содержание .. 1 2 3 ..

Хирургические болезни - часть 2

Классическими местными клиническим признаками уще-

мления любой грыжи являются: а) внезапно возникшая боль

в зоне грыжевого выпячивания или в животе; б) заметное

увеличение размера грыжевого выпячивания, которое стано-

вится напряженным; в) невозможность вправления ранее

легко вправлявшейся грыжи. Степень выраженности этих

симптомов различна.

Вслед за перечисленными симптомами ущемления грыжи,

а иногда и одновременно с ними появляются симптомы, свя-

занные с развитием кишечной непроходимости: тошнота,

рвота, задержка стула и газов, метеоризм, икота. Диагности-

ка ущемления грыжи, как правило, не вызывает затруднений.

Однако в некоторых случаях диагностировать ущемленную

грыжу бывает достаточно трудно. Нередко бывает трудно

провести дифференциальную диагностику между ущемлен-

ной грыжей и копростазом, особенно в случаях калового

ущемления. Eclez предложил отличать ущемление грыжи от

копростаза по признакам, представленным в табл. 1.

Таблица 1

Различия между копростазом и ущемлением грыжи

Ущемление

Признак

Копростаз

грыжи

Постепенно,

Возникает

Внезапно

медленно

а) невправимая

б) увеличивается постепен-

Припухлость

но

в области

в) чувствительна нерезко

в) резко болезненна

грыжи

г) напряжена незначительно

г) резко напряжена

д) кашлевой толчок сохра-

д) кашлевой толчок отсу-

нен

тствует

Обтурация

Неполная

Полная

кишечника

Многократная, мучительная,

Рвота

Незначительная

часто кишечным содержимым

Общее

состояние

Слегка нарушено

Тяжелое

больного

Поводом для ошибочной диагностики ущемления грыжи у

больных, не имеющих грыжи, могут служить случаи наличия

у них воспалительных процессов в зоне возможного образо-

вания грыжи (воспаление лимфатических узлов в паховой

или бедренной области, наличие воспалительного натечника

в паховой области). Нередко ущемление грыжи диагности-

руется у больных при невправимой грыже.

Правильному диагнозу будет способствовать тщательное

изучение анамнеза развития заболевания.

В хирургической практике встречаются случаи, когда в

грыжевом мешке находятся две или несколько петель кишки,

которые соединены между собой петлей кишки, располо-

женной в брюшной полости. В момент ущемления основные

изменения могут возникнуть в петле кишки, лежащей в

брюшной полости, а не в петлях, находящихся в самом гры-

жевом мешке, - обратное, ретроградное ущемление (рис.5, а).

Одной из форм ущемления грыжи, представляющей зна-

чительные трудности для диагностики, является грыжа Rich-

ter, при которой в грыжевых воротах ущемляется только

часть кишечной стенки, противоположной линии прикрепле-

ния брыжейки (рис.5, б). К разновидностям пристеночного

ущемления грыжи относится и грыжа Littre, при которой в

грыжевом мешке находится ущемленный дивертикул Meckel.

Рис. 5. Виды ущемления грыжи:

а - ретроградное ущемление; б - рихтеровское

ущемление

В литературе описаны случаи мнимого (ложного) ущем-

ления, названного по имени автора, впервые описавшего его

(incarcerata Broca). Причиной возникновения ложных призна-

ков ущемления грыжи является поступление в грыжевой

мешок воспалительного экссудата из брюшной полости. При

этом ранее вправимая грыжа становится невправимой, на-

пряженной, возникает боль в грыже.

Патологические изменения в ущемленном органе зависят

от степени его сдавления ущемляющим кольцом, срока, про-

шедшего с момента ущемления, и строения самого органа. В

тех случаях, когда в грыжевом мешке ущемляются петли

кишечника, следует выделять три участка кишки, в которых

происходят разные патоморфологические процессы: 1) цен-

тральный, расположенный в грыжевом мешке ниже места

ущемления; 2) приводящее колено кишечной петли, распо-

ложенное в брюшной полости до места ущемления и 3) от-

водящее колено кишки, расположенное в брюшной полости

ниже места ущемления.

Наибольшие морфологические изменения происходят в

центральном отделе кишечной петли. При ущемлении петли

кишки на ней образуются две борозды сдавления - странгу-

ляционные борозды. Повреждение стенки приводящей петли

кишки выше места расположения странгуляционной борозды

обычно выражено значительнее, чем повреждение стенки в

отводящем отделе кишки ниже странгуляционной борозды.

Это обстоятельство следует учитывать при выполнении ре-

зекции кишки.

Морфологические изменения при ущемленной грыже раз-

виваются и в грыжевом мешке. В нем накапливается сероз-

ная жидкость - грыжевая вода. Сначала она стерильна, а за-

тем, по мере проникновения в полость грыжевого мешка

микроорганизмов, грыжевая вода инфицируется. В стенке

грыжевого мешка развивается воспалительный процесс, ко-

торый может перейти на окружающие его мягкие ткани.

Хирургическая тактика при ущемлении грыжи. Учитывая

патоморфологические изменения, которые происходят в

ущемленных органах, и те последствия, к которым приводит

прогрессирование этих изменений

(если своевременно не

устранить ущемление), становится очевидным, что в лечении

ущемленной грыжи главным моментом является немедлен-

ное устранение ущемления - экстренная операция.

Принципы оперативного вмешательства при ущемленной

грыже:

1) рассечение наружных покровов над грыжевым мешком

(выделение всего грыжевого мешка из окружающих тка-

ней н е д о п у с т и м о , так как при этом в брюшную полость

может вправиться измененное содержимое грыжевого меш-

ка);

2) вскрытие грыжевого мешка и фиксация грыжевого со-

держимого;

3) рассечение ущемляющего кольца;

4) осмотр ущемленных органов для определения их жиз-

неспособности;

5) пластика дефекта брюшной стенки.

Производимый кожный разрез при ущемленной грыже

должен быть достаточно большим. Это в значительной сте-

пени облегчает манипуляции на грыжевом мешке. В случае

осложнения ущемленной грыжи развитием флегмоны брюш-

ной стенки операция должна начинаться со срединной лапа-

ротомии. При рассечении грыжевого мешка следует помнить

о возможности повреждения органов, находящихся в грыже-

вом мешке. Рассекать ущемляющее кольцо более безопасно

по зонду Kocher или под контролем пальца. Осмотр ущем-

ленных в грыжевом мешке органов должен быть очень тща-

тельным. Главная его задача заключается в определении

жизнеспособности их тканей.

Для определения жизнеспособности тканей освобожден-

ных от ущемления органов (речь идет о стенке кишки) реко-

мендуется ориентироваться на следующие признаки:

- жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный

вид, окраска ее становится розовой, серозная оболочка бле-

стит;

- стенка кишки становится эластичной, двигательная

функция ее не нарушена, четко видна перистальтика стенки

кишки;

- сосуды брыжейки кишки хорошо пульсируют, отека

брыжейки нет.

Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки и

безусловным показанием к резекции ее участка являются:

темная окраска стенки кишки, тусклость ее серозной оболоч-

ки, дряблость стенки кишки, отсутствие ее перистальтики и

пульсации сосудов брыжейки кишки.

В случае сомнения в жизнеспособности стенки кишки по-

сле ее ущемления необходимо выполнить «реанимационные»

мероприятия, которые включают в себя введение теплого

0,25% раствора новокаина в брыжейку кишки и наложение

на измененный участок кишки марлевой салфетки, смочен-

ной горячим физиологическим раствором. Если грубых из-

менений в тканях кишки не произошло, то через 25-30 мин.

стенка кишки принимает нормальный вид. В противном слу-

чае следует говорить о наличии необратимых изменений в

стенке кишки.

Повреждения грыжи можно разделить на две катего-

рии: 1) самопроизвольные разрывы и 2) травматические по-

вреждения.

Самопроизвольные разрывы кишки происходят в свобод-

ной грыже вследствие резкого повышения внутрибрюшного

давления. К травматическим повреждениям грыжи могут

привести всевозможные ранения области грыжевого выпячи-

вания.

Пупочная грыжа у взрослых

(hernia umbilicalis)

Образование пупочных грыж у взрослых связано с врож-

денными дефектами развития пупочной области. При не-

благоприятных условиях пупочное кольцо рас-ширяется,

ткани, окружающие его,

атрофируются, устойчи-

вость ко-льца к внутри-

брюшному давлению

снижается.

При осмотре больно-

го с пупочной грыжей в

области пупка обнару-

живается опухолевидное

образование,

которое

появляется при физиче-

Рис. 6. Разрезы кожи при операции

ской нагрузке или при

по поводу пупочной грыжи:

натуживании и исчезает

1 - разрез по средней линии живота;

при горизонтальном по-

2 - овальный разрез;

3 - полулунный разрез

ложении больного (сво-

бодная, неосложненная

пупочная грыжа). Пальпация области пупочного кольца в

положении больного лежа позволяет определить дефект в

пупке, через который и выходит грыжевое выпячивание. Ес-

ли грыжа невправимая, грыжевое выпячивание в области

пупка определяется постоянно. Оно в брюшную полость не

уходит, и дефект в области пупочного кольца четко опреде-

лить не удается. Содержимым грыжевого мешка при пупоч-

ной грыже чаще всего бывает сальник или петля тонкой

кишки.

Невправимую пупочную грыжу надо дифференцировать с

метастазом опухоли желудка в область пупка (симптом

Krukenberg). В этом случае необходимо тщательно изучить

анамнез заболевания и обследовать желудок больного.

Для оперативного лечения пупочных грыж у взрослых

предложено несколько способов пластики брюшной стенки,

в зависимости от которых используют различные разрезы

кожи (рис.6). В клинической практике чаще всего применяют

пластику брюшной стенки по способу К.М.Сапежко (рис.7)

или по способу Mayo.

Рис. 7. Операция при пупочной грыже по способу К.М.Сапежко:

а - грыжевой мешок с содержимым и пупком выделены; б - грыжевой мешок

иссечен, пунктиром показано направление рассечения апоневроза белой ли-

нии живота; в - подшивание края лоскута апоневроза к задней стенке влага-

лища левой прямой мышцы живота; г - подшивание левого лоскута апонев-

роза к передней стенке влагалища прямой мышцы

Грыжа белой линии живота

(hernia lineae albae, hernia epigastrica)

Анатомические данные. Апоневротический участок передней брю-

шной стенки живота от мечевидного отростка до лонного сочленения,

ограниченный внутренними краями прямых мышц живота, называется

белой линией живота. Эта линия образуется перекрещивающимися сухо-

жильными пучками широких мышц живота и по своему положению со-

ответствует срединной линии тела. При определенных ситуациях между

этими пучками образуются дефекты брюшной стенки, через которые со-

держимое брюшной полости выходит за ее пределы. Грыжевые отверстия

белой линии живота обычно имеют круглую или овальную форму. Со-

держимым грыжевого мешка при грыже белой линии живота чаще быва-

ет либо большой сальник, либо петля тонкой кишки.

По локализации грыжи белой линии живота разделяют на

грыжи надчревные (hernia epigastrica), околопупочные (hernia

paraumbilicalis) и подчревные (hernia hypogastrica).

Клиническая картина грыж белой линии живота

весьма разнообразна. Часто грыжи белой линии живота об-

наруживаются при общем осмотре больного. Жалобы боль-

ных, страдающих грыжами белой линии живота, сводятся к

болевым ощущениям в области выпячивания, локализующе-

гося в области белой линии живота, усиливающиеся при

ощупывании выпячивания или при напряжении мышц пе-

редней брюшной стенки. Кроме этого больные отмечают на-

личие тошноты, отрыжки, изжоги, чувство давления в подло-

жечной области. Все эти жалобы объединяются в так назы-

ваемый диспепсический симптомокомплекс.

Расположенные по ходу белой линии живота липомы,

фибролипомы, нейрофибромы могут симулировать истинные

грыжи белой линии живота, однако в отличие от грыж пере-

численные опухолевидные образования обычно безболез-

ненны и свободно смещаются вместе с кожной складкой,

расположенной над ними. Кроме этого грыжу белой линии

живота могут симулировать метастатические узлы, распола-

гающиеся в околопупочной области. Об этом следует пом-

нить, осматривая больных пожилого возраста и лиц с пони-

женным питанием.

Обследование больного с грыжей белой линией живота

надо проводить как в вертикальном, так и в горизонтальном

положении, а также при напряжении и расслаблении мышц

брюшной стенки.

Оперативное лечение грыж белой линии живота сво-

дится к обнажению апоневроза белой линии живота над

грыжевым выпячиванием, его рассечению в продольном на-

правлении, выделению и вскрытию грыжевого мешка с по-

следующим ушиванием брюшины и пластикой дефекта брю-

шной стенки по способу К.М.Сапежко или Н.И.Напалкова.

Паховые грыжи

(hernia inguinalis)

Анатомические данные. Паховая грыжа образуется в пределах пахо-

вого треугольника (рис.8). Нижней стороной этого треугольника является

пупартова связка (lig. Pouparti), верхней - горизонтальная линия, соеди-

няющая точку, находящуюся на границе верхней и средней трети пупар-

товой связки, с краем прямой мышцы живота. Третья сторона треуголь-

ника представлена линией, идущей от лонного бугорка

(tuberculum

pubicum) перпендикулярно к верхней линии треугольника. В пределах

этого треугольника во время операции обнаруживаются следующие тка-

ни (рис.9):

1. Кожа с подкожной клетчаткой, в которой проходит a.epigastrica

superficialis.

2. Поверхностная фасция, плотно соединенная с подкожно-жировым

слоем, и глубокий ее листок (томпсонова фасция), прилегающий к апо-

неврозу наружной косой мышцы.

3. Апоневроз наружной косой мышцы, являющийся непосредствен-

ным продолжением косой мышцы живота. Нижний край апоневроза под-

вертывается книзу и внутрь, ложится на костную дугу переднего отдела

тазового кольца и образует апоневротический желобок, прикрепляющий-

ся к передневерхней ости подвздошной кости и к лонной кости. Этот же-

лобок создает пупартову связку.

Над лонной костью, ближе к средней линии живота апоневроз образу-

ет две ножки, между которыми находится наружное отверстие пахового

канала. Через него у мужчин проходит семенной канатик, а у женщин -

круглая связка матки.

Рис. 8. Границы подвздошной

Рис. 9. Топография пахового

области, пахового треугольни-

треугольника (строение пахового

ка и пахового промежутка:

ABE -подвздошно-паховая область;

канала):

CDE - паховый треугольник;

1 - апоневроз наружной косой мышцы

F - паховый промежуток

живота (передняя стенка пахового ка-

нала);

2 - поперечная фасция живота

(задняя стенка пахового канала); 3 - се-

менной канатик; 4 - мышца, поднима-

ющая яичко; 5 - пупартова связка (ниж-

няя стенка пахового канала); 6 - наруж-

ная срамная артерия и вена; 7 - большая

подкожная вена; 8 - наружное отверстие

пахового канала; 9 - внутренняя косая

мышца живота (частично отсечена и

отвернута); 10 - поперечная мышца жи-

вота

4. Внутренняя косая и поперечная мышцы живота тесно прилежат

друг к другу. Нижний край этих мышц в желобе пупартовой связки под-

ходит к семенному канатику, интимно прилегая к нему, а затем, пересе-

кая канатик, уходит под прямую мышцу живота.

5. Поперечная фасция, являющаяся частью внутрибрюшной фасции,

бывает различной плотности.

6. Предбрюшинная клетчатка, имеющая вид жировой ткани.

7. Брюшина. Если посмотреть на брюшную стенку со стороны брюш-

ной полости, можно увидеть пять складок и углублений (ямок), являющи-

щихся местами выхождения грыж. Наружная паховая ямка представляет

собой внутреннее отверстие пахового канала.

Паховый канал имеет четыре стенки. Передняя стенка пахового кана-

ла образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, задняя - по-

перечной фасцией живота, верхняя - свободным краем внутренней косой

и поперечной мышц живота, нижняя - пупартовой связкой. Этот канал

имеет косое направление и два отверстия: подкожное (наружное) - на-

ружное паховое кольцо и брюшное (внутреннее) - внутреннее паховое

кольцо.

Формирование пахового канала

обусловлено процессом опускания яич-

ка из брюшной полости в мошонку

(рис.10). Образующийся влагалищный

от-росток брюшины постепенно зарас-

тает на всем его протяжении, что от-

граничивает полость мошонки от брю-

шной полости. Если влагалищный от-

росток брюшины не зарастает, созда-

ются условия для образования врож-

денной паховой грыжи (рис.11).В этом

Рис. 10. Опускание яичка и

случае семенной канатик будет распо-

семявыводящего протока

лагаться внутри грыжевого мешка.

тяжем яичка в мошонку

Рис. 11. Врожденная (слева) и приобретенная (справа) косая

паховая грыжа (схема):

1 - брюшина; 2 - поперечная фасция; 3 - тонкая кишка; 4 - грыжевой ме-

шок; 5 - яичко; 6 - влагалищная оболочка яичка; 7 - мясистая оболочка;

8 - кожа; 9 - грыжевой мешок (влагалищная оболочка яичка); 10 - внут-

ренняя фасция семявыносящего протока

Диагностика паховых грыж. Распознать паховую грыжу

достаточно легко. Больные жалуются на болевые ощущения

в соответствующей паховой области, которые связаны с по-

явлением в этой области опухолевидного образования. По-

следнее обычно возникает в вертикальном положении паци-

ента и исчезает в положении лежа. Оно появляется при на-

туживании, физических нагрузках. При осмотре больного с

паховой грыжей в вертикальном положении в паховой об-

ласти определяется опухолевидное образование, увеличи-

вающееся при кашле или напряжении мышц передней

брюшной стенки. В положении лежа это образование исчеза-

ет, вправляется в брюшную полость.

При исследовании наружного отверстия пахового канала с

помощью указательного пальца, введенного в паховый канал

через мошонку (рис. 12), удается определить симптом «каш-

левого толчка» - при покашливании больного отмечается то-

лчок в ногтевую фалангу па-

льца грыжевым образованием.

Если грыжа выходит из

брюшной полости через наруж-

ную паховую ямку и располага-

ется по ходу пахового канала

(косая паховая грыжа), то тол-

чок ощущается кончиком паль-

ца. Если грыжа выходит из

Рис. 12. Исследование наруж-

брюшной полости через внут-

ного отверстия пахового канала

реннюю паховую ямку и через

паховый канал не идет (прямая

паховая грыжа), то толчок

ощущается боковой поверхностью ногтевой фаланги. Отли-

чить косую паховую грыжу от прямой можно и по внешнему

виду грыжи. Косая грыжа чаще имеет продолговатую форму,

а прямая - шаровидную. Нередко прямая паховая грыжа бы-

вает двусторонней.

При невправимой паховой грыже опухолевидное образо-

вание в паховой области не изменяет своей величины неза-

содержание .. 1 2 3 ..