содержание .. 5 6 7 8 ..

Хирургические болезни - часть 7

В терапевтической клинике предложены различные схемы

лечения язвенной болезни. Однако бесспорным остается сле-

дующее: если хроническая доброкачественная язва желудка

или двенадцатиперстной кишки под влиянием рациональной

медикаментозной терапии не рубцуется в течение 6 мес., то

необходимо ставить вопрос о хирургическом лечении.

Хирургическое лечение язвенной болезни проводится по

абсолютным и относительным показаниям.

К абсолютным показаниям относятся такие осложнения

язвенной болезни, как прободение; кровотечение из язвы,

которое не удается остановить консервативными мероприя-

тиями; развитие стеноза выходного отдела желудка; малиг-

низация язвы.

Среди относительных показаний выделяют: образование

каллезной язвы, пенетрацию язвы, а также безуспешность

консервативной терапии язвенной болезни (при правильно

проводимом консервативном лечении), повторные язвенные

кровотечения. Оперативное лечение при язвенной болезни по

относительным показаниям производится с учетом общего

состояния и возраста больного.

Хирургическое лечение язвенной болезни может быть

осуществлено путем резекции секретирующей зоны желудка

или выполнением органосохраняющей операции.

Резекция желудка выполняется в различных модификаци-

ях и в настоящее время является операцией выбора.

Первая резекция желудка у больного с язвенным стенозом

была выполнена в 1881 г. Rydygier. В том же году резекция

желудка была произведена в России М.Е.Китаевским.

При резекции желудка вместе с язвой удаляется вся зона,

где наиболее часто локализуется язва. Размеры удаляемой

части желудка зависят от локализации язвы, кислотности же-

лудочного сока, величины желудка. Для определения разме-

ров удаляемых частей желудка К.П.Сапожков (1952) пред-

ложил специальную схему (рис.28).

После удаления части желудка для восстановления прохо-

димости желудочно-кишечного тракта формируют желудоч-

но-кишечный анастомоз. Желудочно-кишечное соустье мо-

жет быть осуществлено путем сшивания двенадцатиперстной

кишки с культей желудка (модификация Billroth-I) или сши-

вания петли тощей кишки

с культей желудка (моди-

7/8

фикация Billroth-II). Мо-

3/4

дификация Billroth-I при-

меняется при язве желуд-

5/8

ка в случае достаточной

1/2

подвижности культи две-

надцатиперстной кишки и

выполняется в разных ва-

риантах

(рис.29). Моди-

Рис. 28. Схема определения объема

фикация Billroth-II приме-

резецируемой части желудка по

няется как при язве же-

К.П.Сапожкову:

лудка, так и при язве две-

-гастрэктомия; II - транскардиаль-

ная гастрэктомия

надцатиперстной кишки и

выполняется в вариантах,

представленных на рис.30. Наиболее рациональным вариантом

Рис. 29. Модификации резекции желудка

с гастроэнтероанастомозом по Billroth -I:

1 - Pean, Billroth; 2 - Rydygier, Billroth; 3 - Kocher;

4, 5 - Haberer; 6 - Finsterer

принято считать вариант гастроэнтероанастомоза, предло-

женный Hofmeister, Finsterer. В 1966 г. Я.Д.Витебский пред-

ложил при резекции желудка в модификации Billroth-II с ва-

риантом Hofmeister, Finsterer формировать арефлюксный га-

строэнтероанастомоз, для чего стенка тонкой кишки рассека-

ется не в продольном, а в поперечном направлении.

Рис. 30. Модификации резекции желудка

с гастроэнтероанастомозом по Billroth -II:

1 - Billroth; 2 - Hacker; 3 - Kronlein; 4 - Roux;

5, 6 - Braun; 7 - Reichel, Polya; 8 - Hofmeister, Finsterer;

9-Balfour

В тех случаях, когда по техническим причинам (низкая,

неудалимая язва двенадцатиперстной кишки) удалить пора-

женную часть органа нельзя, выполняют паллиативную ре-

зекцию желудка - резекцию желудка для выключения двена-

дцатиперстной кишки из акта пищеварения, что способству-

ет рубцеванию язвы.

Ваготомия - операция на вегетативной нервной системе

желудка. Она имеет своей целью снизить чрезмерную секре-

цию соляной кислоты и сохранить часть ее для пищеварения

при сохранении всего (или почти всего) желудочного резер-

вуара.

Первое сообщение о влиянии ваготомии на секреторную функцию

желудка принадлежит Brodie (1814), который обнаружил исчезновение

секрета в желудке после ваготомии у собак. В 1911 г. Exner сообщил о

двух случаях чрезбрюшинной трансдиафрагмальной ваготомии у боль-

ных язвенной болезнью с благоприятным исходом. В 1921 г. Latarjet пре-

дложил пересекать передний ствол блуждающего нерва ниже его пече-

ночной ветви и пилорические ветви, идущие по ходу правой желудочной

артерии.

Широкое распространение ваготомия как метод лечения язвенной бо-

лезни желудка получила с 1943 г., когда Dragstedt опубликовал свое пер-

вое сообщение об успешном применении этой операции. Однако первый

опыт использования стволовой ваготомии дал отрицательный результат.

У оперированных больных возникала атония желудка с нарушением эва-

куации, появлялись поносы и рецидивировали язвы. Причина этих нару-

шений заключалась в спазме привратника, наступающем после вагото-

мии, вследствие чего происходила задержка желудочного содержимого и

усиливалось выделение гастрина антральным отделом желудка. В связи с

этим Dragstedt (1946) предлагает сочетать ваготомию с дренирующей

желудок операцией - гастроэнтеростомией.

Для устранения неблагоприятных последствий стволовой ваготомии,

связанных с денервацией внутренних органов, была предложена селек-

тивная ваготомия желудка, т.е. ваготомия с сохранением печеночных

ветвей переднего и чревной ветви заднего блуждающего нервов. Эта опе-

рация получила широкое распространение после работ Jackson (1947).

В клинической практике применяются следующие виды

ваготомии: двусторонняя стволовая (тотальная) ваготомия;

двусторонняя селективная желудочная ваготомия; прокси-

мальная селективная желудочная ваготомия (рис.31).

Стволовая (тотальная) ваготомия - пересечение стволов

блуждающих нервов, идущих рядом с пищеводом к желудку

и другим органам брюшной полости.

Селективная желудочная ваготомия предполагает пересе-

чение всех желудочных ветвей переднего и заднего стволов

блуждающих нервов при непременном сохранении важных в

Рис. 31. Варианты ваготомий:

а - стволовая; б - селективная;

в - селективная проксимальная;

1 - левый блуждающий нерв; 2 - правый блу-

ждающий нерв; 3 - печеночная ветвь левого

блуждающего нерва; 4 - чревная ветвь право-

го блуждающего нерва; 5 - ветвь Latarjet

левого блуждающего нерва; 6 - ветвь Latarjet

правого блуждающего нерва

функциональном отношении ветвей, идущих к печени и

чревному сплетению.

Стволовая и селективная желудочная ваготомии требуют

проведения дополнительных дренирующих желудок опера-

ций. Среди них наибольшее распространение в клинической

практике получили: пилоропластика, гастродуоденоанасто-

моз, гастроэнтероанастомоз (рис.32).

Проксимальная селективная желудочная ваготомия (се-

лективная ваготомия зоны париетальных клеток) направлена

на частичную денервацию желудка в пределах тела и фун-

дальной части желудка, т.е. тех отделов желудка, слизистая

оболочка которых содержит кислотопродуцирующие клетки.

Иннервация антрального отдела желудка при этом не страда-

ет, что предполагает

сохранение его нор-

мальной двигатель-

ной функции и отказ

от дренирующей же-

лудок операции.

На современном

этапе лечения язвен-

ной болезни важным

является преодоление

схематизма в выбо-

Рис. 32. Дренирующие операции:

ре способа хирурги-

a - пилоропластика по Heineke - Miculicz;

ческого вмешатель-

б - пилоропластика по Finney; в - гастро-

ства. Каждому боль-

дуоденоанастомоз по Jabouley; г - гастро-

ному - своя операция

энтероанастомоза

по строго обоснован-

ным показаниям.

Выбор метода оперативного вмешательства при язвенной

болезни должен основываться на локализации язвы, морфо-

логических особенностях язвенного процесса, характере сек-

реции и моторики желудка, должен учитывать возраст и со-

стояние больного.

Язвы, локализующиеся в желудке, требуют выполнения

резекции желудка. Причем при язвах желудка с невысокой

или нормальной кислотностью желудочного сока возможна

резекция желудка с гастродуоденоанастомозом (модифика-

ция Billroth-I). При подозрении на малигнизацию язвы пока-

зана резекция 2/3 или 3/4 желудка.

При дуоденальных язвах в последнее время некоторые хи-

рурги предлагают производить ваготомию, так как в патоге-

незе дуоденальных язв основную роль играет напряженная

секреция в нервно-рефлекторной фазе.

Вопрос о ваготомии - стволовой или селективной - остает-

ся открытым. Стволовая ваготомия технически более проста,

однако селективная ваготомия является более физиологич-

ной операцией, хотя в техническом отношении она более

сложна. Стволовая ваготомия оправдана в ургентной хирур-

гии язвенной болезни (при острых осложнениях язвенной

болезни), тогда как селективная ваготомия производится при

плановых операциях. Ваготомия должна сочетаться с дрени-

рующей операцией, выбор которой зависит от характера сек-

реции желудка, а также от типа его моторики.

Ваготомия с дренирующей операцией целесообразна при

постбульбарных язвах, у больных пожилого и старческого

возраста, а также у лиц, страдающих тяжелыми сопутствую-

щими заболеваниями.

При низко сидящих язвах, пенетрирующих в головку

поджелудочной железы, а также при массивных воспали-

тельных процессах, когда закрытие дуоденальной культи за-

труднено и связано с большим риском, некоторые хирурги

производят антральную резекцию желудка с ваготомией.

В последние годы в клиническую практику внедряется малоинвазив-

ная хирургия, позволяющая достигать лечебного эффекта при минималь-

ной травме. Развитие науки и техники позволило создать специальные

приборы и инструменты, с помощью которых оказалось возможным

применять хирургическое лечение при язвенной болезни желудка и две-

надцатиперстной кишки, используя лапароскопию.

Лапароскопическая операция при хронической язве двенадцатиперст-

ной кишки впервые была выполнена в 1989 г. в больнице St.Roch

(N.Katkhouda, J.Mouiel). С тех пор лапароскопические операции на нерв-

ном аппарате желудка - стволовая и селективная ваготомия - стали широ-

ко использоваться хирургами.

В феврале 1992 г. Goh и Kum впервые выполнили успешную лапаро-

скопическую резекцию 2/3 желудка в модификации Billroth-II. В России

первую успешную лапароскопическую резекцию желудка при язвенной

болезни произвел О.Э.Луцевич в1993 г. Работы в области лапароскопиче-

ской желудочной хирургии были активно продолжены В.П.Сажиным. Он

освоил и внедрил в практику почти весь спектр вмешательств на желудке

и двенадцатиперстной кишке, включающий различные варианты вагото-

мии, пилоропластики и резекции желудка. В 1995 г. В.П.Сажин первым

выполнил лапароскопическую гастрэктомию. Техника лапароскопиче-

ских вмешательств, применяемых для лечения язвенной болезни желудка

и двенадцатиперстной кишки, подробно описывается в специальных ру-

ководствах по лапароскопической хирургии.

Осложнения язвенной болезни. В патогенезе язвенной

болезни язва желудка и двенадцатиперстной кишки может

претерпевать значительные изменения, в результате которых

развиваются различные осложнения: образование каллезной

язвы, пенетрация язвы в соседние органы, перерождение яз-

вы в рак (малигнизация язвы), прободение стенки желудка

или двенадцатиперстной кишки в зоне язвы, кровотечение из

язвы, образование рубцовых сужений желудка и двенадцати-

перстной кишки в зоне язвы.

Каллезная язва. Длительно текущий воспалительный

процесс в слизистой оболочке и в подслизистом слое желуд-

ка или двенадцатиперстной кишки, сопровождающийся об-

разованием язвы, приводит к развитию рубцовых изменений

и хронической воспалительной инфильтрации окружающих

язву тканей. При этом резко ухудшается кровоснабжение

краев и дна язвы, приостанавливается процесс регенерации

тканей, язва становится каллезной.

Клинически каллезная язва проявляется длительным тече-

нием заболевания. Боли при этом приобретают более упор-

ный характер и становятся более интенсивными. Они возни-

кают после приема не только острой, но и мало раздражаю-

щей слизистую оболочку пищи, не исчезают после рвоты.

Рентгенологически такая язва характеризуется бόльшими,

чем при обычной язве, размерами ниши, а главное - более

высоким краевым валом. При динамическом наблюдении за

такой язвой отмечается стойкое постоянство рентгенологи-

ческих признаков. Такие язвы обычно локализуются в суб-

кардиальном и антральном отделах желудка.

Каллезные язвы опасны перерождением их в злокачест-

венную опухоль. При гастродуоденоскопии нередко бывает

трудно определить характер патоморфологических измене-

ний тканей. Поэтому для уточнения диагноза необходима

биопсия.

Консервативное лечение при каллезной язве не показано.

Пенетрация язвы - это медленно, исподволь и постепен-

но развивающееся разрушение стенки желудка или двена-

дцатиперстной кишки, заканчивающееся полным нарушени-

ем целостности ее с переходом воспалительного процесса на

соседние органы, которыми прикрывается дефект в стенке

желудка или двенадцатиперстной кишки. Чаще всего пенет-

рируют язвы, располагающиеся на задней стенке желудка

или двенадцатиперстной кишки. Обычно язва пенетрирует в

поджелудочную железу, печеночно-двенадцатиперстную

связку, печеночно-желудочную связку, малый сальник и в

печень.

При пенетрирующей язве общее состояние больного более

тяжелое. Выявляются клинические признаки, свойственные

перивисцериту и осумкованной перфорации: интенсивные,

нередко постоянного характера боли и повышение темпера-

туры тела. На боли, свойственные язвенному процессу, на-

слаиваются болевые ощущения, характерные для органа, во-

влеченного в патологический процесс. Нередко эти боли до-

минируют над язвенными болями. В анализе крови отмеча-

ется увеличение СОЭ, появляется лейкоцитоз с нейтрофиль-

ным сдвигом формулы.

При рентгенологическом исследовании определяется

больших размеров язвенная ниша, состоящая из трех слоев -

бария, жидкости и газа, вокруг которой обнаруживается ин-

фильтрат. Обращает на себя внимание выраженная гиперсек-

реция желудка с нарушением его моторной функции.

Пенетрирующие язвы требуют хирургического лечения.

Перерождение язвы в рак (малигнизация). Перерожда-

ются в рак обычно язвы желудка. Особенно неблагоприятны

в этом плане язвы большой кривизны и препилорического

отдела желудка. В литературе описываются лишь единичные

случаи перерождения в рак дуоденальных язв.

Малигнизации подвержены каллезные язвы у больных

старше 40 лет. Язва диаметром более 1,5 см должна рассмат-

риваться как потенциально злокачественная.

Критерием перехода язвы в рак должна быть совокуп-

ность признаков, которые делают предположение о злокаче-

ственности процесса более вероятным. С.С.Юдин подчерки-

вал, что чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше

больной, чем ниже кислотность желудочного сока, тем более

вероятна возможность перерождения такой язвы в рак. Важ-

ным указанием на возможность малигнизации язвы служит

изменение характера болей, которое обычно заключается в

исчезновении их периодичности и в появлении постоянных

тупого характера болей. В некоторых случаях боли полно-

стью исчезают. Неэффективность 4-6-недельного курса кон-

сервативной терапии должна вызвать подозрение на малиг-

низацию язвы.

Большую помощь в диагностике малигнизации язвы ока-

зывает эндоскопическое исследование желудка. Обнаруже-

ние в желудке язвы неправильной, полигональной формы с

неровными краями, имеющими ярко-красный цвет, в сочета-

нии с бледным цветом прилежащей к язве слизистой оболоч-

ки, с неровным, бугристым дном заставляет думать о пере-

рождении язвы в рак. Гистологическое исследование кусочка

ткани, взятой из краев язвы при эндоскопическом исследова-

нии, позволяет точно установить характер патоморфологиче-

ских изменений в очаге поражения.

Всякое подозрение на наличие малигнизирующейся язвы

является показанием к радикальной операции.

Прободение язвы - одно из самых грозных осложнений

язвенной болезни. По данным литературы, частота прободе-

ний среди всех больных язвенной болезнью колеблется от 3

до 30%. Чаще (в 55% случаев) прободение возникает у боль-

ных с язвой двенадцатиперстной кишки.

При перфоративной язве содержимое желудка или двена-

дцатиперстной кишки через отверстие в стенке органа в 85%

случаев вытекает в свободную брюшную полость, что спо-

собствует развитию перитонита и при несвоевременном ле-

чении больного приводит к летальному исходу. В 6,5% на-

блюдений при перфорации стенки желудка или двенадцати-

перстной кишки содержимое этих органов вытекает в осум-

кованные пространства брюшной полости (в сумку малого

сальника, правый латеральный канал), а в 8,5% случаев пер-

форативное отверстие оказывается прикрытым соседним ор-

ганом (чаще большим сальником), что предотвращает выте-

кание содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки

в брюшную полость.

Диагноз прободения стенки желудка или двенадцати-

перстной кишки основывается на клинических и рентгеноло-

гических данных. Все признаки прободной язвы Mondor

(1937) разделил на две группы: главные симптомы - боль,

напряжение мышц передней брюшной стенки, предшест-

вующие желудочные расстройства, и побочные симптомы,

которые он делил на функциональные, физические и общие

признаки.

Боль является первым признаком перфорации язвы. Для

нее характерна внезапность появления и настолько выражен-

ная интенсивность, что ее сравнивают с болью «от удара

кинжалом». Боль вначале локализуется в эпигастральной об-

ласти, а затем быстро распространяется по всему животу.

Иногда боль иррадиирует в надключичную область или об-

ласть лопатки (справа - если перфорационное отверстие рас-

полагается в пилородуоденальном отделе, слева - если оно

находится в теле или своде желудка). Если перфорирует язва,

расположенная на задней стенке желудка или двенадцати-

перстной кишки, содержимое этих органов попадает в за-

брюшинную клетчатку или в сальниковую сумку и боль име-

ет меньшую интенсивность.

Напряжение мышц брюшной стенки является первым

симптомом, обнаруживаемым при исследовании больного.

Он определяется при пальпации брюшной стенки, а иногда и

отчетливо виден. «Как правило, живот бывает плоским, со-

кращенным, нередко сморщенным и не участвует в дыха-

тельных движениях» (Mondor). Напряжение мышц бывает

настолько выраженным, что живот называют «деревянным»

или «доскообразным».

Язвенный анамнез, как правило, удается выявить при рас-

спросе больного. Однако в некоторых случаях никаких при-

знаков желудочного заболевания из анамнеза установить не

удается - «немые язвы». По данным литературы, «немые яз-

вы» встречаются в 2-37% случаев (С.С.Юдин).

Среди функциональных признаков Mondor выделяет: рво-

ту, задержку стула и газов, сильную жажду.

Рвота при прободной язве бывает ранней и поздней. Ран-

няя рвота наступает сразу после перфорации и носит рефлек-

торный характер. Поздняя рвота появляется в стадии перито-

нита вследствие пареза кишечника. Крайне редко при перфо-

рации язвы наблюдается кровавая рвота.

Задержка стула и газов часто совпадает с началом забо-

левания и наступает до развития перитонита. Однако иногда

этот симптом отмечается только при наличии перитонита.

Сильная жажда, по мнению многих авторов, является

частым признаком перфорации язвы.

Физические признаки обнаруживаются при осмотре,

пальпации, перкуссии и аускультации. Больные с прободной

язвой, как правило, принимают вынужденное коленно-

локтевое положение, избегают лишних движений, имеют

страдальческое выражение лица, кожные покровы их блед-

ны.

При пальпации живота определяется мышечная защита

различной степени выраженности и гиперестезия кожи. В тех

случаях, когда нет выраженной «доскообразной» брюшной

стенки, всегда выявляется симптом Щеткина - Blumberg.

При перкуссии брюшной стенки удается определить нали-

чие свободной жидкости и газа в брюшной полости. Большое

значение имеет симптом исчезновения печеночной тупости,

который встречается у 86% больных с прободной язвой.

Аускультативные симптомы для диагностики перфора-

тивной язвы широкого распространения не получили.

Ректальное исследование больного выявляет наличие бо-

лезненности передней стенки прямой кишки (симптом

Kulenkampff), указывающее на раздражение брюшины малого

таза (дугласова пространства).

К общим симптомам относятся изменение состояния

пульса, дыхания, температуры.

содержание .. 5 6 7 8 ..