в толще желудочно-

поджелудочной связки (рис.37). Поэтому во время операции

по поводу рака желудка необходимо удалять малую кривиз-

ну и желудочно-поджелудочную связку.

104

Помимо метастазирования в регионарные лимфатические

узлы раковая опухоль желудка может метастазировать и в

отдаленные органы (рис.38).

0,6%

2,2%

3,5%

а 2,3%

0,8%

31,4%

б 24,3%

в 2%

4,5% е

1,5%

1,6%

0,4%

18,2% д

1,4%

3,4% г

0,2%

0,1%

Рис. 38. Частота отдаленных метастазов при раке

желудка:

а - диафрагма; б - забрюшинные лимфоузлы; в - надпочеч-

ник; г - яичник; д - брюшина; е - поджелудочная железа

Учет морфологических признаков опухолевого роста и

распространенности ракового процесса лежит в основе клас-

сификации стадий рака желудка. Согласно классификации,

утвержденной Министерством здравоохранения СССР в

1956 г., принято различать четыре стадии рака желудка.

105

Стадия I - небольшая, четко отграниченная опухоль, ло-

кализованная в толще слизистой оболочки и в подслизистом

слое желудка, при отсутствии метастазов.

Стадия I I - опухоль, врастающая в мышечный слой же-

лудка, но не прорастающая его серозный покров и не спаян-

ная с соседними органами; желудок сохраняет подвижность;

в ближайших регионарных лимфатических узлах одиночные

метастазы.

Стадия I I I - значительных размеров опухоль, выходящая

за пределы стенки желудка, спаянная с соседними органами,

врастающая в них, что резко ограничивает подвижность же-

лудка, при отсутствии или наличии множественных метаста-

зов опухоли в регионарные лимфатические узлы.

Стадия I V - опухоль любых размеров и любого характе-

ра при наличии метастазов в отдаленные органы.

Международный противораковый союз и ВОЗ приняли в

1965 г. другую классификацию рака желудка, основным

принципом которой остается определение степени распро-

странения опухолевого процесса с обозначением его по сис-

теме TNM.

Т - первичная опухоль

Т1 - опухоль, независимо от ее размера, захватывает слизистую обо-

лочку или слизистый и подслизистый слои вместе.

Т2 - опухоль с глубокой инвазией, занимает не более половины одного

анатомического отдела желудка.

Т3 - опухоль с глубокой инвазией, занимает более половины, но не бо-

лее одного анатомического отдела желудка.

Т4 - опухоль занимает более одного анатомического отдела желудка

или распространяется на соседние органы.

N - регионарные лимфатические узлы

NX - метастазов нет.

NXа - вовлечены только перигастральные лимфатические узлы.

NXб - вовлечены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чре-

вной, общей печеночной, селезеночной артерий, печеночно-двенадца-

типерстной связки, т.е. те узлы, которые могут быть удалены во время

операции.

106

NXс - вовлечены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и

подвздошных артерий, которые невозможно удалить.

М - отдаленные метастазы

М0 - отдаленных метастазов нет.

М1 - отдаленные метастазы есть.

Р - гистологические критерии

Характер распространения опухолевого процесса, определяемого

при исследовании удаленного препарата:

Р1 - рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку.

Р2 - рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не прорастающий

в мышечный слой.

Р3 - рак, инфильтрирующий мышечную оболочку стенки желудка, но

не прорастающий его серозный покров.

Р4 - рак, прорастающий серозный покров или выходящий за пределы

органа.

Клиническая картина. Рак желудка, как и многие другие

локализации злокачественной опухоли, не имеет четкой кли-

нической картины и долгое время может протекать бессим-

птомно. Это зависит от локализации, размера, морфологиче-

ских особенностей и характера роста опухоли, поражения ею

соседних органов, наличия или отсутствия предшествующих

заболеваний, от степени сопротивляемости организма и ряда

других моментов.

Первые симптомы рака желудка схожи с клинической

картиной хронического гастрита. Поэтому надо особенно

внимательно относиться к жалобам больных, обращающихся

по поводу недостаточно выраженных необычных ощущений

в области желудка и стараться выяснить, не страдает ли та-

кой больной раком желудка.

Поскольку раковая опухоль любой локализации сильно

нарушает жизнедеятельность организма больного, у него

возникает ряд общих симптомов, объединенных так назы-

ваемым «симптомом малых признаков», который включает в

себя появление общей слабости, недомогания, снижения

трудоспособности, потерю аппетита или отвращения к от-

дельным видам пищи (часто к мясу), нарастающую потерю

107

массы и бледность кожных покровов и слизистых оболочек в

связи с малокровием, снижение интереса к работе, апатию.

Подобные жалобы всегда должны настораживать врача лю-

бой специальности и заставлять его думать о возможном на-

личии у больного онкологического заболевания и в первую

очередь рака желудка.

Наиболее часто при раке желудка встречается следующая

триада симптомов: потеря аппетита, похудание, желудочный

дискомфорт. К последнему относят своеобразные неприят-

ные ощущения в подложечной области, ощущение перепол-

нения желудка. Среди других симптомов отмечаются боли -

в 86,1% случаев они носят тупой постоянный характер, уси-

ливаются после приема пищи, но никогда не бывают такими

сильными, как при язве.

При расположении опухоли в кардиальном отделе желуд-

ка боли появляются довольно поздно, локализуются за гру-

диной, что является поводом заподозрить у больного стено-

кардию. При приеме пищи боли усиливаются. Появляются

симптомы непроходимости пищевода.

Нередко рак желудка сопровождается тошнотой, отрыж-

кой воздухом, пищей или «тухлым», что связано с наруше-

нием пищеварения в желудке, вызванным отсутствием соля-

ной кислоты, а также нарушением эвакуации пищи при низ-

кой локализации раковой опухоли. В поздних стадиях забо-

левания возникает рвота, которая является симптомом рако-

вого стеноза привратника желудка. Часто при раке желудка у

больных отмечается неустойчивый стул со склонностью к

поносам.

При объективном обследовании больного обращает на се-

бя внимание бледность его кожных покровов, нередко с зем-

листым оттенком. Тургор кожи снижен. Температура тела

часто повышена до субфебрильных цифр, что связывают с

местным воспалительным процессом и раковой интоксика-

цией.

Правильная методическая пальпация живота позволяет в

некоторых случаях определить наличие опухоли в эпигаст-

108

рии. При наличии опухолевого стеноза антрального отдела

желудка выявляется шум плеска в желудке, а при метастази-

ровании опухоли в печень можно пропальпировать метаста-

зы в последней в виде бугристой поверхности пальпируемой

части печени.

С помощью перкуссии удается определить наличие сво-

бодной жидкости в брюшной полости (асцит). Выполненное

пальцевое исследование прямой кишки или вагинальное ис-

следование позволяют обнаружить метастатический процесс

в полости малого таза.

В диагностике рака желудка одно из ведущих мест зани-

мает эндоскопическое исследование желудка - гастроскопия,

с помощью которой можно установить локализацию опухоли

и определить ее морфологический характер (эндоскопиче-

ская биопсия опухоли).

С целью определения распространения опухолевого про-

цесса (метастазирования рака желудка в соседние органы)

широко используется ультразвуковое исследование органов

брюшной полости (печени, лимфатических узлов).

Не меньшее значение для выявления опухолевого процес-

са в желудке имеет рентгенологический метод исследова-

ния. Для рака желудка характерна специфическая рентгено-

логическая картина: обрыв и деструкция складок слизистой

оболочки, отсутствие перистальтики стенки желудка и ее ри-

гидность в зоне расположения опухоли, наличие дефекта на-

полнения желудка на месте локализации опухолевого про-

цесса. Для решения вопроса распространения опухоли за

пределы стенки желудка и выявления инфильтрирующего

роста ее применяется париетография (рентгеновское иссле-

дование желудка при двойном контрастировании - воздух в

брюшной полости и в полости желудка).

Обнаружить распространенность опухолевого процесса в

органы брюшной полости (печень, большой и малый саль-

ник, по брюшине) позволяет л а п а р о с к о п и я , во время ко-

торой можно выполнить биопсию опухолевой ткани.

109

Лабораторные методы исследования имеют вспомога-

тельное значение в диагностике рака желудка. Из них в кли-

нической практике широкое применение нашли:

Цитологические исследование центрифугата промывных

вод желудка с помощью микроскопии. Обнаружение ком-

плекса злокачественных клеток свидетельствует о наличии

злокачественной опухоли.

Эксфолиативная цитология дает более точные данные для

диагностики рака желудка. Материал для исследования по-

лучают с помощью зондовой биопсии, для чего производят

промывание желудка физиологическим раствором при меха-

ническом воздействии на слизистую оболочку желудка и

применении протеолитических ферментов.

Для диагностики рака желудка проводится исследование

желудочного сока. А.В.Мельников писал:

«…торможение

секретообразующего аппарата есть основная реакция при ра-

ке желудка». Снижение содержания соляной кислоты, а так-

же ахилию при раке желудка отмечают все исследователи.

Исследование секреции и кислотности желудочного сока

должно проводиться фракционным способом с помощью

тонкого зонда.

Для выявления метастатического процесса в печени при-

меняется метод радиоизотопного сканирования печени ра-

диоактивным золотом, с помощью которого удается выявить

в печени метастазы величиной более 2 см.

Ценным методом лабораторной диагностики рака желу-

дочно-кишечного тракта является реакция определения

скрытой крови в кале.

Лечение рака желудка. Основным методом лечения рака

желудка является хирургический. Задачей хирургического

лечения при раке желудка является удаление пораженной

части желудка в пределах здоровых тканей вместе с регио-

нарными лимфатическими узлами

(лимфаденэктомией) и

большим и малым сальником (радикальная операция). Выбор

вида операции и размеры резекции желудка зависят от лока-

лизации опухоли, ее строения и характера роста, отношения

110

Хирургические болезни - часть 9