Хирургические болезни - часть 1

ПРЕДИСЛОВИЕ

Студенты высших медицинских учебных заведений изучают хирургические бо-

лезни на IV-VI курсах. При этом на IV и V курсах изучаются определенные болезни,

поскольку кафедры факультетской (IV курс) и госпитальной (V курс) хирургии рас-

полагаются на базе клинических больниц, имеющих определенный профиль хирур-

гических коек.

Для подготовки к занятиям студенты используют учебники по хирургическим бо-

лезням, включающие описание всех болезней, которые встречаются в клинической

практике. Это приводит к тому, что отдельные вопросы, связанные с этиопатогене-

зом, клинической картиной, диагностикой и лечением этих болезней, освещаются

кратко. Для устранения этого недостатка учебники по хирургическим болезням ста-

ли издавать в двух томах.

Кафедра хирургии Российского университета дружбы народов имеет без малого

40-летний опыт преподавания хирургических болезней студентам IV курса (факуль-

тетская хирургия). За этот период сотрудниками кафедры были написаны учебные

пособия, посвященные основным хирургическим болезням, которые изучали студен-

ты, проходя обучение в VII и VIII семестрах. Как показал анализ контроля знаний

студентов, те из них, кто пользовался этими учебными пособиями, лучше усваивали

материал. Поскольку эти учебные пособия в настоящее время требуют переиздания,

мы решили написать единое учебное пособие по хирургическим болезням, которые

изучают студенты на курсе факультетской хирургии.

Ввиду того, что в данном пособии дается описание не всех хирургических болез-

ней, мы назвали его «Хирургические болезни» (курс факультетской хирургии). В не-

го включены основные хирургические заболевания органов брюшной полости,

брюшной стенки (брюшные грыжи), заболевания периферических сосудов, а также

болезни молочной и щитовидной железы.

Описывая эти болезни, авторы строго придерживались требований, которые из-

ложены в Программе по хирургическим болезням МЗ РФ от 2000 г. Наполняя разде-

лы учебного пособия определенным содержанием, мы стремились к тому, чтобы к

окончанию изучения хирургических болезней студенты знали этиопатогенез и меры

профилактики наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний, клиниче-

скую картину этих заболеваний и их осложнений, а также современные методы кли-

нического, лабораторного и инструментального обследования больных. Что касается

лечения этих заболеваний, то нам казалось, будет достаточным, если студенты будут

иметь общее представление о способах их хирургического лечения и показаниях к

ним. Детали хирургической техники изучаются на курсе оперативной хирургии.

Для того чтобы студент лучше понимал описательную часть учебного пособия,

мы сочли необходимым иллюстрировать ее различными рисунками, схемами и таб-

лицами.

Нам хочется надеяться, что использование этого учебного пособия поможет сту-

денту научиться диагностировать наиболее часто встречающиеся в клинической

практике хирургические заболевания и знать способы их хирургического лечения.

БРЮШНЫЕ ГРЫЖИ

Брюшными грыжами (hernia abdominalis) называются па-

тологические состояния, характеризующиеся выхождени-ем

содержимого брюшной полости за ее пределы через есте-

ственные или искусственные отверстия брюшной стенки при

сохранении целостности париетальной брюшины и кожных

покровов. Если органы брюшной полости выходят за ее пре-

делы наружу, на поверхность тела, то грыжа называется на-

ружной грыжей живота (hernia abdominalis externa). В

отличие от наружной грыжи в н у т р е н н я я г р ы ж а ж и в о т а

(hernia abdominalis interna) представляет собой смещение ор-

ганов брюшной полости в соседние полости. При внутренних

грыжах выходящие за пределы брюшной полости органы не

покрыты париетальной брюшиной.

От наружной грыжи живота следует отличать такие пато-

логические процессы, как эвентерация и выпадение внутрен-

ностей брюшной полости.

Эвентерация (eventeratio) - правильнее говорить подкож-

ная эвентерация - представляет собой выхождение внутрен-

ностей из брюшной полости под кожу через дефект брюшной

стенки, включая и дефект париетальной брюшины. Подоб-

ные состояния имеют место в ближайшем послеоперацион-

ном периоде после лапаротомий.

Выпадение (prolapsus) внутренностей представляет собой

чрескожную эвентерацию, когда органы брюшной полости

выходят за ее пределы через дефект всех тканей передней

брюшной стенки, включая париетальную брюшину и кожу.

Чаще всего с выпадением органов брюшной полости прихо-

дится встречаться при обширных травматических поврежде-

ниях брюшной стенки.

Составные части брюшных грыж. Наружная брюшная

грыжа имеет три составные части: грыжевые ворота, грыже-

вой мешок и грыжевое содержимое (рис.1).

Грыжевые воро-

та представляют со-

бой отверстие в брю-

шной стенке, через

которое внутренно-

сти выходят из брю-

шной полости нару-

жу. Форма и вели-

чина грыжевых во-

рот различны.

Грыжевой мешок

Рис. 1. Схема брюшной грыжи:

- это пристеночный

1 - кожа; 2 - подкожная клетчатка; 3 - дно грыже-

(париетальный) лис-

вого мешка; 4 - грыжевое содержимое; 5 - грыже-

вые ворота; 6 - шейка грыжевого мешка; 7 - пари-

ток брюшины, кото-

етальная брюшина

рый проходит через

грыжевые ворота и

покрывает выходящие из брюшной полости органы. В гры-

жевом мешке принято различать устье, шейку, тело и дно.

Устье - часть грыжевого мешка, которая соединяет мешок с

брюшной полостью. Оно переходит в ш е й к у , т.е. в сужен-

ную часть грыжевого мешка. Форма и размеры шейки гры-

жевого мешка соответствуют размерам и форме грыжевого

канала. Шейка грыжевого мешка переходит в его т е л о , за-

канчивающееся д н о м грыжевого мешка. Тело и дно грыже-

вого мешка обычно располагаются вне грыжевого канала.

Грыжевое содержимое составляют те органы брюшной

полости, которые выходят из нее наружу через грыжевые во-

рота и находятся внутри грыжевого мешка. Чаще всего со-

держимым грыжевого мешка являются органы, расположен-

ные в непосредственной близости от грыжевых ворот и

имеющие большую подвижность.

В некоторых случаях через грыжевые ворота вместе с па-

риетальной брюшиной может выходить орган, который час-

тично покрыт брюшиной. Этот орган как бы выскальзывает

из брюшной полости и сам становится частью стенки грыже-

Рис. 2. Скользящая грыжа:

I - слепой кишки: а - околобрюшинная (в образовании латеральной стенки грыжевого

выпячивания участвует слепая кишка); б - внебрюшинная (слепая кишка на большом

протяжении является грыжевым содержимым):

1 - париетальная брюшина; 2 - грыжевой мешок; 3 - стенка слепой кишки;

II - мочевого пузыря: а - околобрюшинная; б - комбинированная (прямая паховая

грыжа и внутрибрюшинная грыжа мочевого пузыря); в - внебрюшинная:

1 - париетальная брюшина; 2 - мочевой пузырь; 3 - грыжевой мешок; 4 - тонкая кишка

жевого мешка. Такая грыжа называется с к о л ь з я щ е й . Вы-

скальзывающими органами чаще всего бывают слепая кишка

или мочевой пузырь (рис.2).

Этиология и патогенез брюшных грыж. Брюшные гры-

жи встречаются приблизительно у 3-4% людей. Для образо-

вания брюшной грыжи необходимо наличие дефекта в

брюшной стенке. Возникновение этого дефекта может иметь

как врожденный, так и приобретенный характер, что обу-

словливает этиологический момент классификации брюш-

ных грыж.

К врожденным дефектам брюшной стенки относятся та-

кие, которые образуются в результате неправильного эм-

брионального развития тканей и к моменту рождения чело-

века уже полностью формируются. Грыжи, выходящие через

эти дефекты, называются в р о ж д е н н ы м и г р ы ж а м и .

Все дефекты брюшной стенки, которые появляются после

рождения человека, называются приобретенными, и выхо-

дящие через них грыжи называются п р и о б р е т е н н ы м и

грыжами. Грыжевые выпячивания, появляющиеся в облас-

ти расположения послеоперационных рубцов, называются

послеоперационными грыжами.

Брюшные грыжи образуются в тех областях брюшной

стенки (рис.3), где имеются определенные анатомические

особенности, что и лежит в основе анатомической класси-

Рис. 3. Слабые места брюшной стенки:

1 - белая линия живота; 2 - пространство Лесгафта;

3 - линия Спигеля; 4 - пупочное кольцо и околопупоч-

ная область; 5 - треугольник Petit; 6 - паховый канал;

7 - бедренный треугольник

фикации брюшных грыж (паховый канал, область овальной

ямки на бедре, белая линия живота, пупок, линия Спигеля,

треугольник Petit, пространство Лесгафта - Grynfelt, область

запирательного канала, седалищная область).

Образованию грыж брюшной стенки способствуют пред-

располагающие и производящие (образующие) факторы. К

предрасполагающим факторам относятся: возраст больного,

пол и похудание тела. Чаще всего грыжи встречаются у ма-

леньких детей и у лиц среднего возраста. При этом мужчины

болеют грыжами чаще, чем женщины. Это обусловлено тем,

что у женщин более широкий, хорошо развитый таз, имею-

щий большую вместимость и обеспечивающий равномерное

распределение внутрибрюшного давления. Большинство

грыж выходит за пределы брюшной полости через естест-

венные анатомические отверстия, которые в норме заполне-

ны жировой клетчаткой. При похудании жировая клетчатка

исчезает, ее место занимает выбухающая париетальная брю-

шина, теряется тургор мягких тканей и ослабляется их со-

противляемость внутрибрюшному давлению.

К факторам, которые непосредственно способствуют об-

разованию грыж, т.е. производящим факторам, относятся:

1) причины, повторно или длительно повышающие внут-

рибрюшное давление:

а) расстройство дефекации (запоры, поносы); б) длитель-

ный кашель; в) затруднение мочеиспускания

(стриктура

уретры, гипертрофия предстательной железы); г) игра на ду-

ховых инструментах; д) трудные роды; е) тяжелая физиче-

ская работа (поднятие тяжестей, переноска груза и т.п.);

2) причины, ослабляющие мускулатуру брюшной стенки:

а) беременность; б) старость, похудание; в) травматиче-

ские повреждения брюшной стенки (травма живота, опера-

тивные вмешательства на органах брюшной полости).

Главным в развитии брюшных грыж является несоответ-

ствие между повышенным внутрибрюшным давлением и

приспособленностью к нему отдельных областей брюшной

стенки.

В зависимости от состояния внутренних органов, находя-

щихся в грыже, каждая грыжа имеет различный вид и пред-

ставляет собой страдание разной степени тяжести. Если ор-

ганы, выходящие в грыжу через дефект в брюшной стенке,

свободно выходят наружу и уходят (вправляются) в брюш-

ную полость, то такие грыжи называются в п р а в и м ы м и ,

свободными. Характерным признаком такой грыжи явля-

ется возможность четко определить дефект в брюшной стен-

ке в зоне выхождения грыжевого выпячивания.

В некоторых случаях органы брюшной полости, вышед-

шие в грыжевой мешок через дефект в брюшной стенке, об-

ратно в брюшную полость не уходят (не вправляются). Такие

грыжи называются н е в п р а в и м ы м и . При невправимой

грыже четко прощупать дефект в брюшной стенке невоз-

можно.

Все изложенное выше позволяет представить анатомо-

этиопатогенетическую классификацию брюшных грыж в ви-

де схемы 1.

Профилактика брюшных грыж в значительной степени

обусловливается хорошим развитием мускулатуры брюшной

стенки. Поэтому раннее и систематическое занятие физиче-

ской культурой и спортом являются лучшим средством про-

филактики грыжи. С профилактической точки зрения заслу-

живает внимание и своевременное лечение всех патологиче-

ских процессов, способствующих повышению внутрибрюш-

ного давления (нормализация функции кишечника, мочеис-

пускания, борьба с кашлем). Для профилактики грыж следу-

ет уделять большое внимание правильному отбору лиц для

физической работы и запрещать тяжелый физический труд

лицам с ослабленной мускулатурой.

Лечение грыж брюшной стенки возможно только с по-

мощью оперативного вмешательства, поэтому оно показано

во всех случаях. Отказаться от этого вида лечения по поводу

вправимой грыжи следует только при наличии абсолютных

противопоказаний к операции. К этим противопоказаниям

относятся:

1) общее тяжелое состояние больного, обусловленное:

а) декомпенсированной сердечно-легочной недостаточностью;

б) обострением хронических инфекционных заболеваний;

в) обострением психических заболеваний;

г) эндокринной недостаточностью;

2) резкое истощение больного;

Схема 1

Классификация брюшных грыж

Брюшные грыжи

Паховая, бедренная, пупочная, бе-

лой линии живота, боковая грыжа,

поясничная грыжа и др.

Врожденная

Приобретенная

Естественная

Вправимая

Невправимая

Искусственная

Свободно

Послеоперационная

При определен-

Постоянно

ных условиях

Временно

Частично

Неосложненная

Полностью

Ущемлением

Осложненная

Воспалением

Орган жизне-

Копростазом

способен

Омертвение

Повреждением

ткани органа

3) наличие воспалительных процессов и гнойных заболе-

ваний;

4) экзематозные и гнойничковые заболевания кожи;

5) наличие злокачественных заболеваний;

6) нарушение свертывания крови;

7) заболевания крови;

8) наличие заболеваний, стойко нарушающих функцию

кишечника и мочеиспускания (хронический колит, гипер-

трофия предстательной железы II-III степени);

9) вторая половина беременности.

Все эти противопоказания становятся относительными

при ущемленных грыжах.

Принцип операции при неущемленной грыже:

а) выделение грыжевого мешка из окружающих тканей;

б) вскрытие просвета грыжевого мешка и вправление гры-

жевого содержимого в брюшную полость;

в) мобилизация грыжевого мешка до шейки, прошивание

и перевязка его на уровне шейки и отсечение мешка;

г) пластика грыжевых ворот различными способами, луч-

шими из которых являются способы с использованием мест-

ных тканей.

Осложнения брюшных грыж. К осложнениям брюшных

грыж относятся: воспаление грыжи, копростаз (каловый за-

стой), ущемление, новообразование и повреждение.

Воспаление (inflammatio) грыжи бывает острым и хро-

ническим. Воспалительный процесс может локализоваться в

поверхностных тканях в области грыжевого выпячивания

(кожа, подкожная клетчатка), в самом грыжевом мешке и в

находящихся в грыжевом мешке органах. Чаще всего воспа-

лительный процесс в грыже начинается с грыжевого содер-

жимого - кишечника, червеобразного отростка, придатков

матки и т.д. Причиной хронического воспаления обычно яв-

ляется механическая травма органа, выходящего из брюшной

полости в грыжевой мешок. При этом возникает спаечный

процесс, в результате которого содержимое грыжевого меш-

ка фиксируется к его стенкам и грыжа становится невправи-

мой.

Копростаз (coprostasis), или каловый застой в кишечной

петле, лежащей в грыжевом мешке, наблюдается обычно при

больших невправимых брюшных грыжах. Это осложнение

чаще встречается у пожилых людей, обычно у женщин. Для

его развития необходимо, чтобы содержимым грыжевого

мешка была толстая кишка.

При копростазе отмечается быстрое увеличение размеров

грыжевого выпячивания, однако болевой симптом выражен

слабо. В начальных стадиях копростаза в грыжевом мешке

удается прощупать плотные каловые массы.

Ущемление

(incarceratio) грыжи представляет собой

внезапное сжатие грыжевого содержимого или в грыжевых

воротах (грыжевом кольце), или в устье-шейке грыжевого

мешка, или среди сращений в грыжевом мешке. При ущем-

лении всегда имеют место: 1) нарушение кровообращения в

ущемленном органе; 2) нарушение функции ущемленного

органа; 3) наличие общих явлений, обусловленных важно-

стью для организма ущемленного органа. По частоте и сте-

пени тяжести встречающихся ущемлений на первом месте

стоит ущемление петли кишки.

Среди причин, приводящих к ущемлению, выделяют:

1) спастическое состояние тканей, окружающих грыжевое

отверстие

- грыжевое кольцо

(эластическое ущемление)

(рис.4, а);

2) узость грыжевого отверстия (чаще ущемляются грыжи

с коротким анамнезом заболевания);

3) выраженные спаечные процессы в шейке-устье или в

теле грыжевого мешка, что приводит к ущемлению содер-

жимого внутри грыжевого мешка;

4) внезапное резкое увеличение грыжевого содержимого

при выхождении в грыжевой мешок нескольких органов или

за счет переполнения кишки каловыми массами (каловое

ущемление) (рис.4, б).

Рис. 4. Механизмы ущемления грыжи:

а - эластическое ущемление;

б - каловое ущемление

Обычно ущемление возникает после поднятия тяжести,

при сильном натуживании, кашле и т.п., т.е. при чрезмерном

напряжении брюшного пресса. Ущемление внутренностей в

грыже сопровождается появлением резких болей, что, в свою

очередь, вызывает дополнительное напряжение брюшной

стенки (защитная реакция брюшной стенки на раздражение

брюшины), а это приводит к еще большему сужению грыже-

вых ворот, что усиливает ущемление. Создается так назы-

ваемый «порочный круг» ущемления, который является при-

чиной тяжелого течения этого осложнения грыжи и объясня-

ет тот факт, что ущемление грыжи, как правило, не имеет

тенденции к самостоятельному ее вправлению.

Клиническая картина ущемления грыжи достаточно раз-

нообразна. В классических случаях симптомы этого ослож-

нения грыжи можно разделить на три группы:

1) общие явления (боль, подъем температуры тела, рас-

стройство функции желудочно-кишечного тракта и мочевы-

водящей системы, коллапс);

2) местные изменения в области грыжевого выпячивания;

3) осложнения, обусловленные ущемлением тканей органа

(перитонит, флегмона брюшной стенки).

содержание .. 1 2 3 ..