Хирургические болезни

ва обнаруживается в возрасте старше 45-50 лет. Женщины

заболевают ею реже, чем мужчины. Чаще встречаются оди-

ночные язвы, иногда выявляют две и более язв.

Для хирургов наиболее удобно классифицировать язвен-

ное заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки в за-

висимости от локализации язвы и течения язвенного процес-

са (схема 5).

По локализации принято различать: кардиальные язвы, яз-

вы малой кривизны, язвы привратника желудка, а также язвы

двенадцатиперстной кишки, локализующиеся преимущест-

венно в начальных отделах ее у привратника.

По течению патологического процесса язвенная болезнь

может быть неосложненной и осложненной. В первом случае

речь идет об острых и хронических рецидивирующих язвах.

Во втором - о язвенном процессе, который осложняется: на-

рушением целости стенки желудка или двенадцатиперстной

кишки (перфорацией), когда содержимое этих органов выте-

кает в свободную брюшную полость, и пенетрацией, когда

патологический процесс в результате развития переходит на

ткань прилежащего к ним органа (чаще пенетрируют язвы

луковицы двенадцатиперстной кишки, располагающиеся на

ее нижней стенке); развитием кровотечения из язвы; переро-

ждением язвы в рак (малигнизацией); возникновением не-

проходимости желудка в результате образования стеноза его

антрального отдела или начального отдела двенадцатиперст-

ной кишки вследствие рубцевания локализующейся здесь

язвы; усилением пролиферативно-склеротического процесса

со стороны соединительной ткани (каллезные язвы).

Язвенная болезнь представляет собой заболевание всего

организма, одним из признаков которого является развитие

язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке. Простая

хроническая язва имеет округлую форму, крутые гладкие

края, чистое дно. Язвенный процесс достигает мышечного

слоя, а в некоторых случаях доходит до серозной оболочки

органа. Размер язвы колеблется от 0,3 до 1-2 см в диаметре.

Схема 5

Классификация язвенной болезни

Язвенная болезнь

Желудка:

Двенадцати-

кардиального

перстной

отдела,

кишки:

тела (малая и боль-

луковичные,

шая кривизна),

послелуковичные

антрального отдела

язвы

Неосложненная

Осложненная

острая язва,

кровотечением,

хроническая

перфорацией,

рецидивирующая

пенетрацией,

язва

стенозом органа,

каллезным про-

цессом,

малигнизацией

Этиология язвенной болезни. Успешное консервативное

и оперативное лечение язвенной болезни желудка и двена-

дцатиперстной кишки невозможно без знания этиологии это-

го заболевания. С самого начала изучения язвенной болезни

было предложено много теорий ее возникновения.

Сосудистая теория Virchow (1852) объясняла появление

язвы местными нарушениями кровообращения в желудке в

результате поражения сосудов склеротическим процессом, а

также вследствие их тромбоза или эмболии. При образова-

нии инфаркта с размягчением стенки желудка она легко пе-

реваривается желудочным соком и образуется язва.

Пептическая теория Bernard

(1856)

- Quencke

(1878)

предполагает, что язва желудка является следствием повы-

шенного пептического действия соляной кислоты и пепсина

на слизистую оболочку желудка.

Механическая (травматическая) теория Aschoff (1912)

объясняет возможность развития язв на малой кривизне же-

лудка под воздействием раздражения слизистой оболочки

малой кривизны желудка механическими, химическими и

термическими факторами.

Воспалительная теория Konjetzny (1925) связывает про-

цесс образования язвы с гастритом, который ослабляет реге-

нераторные способности слизистой оболочки желудка.

Нейрорефлекторная теория Rössle (1912) объясняет раз-

витие язвы висцеро-висцеральными рефлексами с различных

внутренних органов, в частности, с илеоцекальной области

через блуждающий нерв на желудок.

Нейровегетативная теория Bergmann (1913) утверждает,

что язва образуется у конституционально предрасположен-

ных людей вследствие нарушения у них функции вегетатив-

ной нервной системы, которое возникает под влиянием по-

вторных раздражителей. Это приводит к спазму гладкой

мускулатуры и сосудов желудка, изменению кровоснабжения

и питания участков стенки желудка, что в конечном счете

приводит к перевариванию стенки желудка и образованию

язвы.

Нейротрофическая теория А.Д.Сперанского (1935) рас-

сматривает язву как результат нарушения нервной трофики и

полагает, что язва желудка и двенадцатиперстной кишки раз-

вивается при поражении любого участка нервной системы и

является следствием патологического процесса, развивающе-

гося в ней.

Кортиковисцеральная теория К.М.Быкова и И.Т.Кур-

цина (1949) основывается на учении о кортиковисцеральной

патологии. Расстройства высших регуляторных механизмов

центральной нервной системы, которые являются следствием

нарушений в системе двух сигнализаций коры головного

мозга - экстерорецепторной и интерорецепторной, приводят

к возникновению язвенной болезни.

Теория стресса Selye (1953) рассматривает язвенную бо-

лезнь как адаптационный синдром, заключающийся в том,

что любой раздражитель - стресс (нервно-психический, фи-

зический, инфекционный) ведет к повышенному выделению

гормонов передней доли гипофиза и коры надпочечников, в

результате чего усиливается желудочная секреция, что, в

свою очередь, является причиной образования язвы.

Теория слизистого барьера Hollander (1954) утверждает,

что язва возникает в результате нарушения образования сли-

зи и повреждения клеток, вырабатывающих ее.

Теория кислотно-пептического фактора Dragstedt (1956)

основывается на том, что нейрорефлекторная гиперсекреция,

возникающая на фоне гипертонуса блуждающих нервов,

приводящего к повышению тонуса и усилению моторики

стенки желудка, ведет к образованию язвы в двенадцатипер-

стной кишке. Понижение тонуса блуждающих нервов спо-

собствует ослаблению тонуса и перистальтики желудка, уве-

личению длительности контакта химуса с антральным отде-

лом желудка и избыточному выделению гастрина, что спо-

собствует возникновению язвы в желудке.

Согласно современным представлениям, основными фак-

торами возникновения язвенной болезни являются расстрой-

ства нервных, гормональных и местных механизмов регуля-

ции желудочной секреции (С.М.Расс). Язвенная болезнь раз-

вивается в результате взаимодействия многих факторов, она

имеет полиэтиологический характер (схема 6).

Суммируя все изложенное выше, можно констатировать,

что формирование язвы как в желудке, так и в двенадцати-

перстной кишке происходит в результате возникающих из-

менений в соотношении местных факторов «агрессии» и

«защиты». К факторам «агрессии» относят повышение ки-

слотности и пептической активности желудочного сока в ус-

ловиях нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной

кишки. Снижение активности «защитных» факторов обу-

словлено уменьшением продукции слизисто-бикарбонатных

секретов, замедлением процессов физиологической регенера-

Схема 6

Этиология и патогенез язвенной болезни

желудка и двенадцатиперстной кишки

Ц Н С

Психогенные раздражители,

физическое утомление

Гипофиз

Кора надпочечников

N.N.vagi

(АКТГ)

(17-ОК)

Расстройство шун-

Уменьшение

Понижение регене-

товой системы

выделения

раторной способно-

кровообращения

слизи

сти слизистой обо-

лочки

Застойное

полнокровие

Усиление секреции

Понижение местных

желудочного сока

защитных механизмов

Локальная

ишемия

Гипоксия

слизистой

Повышение действия

оболочки

кислотно-пептического

фактора

Наследственные

Повреждение слизистой оболочки

особенности

строения слизи-

стой оболочки

желудка - уве-

Эрозии

Изъязвления

Перфорация

личение массы

желез

Язва

Кровотечение

простая

Язва

каллезная

Местные

раздражители:

Заживление (рубцевание)

Пенетрация

механические,

химические,

термические

Стеноз

Без деформации

Малигниза-

ция

ции поверхностного эпителия, уменьшением интенсивности

микроциркуляции и нервной трофики слизистой оболочки

желудка и двенадцатиперстной кишки.

В 1983 г. B.Marshall и D.Warren из биоптата больного с

антральным гастритом выделили спиралевидной формы бак-

терию, получившую название Helicobacter pylori. Дальней-

шие исследования показали, что эта бактерия содержит мно-

го уреазы, которая обеспечивает ее жизнедеятельность и ока-

зывает повреждающее действие на слизистую оболочку же-

лудка. К настоящему времени установлено, что этот микро-

организм наряду с уреазой, оксидазой и каталазой продуци-

рует щелочную фосфатазу, гемолизин, глюкофосфатазу, про-

теазу, фосфолипазу, белок - ингибитор секреции HCl и ряд

других веществ, оказывающих на ткани желудка и двенадца-

типерстной кишки разрушающий эффект, и обладает свойст-

вами, обеспечивающими ему возможность преодолевать за-

щитные барьеры в полости желудка, достигать слизистой

оболочки и разрушать ее. У больных с хроническим актив-

ным антральным гастритом, особенно когда он сочетался с

язвой двенадцатиперстной кишки, Helicobacter pylori обна-

руживали почти в 100% случаев. Таким образом, этот микро-

организм относится к одному из факторов «агрессии».

Многочисленные исследования последних лет показали,

что после активной антибактериальной терапии резко умень-

шается количество микробов в просвете желудка и исчезают

признаки воспаления слизистой оболочки желудка. Повтор-

ное попадание микроорганизма в просвет желудка вызывает

новую волну воспалительного процесса.

Таким образом, в настоящее время установлено, что

Helicobacter pylori играет важную роль в этиопатогенезе язвы

желудка и язвы двенадцатиперстной кишки.

Клиника язвенной болезни. К основным жалобам, кото-

рые предъявляют больные язвенной болезнью, относятся:

боли в животе, изжога, отрыжка, тошнота, рвота.

Боли - главная жалоба пациентов язвенной болезнью и ее

основной диагностический признак. По данным большинства

авторов, боли отмечаются у 92-96% больных. По интенсив-

ности, которая во многом зависит от глубины язвенного де-

фекта, различают боли тупого, режущего, жгучего характера.

Они локализуются в эпигастральной области, в правом или

левом подреберье. При пилородуоденальной локализации

язвы боли ощущаются больше справа, при локализации в те-

ле желудка - слева. При язве кардиального отдела желудка

боль локализуется в области мечевидного отростка, иногда в

области сердца.

Боли при язвенной болезни характеризуются периодично-

стью, сезонностью и ритмичностью. Периодичность болей

проявляется сменой безболевых промежутков периодами по-

явления болей. Ухудшение состояния больного отмечается

обычно весной и осенью.

Боли возникают в разное время в зависимости от приема

пищи. Принято различать ранние, поздние, ночные и голод-

ные боли. Ранние боли появляются в течение первого часа

после приема пищи и обычно характерны для язвы желудка.

Поздние, ночные и голодные боли возникают спустя 1,5-4 ч

после еды. Эти боли обычно появляются у больных с язвен-

ной болезнью двенадцатиперстной кишки и обусловлены мо-

торными нарушениями, гиперсекрецией желудочного сока и

воспалительными изменениями слизистой двенадцатиперст-

ной кишки.

Изжога - частый и ранний симптом язвенной болезни.

Она возникает в результате нарушения секреторной и мотор-

ной деятельности желудка, часто повторяет ритм язвенных

болей и в этом отношении может быть их эквивалентом. Она

отмечается у 50% больных.

Отрыжка при язвенной болезни бывает кислой, пустой

или пищей. Кислая отрыжка бывает при гиперсекреции же-

лудочного сока.

Тошнота при язвенной болезни встречается редко и чаще

предшествует рвоте.

Рвота обычно возникает на высоте язвенных болей и мо-

жет быть ранней и поздней. Она бывает обусловлена раздра-

жением воспаленной слизистой оболочки желудка желудоч-

ным соком и имеет рефлекторный характер. Нередко после

рвоты интенсивность болей уменьшается или они прекраща-

ются совсем, что улучшает состояние больного.

Клиническая картина язвенной болезни во многом опре-

деляется локализацией язвы.

Язва кардии характеризуется наличием болей в области

мечевидного отростка, иррадиирующими в область сердца,

левое плечо, спину, левую лопаточную область, которые на-

поминают стенокардию. Боли появляются во время еды, сра-

зу после приема пищи или спустя 20-30 мин после еды.

Язва большой кривизны желудка отличается большим по-

лиморфизмом, так как часто пенетрирует в сальник, брыжей-

ку поперечной кишки, в поджелудочную железу.

Язве привратника свойственны боли, иррадиирующие в

спину. Для нее также характерны диспепсические расстрой-

ства: изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота. Одной из

особенностей язв привратника является часто возникающее

кровотечение из язвы. Эти язвы редко осложняются перфо-

рацией.

Постбульбарные язвы часто располагаются в верхней час-

ти верхнего изгиба или в начальном отрезке нисходящей

части двенадцатиперстной кишки. Клинически постбульбар-

ные язвы несколько отличаются от обычных дуоденальных

язв: язвенный анамнез не очень четкий, выражен болевой

синдром, боли более упорные и иррадиируют в спину, име-

ется склонность к частым повторным кровотечениям. Внелу-

ковичные язвы часто осложняются ранним стенозом. Иногда

они пенетрируют в поджелудочную железу.

Острые, или стрессовые, язвы клинически проявляются

прободением или кровотечением. Причем клиническая кар-

тина язвенной болезни нередко сглажена. Острая боль, на-

пряжение мышц живота, раздражение брюшины иногда от-

сутствуют.

Диагностика язвенной болезни. Наиболее распростра-

ненным в клинической практике методом исследования,

применяемым для диагностики язвы желудка и двенадцати-

перстной кишки, является эндоскопическое исследование -

гастродуоденоскопия. С помощью гастродуоденоскопии мо-

жно дифференцировать острую и хроническую язву. Первая

характеризуется резко выраженными воспалительными из-

менениями со стороны окружающей язву слизистой оболоч-

ки. Форма острой язвы округлая или овальная. Дно язвы

обычно покрыто налетом от бледно-желтого до коричневого

цвета. Края острых язв резко очерчены.

Эндоскопическая картина хронической язвы желудка зна-

чительно меняется в зависимости от стадии ее развития (обо-

стрение, затухание процесса, заживление), что является кри-

терием оценки качества лечения.

Гастродуоденоскопия в сочетании с биопсией имеет

большое значение для дифференциальной диагностики доб-

рокачественного и злокачественного процесса в желудке.

Рентгенодиагностика язвенной болезни с внедрени-

ем в клиническую практику гастродуоденоскопии отошла на

второй план, однако это не дает основания для отказа от

применения рентгеновского исследования при язвенной бо-

лезни, а при стенозе желудка это исследование должно быть

главным. Рентгенодиагностика язв основана на определении

характерных симптомов, которые делятся на прямые и кос-

венные.

Прямые симптомы являются отражением анатомических

изменений, обусловленных язвенным процессом. К ним от-

носятся: ниша, воспалительный вал и конвергенция складок.

Ниша (симптом Haudek) представляет собой добавочную

тень или патологическое выпячивание контура желудка, свя-

занное с проникновением контрастной массы в кратер язвы

(рис.27). Ниша является самым достоверным признаком яз-

вы, причем ее обнаружение даже при отсутствии клиниче-

ских симптомов язвенной болезни является решающим для

постановки диагноза.

Косвенные симптомы представляют собой проявление

функциональных и рефлекторных нарушений. К косвенным

рентгенологическим признакам язвенной болезни относятся:

наличие спастических сокращений стенки желудка или две-

надцатиперстной кишки, изменение перистальтики, наруше-

ние моторной и эвакуаторной функции желудка, изменение

тонуса, гиперсекреция, болевая точка, изменение рельефа

слизистой оболочки желудка.

Рис. 27. Схема рентгенологического изображения

язвенной ниши малой кривизны тела желудка:

а - при хронической язве; б - при острой язве

Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рентге-

нологическими признаками являются: различные деформа-

ции стенок двенадцатиперстной кишки, ниши у основания

луковицы кишки на задней ее стенке, в некоторых случаях

обнаруживается несколько язв, противостоящих друг другу

(«целующиеся язвы»).

Течение язвенной болезни характеризуется периодиче-

ски возникающими обострениями, сменяющимися ремис-

сиями различной длительности. Известно, что рецидиву же-

лудочной язвы обычно предшествует обострение активного

хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter

pylori, а рецидиву дуоденальной язвы - обострение хрониче-

ского активного дуоденита, также ассоциированного с

Helicobacter pylori. В процессе лечения язвенной болезни вы-

деляют три фазы: обострение язвенного процесса, стихание

обострения (неполная ремиссия) и ремиссию.

В фазе обострения независимо от выраженности клини-

ческой картины заболевания обнаруживается язва с актив-

ными воспалительными изменениями слизистой оболочки

желудка или двенадцатиперстной кишки.

Фаза стихания обострения характеризуется исчезновени-

ем клинических признаков болезни и появлением свежих

рубцовых изменений на месте бывшей язвы при сохранении

признаков воспаления слизистой оболочки желудка или две-

надцатиперстной кишки. Поэтому эту фазу называют фазой

неполной ремиссии.

Фазе ремиссии свойственно отсутствие клинических, эн-

доскопических и гистологических проявлений обострения

болезни и колонизации слизистой оболочки Helicobacter

pylori.

Лечение язвенной болезни. Полиэтиологичность язвен-

ной болезни, многообразие патологических изменений со

стороны стенки желудка или двенадцатиперстной кишки за-

ставляют применять как консервативное, так и хирургиче-

ское лечение. Консервативная терапия язвенной болезни

проводится в терапевтических стационарах. Необходимость

консервативной терапии язвенной болезни в хирургической

клинике возникает тогда, когда у больного, который готовит-

ся к хирургическому вмешательству, язвенная болезнь в ста-

дии обострения является сопутствующим заболеванием, а

отказаться от оперативного лечения основного заболевания

не представляется возможным.

Консервативная терапия язвенной болезни включает в

себя общие принципы лечения и использование лекарствен-

ных препаратов.

К о б щ и м п р и н ц и п а м лечения язвенной болезни отно-

сятся: отказ от курения; прекращение приема противовоспа-

лительных препаратов (аспирина, бутадиона, индометацина

и др.), а если прием этих препаратов жизненно необходим, то

следует уменьшить дозу препарата и применять его одно-

временно с антисекреторными препаратами; соблюдение ре-

жима питания с назначением механически и химически ща-

дящих противоязвенных диет.

Медикаментозное лечение язвенной болезни преду-

сматривает снижение внутрижелудочной кислотности и са-

нацию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной

кишки от Helicobacter pylori.

Клинический опыт терапии язвенной болезни показал, что

для успешного лечения больных целесообразно использовать

только те комбинации медикаментозных препаратов, кото-

рые позволяют уничтожить бактериальный фактор при про-

должении курса лечения на протяжении 7-14 дней и не вы-

зывают развития побочного эффекта, требующего отмены

терапии.

При язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter

pylori, наиболее эффективной признана однонедельная схема

лечения, включающая различное сочетание медикаментоз-

ных препаратов.

Так, однонедельная трехкомпонентная схема лечения яз-

венной болезни с использованием блокатора Н+К+АТФ-зы

включает омепразол (20 мг 2 раза в день) или ланзопразол

(30 мг 2 раза в день) в сочетании с метронидазолом 400 мг 2

раза в день и кларитромицином 250-500 мг 2 раза в день, или

с метронидазолом 400 мг 2 раза в день и амоксициллином

500 мг 3 раза в день (или 1,0 г 2 раза в день), или с кларит-

ромицином 500 мг и амоксициллином 1,0 г по 2 раза в день.

Однонедельная четырехкомпонентная схема лечения яз-

венной болезни заключается в том, что к омепразолу или лан-

зопразолу добавляют де-нол или вентрисол (120 мг 4 раза в

день), тетрациклин (500 мг 4 раза в день) и метронидазол

(250 мг 4 раза в день). Вместо омепразола или ланзопразола

могут быть использованы ранитидин (150-300 мг 2 раза в

день) или фамотидин (20-40 мг 2 раза в день).

Применение указанных схем лечения позволяет купиро-

вать симптомы заболевания к 3-7-му дню.

Хирургические болезни - часть 6