содержание .. 2 3 4 5 ..

Хирургические болезни - часть 4

Схема 2

Патогенез острого аппендицита

Дисфункция нервно-регуляторного аппарата черве-

образного отростка

Спазм сосудов или мышц червеобразного отростка

аппендикулярная колика

Нарушение питания стенки червеобразного от-

ростка

первичная гангрена червеобразного отростка

Отек стенки червеобразного отростка, нарушение от-

тока, растяжение отростка содержимым его полости

Снижение резистентности слизистой оболочки черве-

образного отростка к микробам, развитие инфекции

простой аппендицит, катаральный

Распространение воспаления на все слои стенки черве-

образного отростка

деструктивный аппендицит, флегмонозный

Тромбирование сосудов червеобразного отростка

вторичная гангрена червеобразного отростка

Перфорация стенки червеобразного отростка

перфоративный (прободной)

аппендицит

Патологическая анатомия острого аппендицита. В

интересах практики принято различать следующие формы

острого аппендицита: простой, флегмонозный, гангреноз-

ный, перфоративный. При этом не надо забывать слова

Г.В.Шора: «Аппендицит есть одна болезнь в разных стадиях,

но не разные формы поражения червеобразного отростка».

Простой,

или п о в е р х н о с т н ы й ,

аппендицит

(appendicitis simplex) характеризуется малыми изменениями в

червеобразном отростке. Последний бывает лишь слегка

отечным с инъецированными сосудами серозной оболочки.

Микроскопически в дистальной части червеобразного отростка выяв-

ляется один, иногда два-три первичных аффекта (по Ашоффу - инфекта),

расположенных в глубине крипты. В интрамуральном нервном аппарате

обнаруживается повышенная аргентофилия цитоплазмы нейронов, экс-

центричное расположение ядра и появление варикозных утолщений по

ходу нервных волокон.

Флегмонозный аппендицит (appendicitis phlegmonosa).

Макроскопически отросток увеличен, в дистальной части

утолщен, напряжен, его серозная оболочка резко гипереми-

рована, местами покрыта фибринозно-гнойным налетом. В

просвете отростка обнаруживается серозно-гнойное отде-

ляемое, иногда гной (эмпиема отростка). Брыжейка отростка

отечна и полнокровна.

Микроскопически лейкоцитарный инфильтрат распространяется на

подслизистый и мышечный слои стенки отростка. Сосуды ее расширены

со стазами и тромбами. В стенке отростка в связи с ее гнойным расплав-

лением может образоваться абсцесс (апостематозный аппендицит) или

развивается обширное изъязвление слизистой оболочки (флегмонозно-

язвенный аппендицит). В нервном аппарате отростка отмечается ослаб-

ление окраски нейронов.

Флегмонозный аппендицит может осложниться перфора-

цией стенки отростка в связи с воспалительным тромбозом

ее сосудов и лимфангоитом или с развитием ее некроза.

Гангренозный аппендицит

(appendicitis gangrenosa).

Макроскопически пораженный сегмент отростка имеет гряз-

но-зеленый цвет с серым оттенком, иногда отросток весь

почти черного цвета. Он имеет дряблую консистенцию, лег-

ко рвется, на его стенке часто видны перфорационные отвер-

стия.

При микроскопии выявляется некроз стенки отростка, в окружности

которого выражены (при вторичном) или отсутствуют (при первичном,

сосудистом) флегмонозные изменения, которые, как правило, распро-

страняются на все слои стенки отростка. Вокруг очага некроза обнаружи-

ваются кровоизлияния, отек, стаз, лейкоцитарная инфильтрация.

Изменения в нервном аппарате резко выражены: нейроны теряют спо-

собность окрашиваться, наблюдается зернистый распад нервных воло-

кон.

Прободной аппендицит (appendicitis perforativa) являет-

ся результатом гнойного расплавления или гангрены стенки

червеобразного отростка. При прободении отросток по вне-

шнему виду не отличается от флегмонозного или гангреноз-

ного, кроме того что на его стенке обнаруживается различ-

ных размеров перфоративное отверстие. Это отверстие, как

правило, располагается на стороне, противоположной бры-

жейке отростка, и может находиться в любом отделе его.

Прилежащие к червеобразному отростку кишечные петли,

сальник, брыжейка кишечника, жировые подвески обычно

имеют признаки острого воспаления различной степени вы-

раженности.

При микроскопическом исследовании в отростке выявляются такие

же изменения, как при флегмонозном или гангренозном аппендиците. В

брыжейке отростка обнаруживаются явления мезентериита, а в более тя-

желых случаях - участки некроза и тромбоза сосудов.

Если защитные силы организма достаточно активны и

разлитой перитонит не развивается сразу, то через некоторое

время (обычно 3-4 дня) вокруг червеобразного отростка об-

разуется защитный вал, представляющий собой воспали-

тельный инфильтрат, в центре которого располагается сам

отросток.

Классификация острого аппендицита. Учитывая, что

морфологические изменения в стенке червеобразного отро-

стка при остром воспалении во многом определяют клиниче-

скую картину заболевания, являются причиной развития тя-

желых осложнений аппендицита и во многом сказываются на

исходе лечения больного, предлагается следующая класси-

фикация острого аппендицита (схема 3).

Для а п п е н д и к у л я р н о й к о л и к и характерно отсутст-

вие морфологических изменений в стенке червеобразного

отростка и исчезновение симптомов заболевания после уда-

ления червеобразного отростка.

Схема 3

Классификация острого аппендицита

Острый аппендицит

Аппендикулярная колика

Простой поверхностный

аппендицит

Деструктивный

аппендицит

( флегмонозный, флегмонозно-

язвенный, гангренозный)

Без нарушения целостности

С нарушением целостно-

стенки отростка

сти стенки отростка

Без местных осложнений

С общими осложнениями:

1) разлитой гнойный перитонит;

2) разлитой каловый перитонит;

3) межкишечный абсцесс

С местными осложнениями:

1) аппендикулярный инфильтрат;

2) аппендикулярный абсцесс;

3) переход воспаления на стенку

слепой кишки (острый тифлит;

флегмона стенки кишки);

4) поддиафрагмальный абсцесс;

5) ретроцекальный абсцесс

Простому поверхностному аппендициту, как пра-

вило, свойственна картина локального воспаления в правой

подвздошной области без распространения воспалительного

процесса на соседние органы и брюшину.

Деструктивным изменениям в стенке червеобразного

отростка соответствует обычно и более тяжелая клиническая

картина заболевания с более выраженными местными сим-

птомами болезни.

Клиническая картина заболевания находится в прямой за-

висимости от состояния целостности стенки червеобразного

отростка и от того, насколько защитные силы организма смо-

гут противостоять развивающейся инфекции в брюшной по-

лости и отграничить последнюю от распространения воспа-

лительного процесса. При этом в правой подвздошной об-

ласти образуется аппендикулярный инфильтрат или аппен-

дикулярный абсцесс с вовлечением в патологический про-

цесс и стенки слепой кишки.

При отсутствии заградительного вала вокруг воспаленно-

го червеобразного отростка нарушение целостности стенки

червеобразного отростка приводит к развитию картины раз-

литого перитонита.

В случаях, когда клиническая картина заболевания до

операции указывает на выраженную деструкцию в стенке

червеобразного отростка, а данные операционной ситуации

таковых не выявляют, хирург должен искать причину, кото-

рая определяла клиническую картину заболевания до опера-

ции.

Клиника и основные симптомы острого аппендицита.

В основе клинической картины острого аппендицита лежит

развитие воспалительного процесса в стенке червеобразного

отростка и ответная реакция тканей организма на это воспа-

ление. Острое воспаление в червеобразном отростке прояв-

ляется болью, нарушением функции желудочно-кишечного

тракта и температурной реакцией. При этом каждой форме

острого воспаления в червеобразном отростке соответствует

своя клиническая картина.

Острый аппендицит обычно начинается внезапно, среди

полного здоровья. Основной причиной, заставляющей боль-

ного обратиться к врачу, является появление боли в животе.

Главной особенностью боли, характерной для острого ап-

пендицита, считается ее локализация в правой подвздошной

области. Тем не менее, нередко встречаются случаи, когда

больной сначала ощущает боль по всему животу или она

первоначально локализуется в эпигастральной области. Но

где бы ни появлялась боль в начале болезни, она в конечном

ее периоде переходит в правую подвздошную область (сим-

птом Kocher).

Вторым характерным признаком боли при остром аппен-

диците является ее постоянство. Она остается до тех пор, по-

ка сохраняется воспалительный процесс и сохраняется чув-

ствительность нервных окончаний в стенке червеобразного

отростка. При стихании воспалительного процесса или раз-

рушении нервных окончаний боль стихает. В последнем слу-

чае стихание болевого симптома может быть причиной

ошибки диагноза и выбора неверной тактики лечения боль-

ного.

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта при

остром аппендиците проявляется развитием диспепсических

расстройств. Эти расстройства непостоянны и могут быть

выражены такими симптомами, как тошнота, рвота, наруше-

ние функции кишечника (появление жидкого стула). Как

правило, эти симптомы возникают в начале болезни. Нали-

чие их в более позднем периоде заболевания говорит о раз-

витии осложнений острого аппендицита.

Что касается температурной реакции на воспалительный

процесс в червеобразном отростке, то она находится в пря-

мой зависимости от степени его развития и от возникновения

интоксикации организма больного. В самом начале заболе-

вания температура тела больного может быть нормальной

или слегка повышаться (до 37,2-37,50С). При деструктивных

формах аппендицита температура тела может повышаться до

390С и более.

Общее состояние больного при остром аппендиците также

соответствует форме воспалительного процесса. Оно может

быть как удовлетворительным, так и достаточно тяжелым,

когда возникают серьезные осложнения болезни. При остром

аппендиците возможно учащение сердечных сокращений,

которое в тяжелых случаях может сопровождаться ухудше-

нием функции сердечно-сосудистой системы.

Общие признаки острого воспалительного процесса в чер-

веобразном отростке проявляются изменением количества

лейкоцитов в периферической крови. Однако эти изменения

обычно выражены при деструктивных формах воспаления.

Боли в животе, повышение температуры тела больного,

изменение количества лейкоцитов в периферической крови

свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в ор-

ганизме больного, а появление диспепсических расстройств

дает основание думать о локализации воспалительного про-

цесса в системе органов пищеварения. Для уточнения лока-

лизации очага воспаления хирург должен тщательно обсле-

довать живот больного.

Осмотр живота больного с острым аппендицитом, как

правило, не выявляет никаких отклонений от нормы. Форма

и размеры его не изменены, брюшная стенка равномерно

участвует в акте дыхания. Лишь в случаях развития перито-

нита отмечается отставание в движении правой половины

брюшной стенки.

Обследуя живот больного, можно выявить симптом

Кушнеренко

- появление или усиление болей в правой

подвздошной области при покашливании. Этот симптом

встречается у 80,3% больных с острым аппендицитом и обу-

словлен тем, что очаг воспаления в червеобразном отростке

оказывается под действием повышающегося при кашле

внутрибрюшного давления.

Обследование живота больного надо начинать с перкус-

сии брюшной стенки. Как показали наши наблюдения, у 93%

больных с острым аппендицитом при перкуссии брюшной

стенки боль в правой подвздошной области усиливается или

появляется, если в момент осмотра больного она им не ощу-

щается (с и м п т о м Раздольского).

Важным методом исследования живота является его паль-

пация. Ее необходимо начинать с левой подвздошной облас-

ти и проводить по ходу толстого кишечника в направлении

слепой кишки. Нежная поверхностная пальпация живота по-

зволит выявить симптом мышечной защиты в зоне локали-

зации воспалительного процесса. При остром аппендиците

мышечная защита определяется в правой подвздошной об-

ласти. Глубокая пальпация живота больного с острым аппен-

дицитом выявляет наличие локальной болезненности в пра-

вой подвздошной области (с и м п т о м Mondor). Этот сим-

птом встречается у 100% больных с острым аппендицитом,

независимо от формы воспалительного процесса в червеоб-

разном отростке.

Локализацию воспалительного процесса в области купола

слепой кишки позволяют установить следующие симптомы.

Симптом Rovsing - появление или усиление болей в пра-

вой подвздошной области при толчкообразном надавливании

пальцами на левую подвздошную область. Суть данного

симптома заключается в том, что в момент надавливания на

сигмовидную кишку содержимое толстого кишечника сме-

щается в сторону слепой кишки и оказывает механическое

воздействие на очаг воспаления. По нашим данным, этот

симптом возникает у 78,8% больных с острым аппендицитом

и характерен для деструктивных форм воспаления.

Симптом Ситковского - усиление болей в правой под-

вздошной области при поворачивании больного на левый

бок. Механизм возникновения этого симптома связан со

смещением подвижного илеоцекального угла вместе с воспа-

ленным червеобразным отростком и его брыжейкой. Данный

симптом выявляется в 55,7% случаев острого аппендицита.

Выявлению воспалительного процесса в правой под-

вздошной области способствует с и м п т о м Воскресенского

(симптом скольжения) - рука хирурга скользит по правой по-

ловине брюшной стенки от области правого подреберья к

правой подвздошной области. При этом отмечается появле-

ние или усиление болей в области слепой кишки. Этот сим-

птом удается обнаружить у 56% больных с острым аппенди-

цитом.

Для выявления острого воспалительного процесса в чер-

веобразном отростке в большинстве случаев нет надобности

пользоваться всеми перечисленными симптомами, тем более

что частота их возникновения различна. Наибольшее значе-

ние в клинической практике имеют симптомы Mondor, Куш-

неренко, Раздольского и Rovsing.

Клиническая картина при остром аппендиците зависит от

ряда факторов (схема 4).

Схема 4

Факторы, определяющие клиническую

картину острого аппендицита

Морфологические изменения в

Расположение

червеобразном отростке

червеобразного отростка

Клиническая картина

острого аппендицита

Возраст больного

Осложнения аппендицита

Как видно на схеме 4, клиническая картина острого ап-

пендицита зависит от характера воспалительного процесса

(морфологических изменений) в червеобразном отростке.

Клиническая практика показывает, что чем больше тканей

червеобразного отростка вовлекается в воспалительный про-

цесс, тем более выражен болевой симптом, тем больше сим-

птомов, выявляющих наличие воспалительного процесса в

области слепой кишки, удается обнаружить при обследова-

нии брюшной полости.

На клиническую картину острого аппендицита оказывает

влияние и место расположения червеобразного отростка от-

носительно слепой кишки и самой брюшной полости. Осо-

бенно трудно диагностировать острый аппендицит, когда

червеобразный отросток расположен ретроцекально (рис. 18)

или когда он смещен в полость малого таза. Трудности в ди-

агностике острого аппендицита возникают при расположе-

нии купола слепой кишки в подпеченочном пространстве

или в левой подвздошной области.

Рис. 18. Схематическое изображение вариантов взаимоотношения

между брюшиной, слепой кишкой, восходящей ободочной кишкой,

червеобразным отростком и почкой:

а - слепая кишка и червеобразный отросток покрыты брюшиной со всех сто-

рон; б - задняя поверхность слепой и восходящей кишки лишена брюшины;

в - червеобразный отросток лежит ретроцекально и сзади покрыт брюшиной;

г -ретроцекальное и ретроградное расположение червеобразного отростка

Острый воспалительный процесс в червеобразном отрост-

ке при его ретроцекальном расположении часто симулирует

наличие патологического процесса в мочевыводящей систе-

ме справа. В пользу воспалительного процесса в ретроце-

кально расположенном червеобразном отростке говорит по-

ложительный с и м п т о м Cope. Для выявления этого симпто-

ма необходимо согнуть правую ногу лежащего на спине

больного в коленном и тазобедренном суставах и выполнить

вращательное движение ноги по оси бедра. Появление болей

в правой подвздошной области говорит в пользу острого ап-

пендицита.

Переход воспалительного процесса с червеобразного от-

ростка на забрюшинную клетчатку нередко заставляет боль-

ного лежать в вынужденном положении с согнутой в тазо-

бедренном суставе правой ногой, что обусловлено напряже-

нием правой подвздошно-поясничной мышцы. Попытка ра-

зогнуть ногу вызывает появление сильных болей в правой

нижней половине живота и в правой поясничной области.

Расположение воспаленного червеобразного отростка в

полости малого таза симулирует воспалительный процесс в

правых придатках матки, а при его расположении в подпече-

ночном пространстве - воспалительный процесс в желчном

пузыре.

Изменению расположения червеобразного отростка спо-

собствует и увеличение матки при беременности. Во второй

половине беременности происходит смещение купола слепой

кишки вверх, что обусловливает перемещение болей из пра-

вой подвздошной области в область правого подреберья.

Увеличенная матка растягивает мышцы передней брюшной

стенки, что нивелирует симптом мышечной защиты и смазы-

вает выраженность симптома Щеткина - Blumberg.

Тщательное изучение анамнеза заболевания и обследова-

ние больного позволяет провести дифференциальный диаг-

ноз и своевременно диагностировать острый аппендицит.

Клиническая картина острого аппендицита зависит и от

возраста больного. Известно, что у детей слепая кишка под-

вижна, а воспалительный процесс в червеобразном отростке

развивается более активно, и уже в первые часы заболевания

в стенке его появляются очаги деструкции. У лиц пожилого

возраста симптомы аппендицита выражены менее остро, ча-

ще сопровождаются задержкой стула, что заставляет думать

о колите. Поэтому у лиц пожилого возраста следует более

тщательно изучать анамнез заболевания и проводить обсле-

дование больного.

Клиническая картина острого аппендицита значительно

изменяется при возникновении осложнений заболевания.

Осложнения острого аппендицита обычно развиваются

в тех случаях, когда оперативное лечение выполняется с опо-

зданием. Причина их возникновения заключается в переходе

воспалительного процесса с червеобразного отростка на со-

седние органы и ткани контактным способом, а также путем

распространения инфекции по кровеносным и лимфатиче-

ским сосудам в отдаленные органы. На рис.19 представлены

схемы распространения гнойного процесса по брюшной по-

лости при остром аппендиците.

Рис. 19. Схема распространения гнойников при остром

аппендиците:

а - внутрибрюшинное расположение червеобразного

отростка (вид спереди):

1 - передний, или пристеночный, абсцесс; 2 - внутрибрюшин-

ный боковой абсцесс; 3 - подвздошный абсцесс; 4 - абсцесс в

полости малого таза (абсцесс дугласова пространства);

5 - поддиафрагмальный абсцесс; 6 - подпеченочный абсцесс;

7 - левосторонний подвздошный абсцесс; 8 - межкишечный

абсцесс; 9 - внутрибрюшинные абсцессы;

б - ретроцекальное внутрибрюшинное расположение

червеобразного отростка:

1 - гнойный параколит; 2 - паранефрит; 3 - поддиафрагмаль-

ный (внебрюшинный абсцесс); 4 - абсцесс, или флегмона, под-

вздошной ямки; 5 - забрюшинная флегмона; 6 - тазовая флегмо-

на

Отграниченный подвздошный инфильтрат

(аппендику-

лярный инфильтрат) образуется при хорошо развитой за-

щитной реакции брюшины и большого сальника больного. В

него входят ткани сальника, стенки слепой кишки и приле-

жащих петель тонкой кишки.

Чаще всего инфильтрат образуется на 3-5-й день от начала

заболевания. К этому времени боли в животе стихают и ос-

таются лишь неприятные ощущения в правой подвздошной

содержание .. 2 3 4 5 ..