содержание .. 1 2 3 4 ..

Хирургические болезни - часть 3

висимо от положения больного. Однако, изучая анамнез за-

болевания больного, удается установить, что это образование

раньше появлялось после физической нагрузки и вправля-

лось в брюшную полость в положении лежа, но в определен-

ный момент перестало исчезать.

При осмотре больного с паховой грыжей необходимо об-

ратить внимание на состояние мошонки (прощупать оба яич-

ка) и обследовать паховый канал с противоположной сторо-

ны.

Если грыжевое выпячивание спускается в полость мошон-

ки и оно появилось у больного в детском возрасте, следует

думать о врожденной паховой грыже. При этом в момент на-

хождения грыжи в полости мошонки пальпировать раздель-

но яичко и петлю кишки, располагающуюся в грыжевом

мешке, не удается, поскольку яичко тоже находится в гры-

жевом мешке. В тех случаях, когда имеется большая приоб-

ретенная пахово-мошоночная грыжа, яичко удается пальпи-

ровать отдельно от грыжевого образования. Пахово-

мошоночную невправимую грыжу следует дифференциро-

вать с водянкой оболочек яичка. В этом случае необходимо

применить диафаноскопию (исследовать полость мошонки с

помощью луча света). При водянке оболочек яичка в полости

мошонки определяется скопление жидкости, при пахово-

мошоночной грыже в полости мошонки жидкости нет, а об-

наруживается содержимое грыжевого мешка.

При обследовании больного с паховой грыжей необходи-

мо обратить внимание на функцию мочеиспускания. Если

отмечается затруднение при мочеиспускании, что часто бы-

вает при гипертрофии тканей предстательной железы, необ-

ходимо обследовать предстательную железу и определить

количество остаточной мочи в мочевом пузыре после естест-

венного акта мочеиспускания. Для этого может быть исполь-

зовано ультразвуковое исследование мочевого пузыря, про-

водимое до и после мочеиспускания. При обнаружении боль-

шого (более 50 мл) количества остаточной мочи следует ду-

мать о целесообразности проведения больному хирургиче-

ского лечения. Если при появлении грыжевого выпячивания

в паховой области у пациента возникают неприятные ощу-

щения в области мочевого пузыря и (или) он отмечает позыв

к мочеиспусканию, следует думать о наличии у него сколь-

зящей паховой грыжи (скользит стенка мочевого пузыря) и

быть осторожным во время оперативного вмешательства.

Лечение паховых грыж только хирургическое. Целью

операции является удаление грыжевого мешка и выполнение

пластики пахового канала.

У молодых пациентов при небольших косых паховых

грыжах можно ограничиться пластическими операциями, ук-

репляющими переднюю стенку пахового канала, с обяза-

тельным ушиванием глубокого пахового кольца. Для укреп-

ления передней стенки пахового канала могут быть исполь-

зованы способы Girard (рис.13, а), А.В.Мартынова (рис.13, б).

и С.И.Спасокукоцкого (рис.13, в, г).

При прямых паховых грыжах, при паховых грыжах, воз-

никающих у пожилых пациентов, при рецидивах паховых

грыж основной причиной образования грыжи является сла-

бость задней стенки пахового канала. Поэтому укрепление

пахового канала в этих случаях должно выполняться за счет

пластики его задней стенки. Среди методов, укрепляющих

заднюю стенку пахового канала, наиболее часто применяют-

ся способы Bassini (рис.13, д) и А.П.Крымова (рис.13, е).

При сложных формах паховых грыж используются спосо-

бы Н.И.Кукуджанова, P.Postempski, Sholdice. Техника опера-

тивного вмешательства каждого из этих способов подробно

изложена в специальных руководствах по оперативной хи-

рургии.

Начиная с 1990 г. J.D.Corbitt, R.Ger, K.A.Zucker впервые сообщили о

лапароскопической внутрибрюшинной герниопластике при паховой гры-

же. В 1992 г. первую лапароскопическую герниопластику в России вы-

полнил В.М.Седов.

По мнению R.Ger, лапароскопическая герниопластика имеет ряд пре-

имуществ перед традиционными способами грыжесечения. К этим пре-

имуществам он относит:

Рис. 13. Варианты пластики пахового канала:

а - способ Girard; б - способ А.В.Мартынова; в - способ С.И.Спасокукоц-

кого; г - способ С.И.Спасокукоцкого с применением шва М.А.Кимбаров-

ского; д - способ Bassini; е- способ А.П.Крымова;

1 - поперечная фасция; 2 - внутренняя косая и поперечная мышцы живота;

3 - семенной канатик; 4 - пупартова связка; 5 - апоневроз наружной косой

мышцы живота

1) возможность обзорной лапароскопии органов брюшной полости до

выполнения операции;

2) максимальную длину операционных ран, составляющую 12 мм;

3) атравматичность и безнатяжную технологию операции;

4) уменьшение риска повреждения семенного канатика и мочевого

пузыря;

5) возможность одновременного выполнения герниопластики с обеих

сторон без дополнительного разреза кожи;

6) уменьшение количества послеоперационных осложнений со сторо-

ны операционной раны;

7) минимальные болевые ощущения после операции;

8) быстрое выздоровление больного.

Рис. 14. Лапароскопическая герниопластика:

а - точки введения троакаров; б - раздельная имплантация и фиксация

полипропиленовой сетки при двухсторонней паховой грыже

Показания к лапароскопической внутрибрюшинной герниопластике

не отличаются от таковых при традиционном грыжесечении. Лапароско-

пическая герниопластика имеет целью укрепить заднюю стенку паховой

области (рис.14). Лапароскопическую герниопластику не удается выпол-

нить, а стало быть она противопоказана при беременности, выраженном

спаечном процессе в нижнем этаже брюшной полости, при гигантских

пахово-мошоночных грыжах. Не следует выполнять лапароскопическую

герниопластику при рецидиве лапароскопической герниопластики.

Бедренные грыжи

(hernia femoralis, s. scuralis)

Анатомические данные. Различные виды бедренных грыж распола-

гаются под паховой связкой в области скарпова треугольника, верхняя

стенка которого сверху ограничена паховой связкой, медиально - длин-

ной приводящей мышцей, латерально - портняжной мышцей. Под пахо-

вой связкой располагаются два отверстия: сосудистая лакуна и мышечная

лакуна, разделенные между собой подвздошно-гребешковой связкой и

подвздошно-гребешковой дугой, которая отходит от паховой связки и

прикрепляется к подвздошно-гребешковому возвышению (рис.15).

Сосудистая лакуна располагается медиально, через нее проходят бед-

ренные артерия и вена. Мышечная лакуна находится латерально, содер-

жит подвздошно-поясничную мышцу и бедренный нерв. Знание этих

анатомических областей имеет большое значение при дифференциальной

диагностике и при операции по поводу различных видов бедренных

грыж.

Рис. 15. Мышечная и сосудистая лакуны:

1 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 - пупартова

связка; 3 - бедренные артерия и вена; 4 - бедренная перегоро-

дка; 5 - лимфатический узел; 6 - лакунарная связка; 7 - гре-

бешковая мышца; 8 - бедренный нерв; 9 - подвздошно-гребе-

шковая дуга; 10 - подвздошно-поясничная мышца

Под паховой связкой находится хорошо развитая подкожно-жировая

клетчатка, в которой располагаются лимфатические узлы. Самый круп-

ный из этих узлов носит название узла Пирогова - Rosenmuller и локали-

зуется в пределах бедренного кольца.

При осмотре передней стенки живота со стороны брюшной полости

под паховой связкой видно небольшое углубление брюшины, располо-

женное соответственно внутреннему бедренному кольцу, медиальнее

бедренных сосудов.

Типичная бедренная грыжа проходит сквозь брюшную стенку через

внутреннее бедренное кольцо, спускаясь в сосудистую лакуну. При этом

образуется бедренный канал, ограниченный спереди (и сверху) медиаль-

ной частью паховой связки, сзади (и снизу) - горизонтальной ветвью

лонной кости, прикрытой здесь лакунарной связкой и отходящей от нее

гребешковой фасцией (fascia Coopera), снаружи - бедренной веной, а с

медиальной стороны - вогнутым краем лакунарной связки.

Грыжевой мешок бедренной грыжи чаще содержит сальник и петли

тонкого кишечника, реже в нем может находиться купол слепой кишки с

червеобразным отростком.

Клиника и диагностика. Больные с бедренными гры-

жами чаще обращаются с жалобами на боли в бедренной и

паховой областях, появляющиеся обычно при физических

нагрузках и длительной ходьбе; на боли в животе и различ-

ные расстройства функции желудочно-кишечного тракта.

В начальной стадии развития болезни грыжевое выпячи-

вание имеет небольшие размеры и при выраженном развитии

подкожно-жировой клетчатки в зоне бедренного треугольни-

ка выявляется в виде полусферического равномерно эласти-

ческого образования только при сильном натуживании боль-

ного в положении стоя.

Грыжевой мешок бедренной грыжи может отклоняться

медиально в большую половую губу, что вызывает необхо-

димость дифференцировать бедренную грыжу от паховой,

которая в отдельных случаях также может спускаться в

большую половую губу. Бедренные грыжи больших разме-

ров могут выпячиваться и выше пупартовой связки, особенно

у больных с избыточно развитой подкожно-жировой клет-

чаткой. Для установления диагноза бедренной грыжи следу-

ет тщательно обследовать больного в положении лежа и

стоя. Расположение грыжевого выпячивания ниже паховой

связки говорит в пользу бедренной грыжи.

Бедренные грыжи нередко бывают невправимыми. По-

скольку содержимым грыжевого мешка при бедренной гры-

же часто бывает большой сальник, который фиксируется к

грыжевому мешку, то у больных может быть выявлен сим-

птом «натянутой струны». Суть этого симптома заключается

в том, что у пациента при полном выпрямлении туловища

появляются боли в бедренной области, которые стихают ли-

бо полностью проходят при полусогнутом положении туло-

вища

Бедренную грыжу следует отличать от увеличенного

лимфатического узла Пирогова - Розенмюллера. Поэтому

надо тщательно осмотреть нижнюю конечность, ягодичную

область и наружные половые органы соответствующей сто-

роны для исключения воспалительных процессов с вовлече-

нием регионарных лим-

фатических узлов. Анев-

ризматическое расшире-

ние большой подкожной

вены также может симу-

лировать бедренную гры-

жу. Однако для аневриз-

матического расширения

большой подкожной ве-

ны характерно наличие

истончения и синеватого

цвета кожи над этим об-

разованием и отсутствие

симптома «кашлевого то-

лчка».

Рис. 16. Различные виды бедренных грыж:

1 - боковая бедренная грыжа (мышечно-лаку-

При дифференциаль-

нарная); 2 - впередисосудистая грыжа; 3 - типи-

ной диагностике выпячи-

чная бедренная грыжа; 4 - грыжа лакунарной

ваний, располагающихся

связки; 5 - бедренная артерия; 6 - бедренная

вена; 7 - позадисосудистая грыжа

под паховой связкой, не-

обходимо помнить о ве-

сьма редко встречающихся разновидностях бедренных грыж

(рис.16).

Лечение бедренных грыж. Хирургическая анатомия бед-

ренной грыжи определяет основную задачу хирургического

лечения этого заболевания - ликвидировать брюшную ворон-

ку и закрыть внутреннее бедренное кольцо.

Способы хирургического лечения бедренных грыж делят-

ся на две группы: 1) способы закрытия грыжевых ворот со

стороны бедра (способ Bassini); 2) способы закрытия грыже-

вых ворот со стороны пахового канала (способ Ruggi).

Выполняя операцию по способу Bassini, следует помнить

о том, что к грыжевому мешку близко предлежат бедренные

сосуды. Поэтому ушивание бедренного кольца лучше вы-

полнять наложением веерообразного шва (рис.17) по методу

П.К.Жалнина. Способ Ruggi предусматривает перевод грыжи

Рис. 17. Операция при бедренной грыже по способу

Bassini с модификацией шва П.К.Жалнина:

а - надкостница лонной кости прокалывается иглой с тремя шелко-

выми лигатурами; б - прошивание пупартовой связки отдельно каж-

дой из трех нитей; в - закрытие отверстия бедренного канала путем

связывания шелковых лигатур

из бедренной области в паховую область с последующим

ушиванием внутреннего отверстия бедренного канала и пла-

стикой передней стенки пахового канала.

Травматические и послеоперационные грыжи

Травматические грыжи возникают в тех метах брюшной

стенки, где в результате травмы живота происходит подкож-

ный разрыв мышц. В случае повышения внутрибрюшного

давления париетальная брюшина вместе с внутренними ор-

ганами выпячивается за пределы брюшной полости через

дефект тканей в брюшной стенке.

Травматические грыжи брюшной стенки могут образо-

ваться сразу после травмы или в ближайшие дни. Если гры-

жа появляется сразу после травмы, пострадавшие отмечают

боли в зоне повреждения брюшной стенки. При осмотре в

этом месте обнаруживают кровоизлияния, а при пальпации

можно выявить дефект тканей брюшной стенки с наличием

симптома раздражения брюшины.

В тех случаях, когда травматическая грыжа образуется

спустя несколько дней после травмы, больные обнаруживают

ограниченное выпячивание брюшной стенки, появляющееся

в вертикальном положении при натуживании. Пальпация зо-

ны выпячивания брюшной стенки выявляет наличие здесь

дефекта тканей различной величины. Травматические грыжи

бывают одиночными и множественными.

Лечение травматических грыж только хирургическое. Ес-

ли грыжа образовалась сразу после травмы, во время опера-

ции необходимо исключить повреждение внутренних орга-

нов брюшной полости. Для закрытия дефекта брюшной по-

лости используют способы, которые надежно укрепляют

брюшную стенку.

Послеоперационные грыжи возникают в области после-

операционных рубцов и располагаются под кожей. Причиной

образования послеоперационных грыж чаще всего является

нарушение процесса регенерации тканей в послеоперацион-

ном периоде. Этому способствует завершение операции там-

понадой или дренированием брюшной полости, а также на-

гноение операционной раны. В некоторых случаях процесс

регенерации тканей нарушается в связи с возрастными изме-

нениями или обусловлен наличием заболеваний, приводящих

к общему истощению больного (онкологические заболева-

ния). В ряде случаев послеоперационные грыжи образуются

при нарушении больными режима физических нагрузок в

послеоперационном периоде.

Грыжевыми воротами послеоперационных грыж являются

дефекты мышечной ткани и апоневроза брюшной стенки,

располагающиеся по ходу операционного рубца. Края гры-

жевых ворот обычно плотные, а наружные покровы после-

операционных грыж представлены рубцовой тканью, которая

плотно спаяна с грыжевым мешком, или рубцово измененной

кожей и подкожной клетчаткой.

Распознать послеоперационную грыжу легко. Для поста-

новки диагноза достаточно обнаружить в области послеопе-

рационного рубца дефект тканей, через который при натужи-

вании или кашле выходит грыжевое выпячивание. Выпол-

ненное больному рентгенологическое исследование органов

желудочно-кишечного тракта позволяет определить орган,

составляющий содержимое грыжевого мешка.

Лечение послеоперационных грыж только хирургическое.

Выбор способа пластики грыжевых ворот определяет их раз-

мер. При небольших размерах грыжевых ворот могут быть

использованы местные ткани. Послеоперационные грыжи с

большими размерами грыжевых ворот могут быть ликвиди-

рованы с помощью пластики аутодермальным лоскутом.

АППЕНДИЦИТ

Аппендицит (аppendicitis) - неспецифическое воспаление

червеобразного отростка, протекающее в острой и хрониче-

ской форме.

Острый аппендицит

(appendicitis acuta)

Этиопатогенез острого аппендицита. Специфического

возбудителя, вызывающего острый воспалительный процесс

в червеобразном отростке, нет. При аппендиците обычно вы-

севаются: кишечная палочка, энтерококк, возбудители гное-

родной (стафилококк, стрептококк) и анаэробной инфекции,

а также другая микрофлора.

Согласно инфекционной теории L. Aschoff, поддержива-

емой В.И.Колесовым, воспалительный процесс в червеоб-

разном отростке начинается в одной из крипт его слизистой

оболочки с «первичного аффекта», где возникает эрозия, по-

крывающаяся фибрином. В пределах этого очага локализует-

ся воспалительный инфильтрат. Возникновение и распро-

странение инфекта обусловлено всасыванием токсических

продуктов через лимфатические щели. Иногда первично по-

ражается сразу несколько крипт. При их слиянии образуется

флегмона стенки отростка. В последующем развивается ее

некроз, который может завершиться перфорацией.

G.Ricker выдвинул нервно-сосудистую теорию возникно-

вения острого аппендицита, которую в последующем развил

А.В.Русаков. По этой теории аппендицит начинается с нару-

шения кровообращения в стенке червеобразного отростка,

вызванного дисфункцией нервно-регуляторного аппарата.

Нарушение кровообращения проявляется затруднением ар-

териального притока (спазм сосудов), мышечным спазмом и

венозным стазом. В первый момент в стенке отростка ника-

ких структурных изменений обычно не бывает. Затем на фо-

не венозного стаза развивается отек стенки и в пределах со-

судистого сегмента может возникнуть тромбоз и инфаркт.

Развивающийся отек стенки червеобразного отростка при-

водит к сужению его просвета, что способствует застою со-

держимого и увеличению давления в нем. Под действием по-

вышенного давления отечная слизистая оболочка отростка

подвергается деструкции, открывая ворота микрофлоре, со-

держащейся в просвете отростка, что вызывает развитие в

нем гнойного процесса.

Согласно этой теории заболевание червеобразного отро-

стка может протекать в виде двух самостоятельных форм:

1) простой, без воспалительных изменений (аппендику-

лярная колика);

2) деструктивной, без последовательного перехода от по-

верхностного воспаления к глубокому, от серозного - к гной-

ному и некротическому.

Общая картина патогенеза острого аппендицита представ-

лена на схеме 2.

В последнее время острый аппендицит рассматривается

как неспецифическое заболевание (нередко с гнойно-флег-

монозной формой воспаления), развитию которого в качестве

основного фактора способствует изменение реактивности

организма под влиянием различных факторов (перенесенные

заболевания, изменение условий питания). Анатомические

особенности строения отростка и богатство его нервных свя-

зей определяют своеобразие течения воспаления в нем и при

отсутствующей реакции организма определяют характерную

клиническую картину заболевания, отличающую острый ап-

пендицит от других неспецифических инфекций желудочно-

кишечного тракта.

содержание .. 1 2 3 4 ..