Хирургические болезни - часть 5

области. Однако у больных с аппендикулярным инфильтра-

том удается выявить симптом Kocher, а при обследовании

брюшной полости обнаружить симптомы острого аппенди-

цита. При пальпации живота в правой подвздошной области

в большинстве случаев определяется неподвижное плотное

болезненное опухолевидное образование с гладкой поверх-

ностью и с более или менее четкими контурами. В случае

низкого (тазового) расположения червеобразного отростка

аппендикулярный инфильтрат располагается в малом тазу и

через переднюю брюшную стенку его определить не удается.

Низкорасположенный аппендикулярный инфильтрат легко

выявляется при вагинальном или ректальном исследовании.

Аппендикулярный абсцесс при бурном течении воспали-

тельного процесса и ранней перфорации стенки отростка

может образоваться уже в самом начале заболевания. Однако

чаще аппендикулярный абсцесс возникает в зоне аппендику-

лярного инфильтрата.

Развитие аппендикулярного инфильтрата проявляется рез-

ким усилением болей в правой подвздошной области, повы-

шением температуры тела, которая часто имеет гектические

колебания, появлением ознобов. Общее состояние больного

резко ухудшается. Количество лейкоцитов в периферической

крови увеличивается до 20-30 тыс. с нейтрофильным сдвигом

влево.

При пальпации живота больного в правой подвздошной

области выявляется мышечная защита и резкая болезнен-

ность. Нередко определяется с и м п т о м Щеткина

-

Blumberg, что указывает на заинтересованность париеталь-

ной брюшины правой подвздошной ямки.

Если происходит абсцедирование аппендикулярного ин-

фильтрата, то при его пальпации определяется его размягче-

ние, контуры инфильтрата становятся нечеткими.

При ретроцекальном или подпеченочном расположении

червеобразного отростка аппендикулярные абсцессы локали-

зуются в соответствующих областях.

51

Поддиафрагмальный абсцесс как осложнение острого ап-

пендицита возникает в результате попадания инфекции в

поддиафрагмальное пространство по лимфатическим путям,

расположенным в ретроперитонеальной клетчатке и по ходу

толстого кишечника. Обычно развитие поддиафрагмального

абсцесса происходит медленно и диагностировать его бывает

трудно.

Для клинической картины поддиафрагмального абсцесса

характерно наличие высокой температуры тела, ознобов, бо-

лей в правой половине грудной клетки или в области правого

подреберья. В некоторых случаях отмечается сухой кашель и

мучительная икота. Нередко больные принимают вынужден-

ное полусидячее положение.

Острый разлитой перитонит - опасное осложнение ост-

рого аппендицита. Причиной его развития является перфора-

ция стенки червеобразного отростка и попадание содержи-

мого в брюшную полость. Нередко причиной перитонита

бывает прорыв в свободную брюшную полость содержимого

аппендикулярного абсцесса.

Клиническая картина разлитого перитонита, возникшего у

больного с острым аппендицитом, достаточно четкая и диаг-

ноз не вызывает сомнений. Резкое усиление болей в животе и

их распространение по всему животу, появление тошноты и

рвоты, учащение пульса, появление бледности кожных по-

кровов, мышечной защиты и положительного симптома

Щеткина-Blumberg говорят о распространении воспалитель-

ного процесса на париетальную брюшину.

Пилефлебит - гнойный тромбофлебит ветвей воротной

вены - является редким осложнением острого аппендицита.

При развитии этого осложнения состояние больного крайне

тяжелое: выраженная интоксикация, высокая гектическая

температура тела с ознобами, появляется желтушная окра-

шенность кожи и склер, увеличиваются размеры печени. На-

растающая печеночная недостаточность приводит к смерти

больного.

52

Лечение острого аппендицита и его осложнений. Как

только установлен диагноз острого аппендицита, показано

выполнение экстренной операции. В сомнительных случаях

больной должен быть госпитализирован и находиться под

постоянным наблюдением хирурга.

Чем раньше выполняет-

ся оперативное вмешатель-

ство, тем лучше его резуль-

таты и исход заболевания.

1

От операции следует отка-

2

заться при наличии аппен-

дикулярного инфильтрата

3

без признаков его абсцеди-

рования, поскольку в этом

случае во время операции

могут возникнуть техниче-

Рис. 20. Разрезы передней

брюшной стенки для доступа

ские трудности, которые

к червеобразному отростку:

приведут к развитию серь-

1 - линия McBurney; 2 - разрез

езных операционных осло-

Lennander; 3 - разрез Волкови-

жнений, тогда как сформи-

ча - Дьяконова

ровавшийся инфильтрат яв-

ляется защитной реакцией

организма и при активном противовоспалительном лечении

может способствовать выздоровлению больного.

Выбор способа обезболивания при аппендэктомии зависит

от многих условий и определяется совместно хирургом и

анестезиологом. Методом выбора следует признать общее

обезболивание (наркоз).

Оперативный доступ. В настоящее время для удале-

ния червеобразного отростка применяются два основных

доступа (разреза передней брюшной стенки): Волковича -

Дьяконова - McBurney и Lennander (рис.20). Чаще всего в хи-

рургической практике используется доступ Волковича - Дья-

конова - McBurney.

Техника аппендэктомии во многом определяется

возможностью выведения червеобразного отростка в опера-

53

ционную рану. Различают типичную технику аппендэкто-

мии, когда отросток свободно выводится в рану, и ретро-

градную, когда верхушка отростка в рану не выводится.

После аппендэктомии операционная рана зашивается на-

глухо. Иное окончание операции возможно при развитии ос-

ложнений, возникающих как в процессе прогрессирования

заболевания, так и во время аппендэктомии.

Осложнения во время операции могут возникнуть

на любом ее этапе. Во время доступа к червеобразному отро-

стку наиболее частым осложнением является повреждение

стенки кишки. На каждом этапе аппендэктомии возникают

присущие ему осложнения. К ним относятся: 1) соскальзы-

вание лигатуры с культи брыжейки червеобразного отростка

и возникновение кровотечения; 2) соскальзывание лигатуры

с культи червеобразного отростка и инфицирование брюш-

ной полости; 3) прокалывание стенки купола слепой кишки

при наложении кисетного шва для погружения культи отро-

стка; 4) повреждение стенки кишки и крупных сосудов во

время аппендэктомии, выполняемой в условиях инфильтрата.

Помня об этих осложнениях, хирург должен быть внимате-

лен при выполнении каждого этапа операции.

Завершение операции оставлением тампона в брюшной

полости показано: 1) при обнаружении во время хирургиче-

ского вмешательства не диагностированного до операции ап-

пендикулярного инфильтрата; 2) в случае сомнения в полной

остановке возникшего во время операции кровотечения (про-

изводится тампонада сосудов подвздошной области); 3) если

хирург не уверен в полном удалении червеобразного отрост-

ка (когда отросток удаляется по частям); 4) при выраженном

воспалительном процессе в забрюшинной клетчатке (при за-

брюшинном расположении червеобразного отростка); 5) в

случаях развития аппендикулярного абсцесса, вскрывающе-

гося во время операции, и при невозможности полной сана-

ции подвздошной области.

Послеоперационный период у больных, перенесших ап-

пендэктомию, обычно протекает без каких-либо осложнений.

54

Однако это не значит, что осложнений после аппендэктомии

не бывает.

Среди осложнений, возникающих после аппендэктомии,

на первом месте стоят осложнения, локализующиеся в опе-

рационной ране - вторичное кровотечение (образование ге-

матом) и нагноение операционной раны. К осложнениям,

связанным с техникой аппендэктомии, относятся: внутри-

брюшное кровотечение, развитие местного (инфильтрат или

абсцесс в правой подвздошной ямке) и разлитого перитони-

та. В некоторых случаях могут образоваться межкишечные,

подпеченочные, поддиафрагмальные и тазовые абсцессы.

Своевременная диагностика развивающихся в послеопераци-

онном периоде осложнений и адекватно выбранный метод

лечения их обеспечат выздоровление больного.

Внедрение в хирургическую практику лапароскопии и разработка

специальных инструментов, позволяющих производить различные мани-

пуляции в брюшной полости под лапароскопическим контролем, позво-

лили разработать методику удаления червеобразного отростка под кон-

тролем эндоскопии - лапароскопическую аппендэктомию. Впервые лапа-

роскопическая аппендэктомия была выполнена K.Semm в Германии в

1982 г.

Показания к лапароскопической аппендэктомии те же, что и для ап-

пендэктомии традиционным доступом. Выполняя аппендэктомию под

контролем лапароскопа, хирург имеет возможность более тщательно ос-

мотреть брюшную полость и ее органы, что невозможно при использова-

нии традиционных доступов к червеобразному отростку в правой под-

вздошной области.

Выполнение аппендэктомии под контролем лапароскопа противопо-

казано у больных с выраженными признаками сердечно-легочной недос-

таточности, с нарушенной свертываемостью крови, при разлитом пери-

тоните, у женщин в поздние сроки беременности. Из-за возникновения

технических трудностей не следует выполнять лапароскопическую ап-

пендэктомию у больных с ожирением III-IV степени, а также имеющих в

анамнезе хирургические вмешательства на органах нижнего этажа

брюшной полости и полости малого таза. Аппендэктомию под контролем

лапароскопа не следует производить в случаях флегмоны купола слепой

кишки, при перфорации стенки червеобразного отростка в зоне его осно-

вания, а также в случаях образования аппендикулярного инфильтрата и

аппендикулярного абсцесса. Противопоказанием к лапароскопической

аппендэктомии является ретроцекальное ретроперитонеальное располо-

55

жение червеобразного отростка. На рис. 21 представлен один из этапов

лапароскопической аппендэктомии.

а

б

Рис. 21. Лапароскопическая аппендэктомия:

а - точки введения троакаров и их функциональное назначе-

ние; б - наложение клипс на брыжейку червеобразного отростка

Хронический аппендицит

(appendicitis chronica)

Хронический аппендицит обычно развивается после пере-

несенного острого воспаления в стенке червеобразного отро-

стка, особенно у больных, которые были излечены консерва-

тивно при аппендикулярном инфильтрате.

Хроническое воспаление червеобразного отростка часто

протекает в условиях развития выраженного спаечного про-

цесса в правой подвздошной области. В стенке самого отро-

стка нередки рубцы, захватывающие все ее слои. В некото-

рых случаях на слизистой оболочке червеобразного отростка

обнаруживаются изъязвления. Если рубцовый процесс лока-

лизуется у основания червеобразного отростка и блокирует

выход из него, то в просвете отростка может скапливаться

прозрачная жидкость (в этом случае говорят о водянке чер-

веобразного отростка). При скоплении в просвете червеоб-

разного отростка слизи образуется киста червеобразного от-

ростка (mucocele).

В клинической практике принято различать хронический

резидуальный (остаточный) и рецидивирующий аппендицит,

56

а также первично хронический аппендицит. Для резидуально-

го аппендицита характерно образование в начале заболева-

ния аппендикулярного инфильтрата и консервативное изле-

чение острого воспалительного процесса. Рецидивирующий

аппендицит протекает в виде часто возникающих острых

воспалительных процессов в червеобразном отростке, кото-

рые не вызывают деструкции стенки отростка и не проявля-

ются выраженной клинической картиной, что приводит к са-

моизлечению больного. При первично хроническом аппен-

диците воспалительный процесс в червеобразном отростке

развивается постепенно без острых приступов болей.

Клинические проявления хронического аппендицита

очень разнообразны и не всегда достаточно характерны для

аппендицита. Поэтому в основе диагностики хронического

аппендицита должен лежать принцип - исключить наличие

хронических заболеваний, которые могут симулировать кар-

тину аппендицита, и только после этого думать о хрониче-

ском аппендиците. Среди заболеваний, которые могут вызы-

вать клиническую картину хронического аппендицита, сле-

дует отметить: хронический холецистит, хронический колит,

хронический аднексит, хронические заболевания почек.

Только четкое указание больного на наличие у него в

анамнезе аппендикулярного инфильтрата позволяет с боль-

шой долей вероятности думать о хроническом аппендиците.

Диагностике хронического аппендицита может способст-

вовать рентгенографическое исследование при антеградном

заполнении контрастной массой илеоцекального угла. При

этом удается видеть фрагментированность червеобразного

отростка или его фиксацию к окружающим тканям. Отсутст-

вие тени червеобразного отростка также может быть расце-

нено как рентгенологический признак хронического аппен-

дицита.

Лечение хронического аппендицита только оперативное.

Выполнение аппендэктомии в плановом порядке избавит

больного от данного заболевания.

57

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Хирургическая анатомия и физиология желудка и двенадцати-

перстной кишки. В желудке различают следующие отделы (рис.22):

кардиальный (cardia ventriculi), дно (fundus ventriculi), тело (corpus ventri-

culi), антральный (antrum piloricum) и привратник (pylorus ventriculi). Гра-

ница между антральным отделом же-

лудка и его телом проходит по проме-

3

жуточной бороздке (sulcus intermedius),

соответственно которой на малой кри-

визне желудка имеется угловая вырезка

2

(incisura angularis). Такое деление же-

лудка обусловлено гистологической

1

4

структурой его стенок и соответствует

физиологическим особенностям.

Стенка желудка состоит из серозной,

мышечной, подслизистой и слизистой

оболочек. Серозная оболочка, переходя

Рис. 22. Анатомо-

на соседние органы, образует связоч-

физиологические отделы

ный аппарат желудка (диафрагмально-

желудка:

желудочная, печеночно-желудочная,

1 - антральный; 2 - кардиаль-

желудочно-селезеночная, желудочно-

ный; 3 - дно; 4 - тело

ободочная, желудочно-поджелудочная

связки). Мышечная оболочка желудка

состоит из продольных, круговых и косых волокон. В подслизистой обо-

лочке проходят сосуды и нервы желудка. Рельеф слизистой оболочки

желудка очень изменчив. В области тела желудка значительно выражена

складчатость слизистой оболочки. В антральном отделе слизистая обо-

лочка желудка гладкая, напоминает шагреневую кожу.

В области тела и дна желудка в слизистой оболочке располагается ос-

новная масса главных и обкладочных клеток, вырабатывающих соляную

кислоту и пепсин. В слизистой оболочке антрального отдела находятся

пилорические железы, вырабатывающие слизь. Кроме этого, железы сли-

зистой оболочки антрального отдела желудка продуцируют гастрин.

Двенадцатиперстная кишка является продолжением желудка. Она

располагается у задней стенки брюшной полости, большей своей частью

позадибрюшинно. Только в начальной части - у привратника и в области

дуоденального изгиба она покрыта брюшиной со всех сторон. Двенадца-

типерстная кишка может иметь подковообразную, кольцевидную, петле-

58

образную или У-образную форму. В ней различают верхнюю, нисходя-

щую и нижнюю части и три изгиба: верхний, нижний и на месте перехода

в тощую кишку (рис.23).

6

1

2

5

I

II

4

3

III

Рис. 23. Двенадцатиперстная кишка:

I - верхняя горизонтальная часть; II - нисходящая

часть; III - нижняя горизонтальная часть;

1 - луковица двенадцатиперстной кишки; 2 - привратник

желудка; 3 - дуоденоеюнальный изгиб; 4 - нижний изгиб;

5 - верхний изгиб; 6 - бульбодуоденальный сфинктер

Начальный, наиболее широкий отдел двенадцатиперстной кишки на-

зывается луковицей (bulbus). Она занимает две трети верхнего горизон-

тального отдела кишки и является функциональным образованием, кото-

рое можно обнаружить только у живого человека. Появление ее обуслов-

лено наличием функционального бульбодуоденального сфинктера.

На заднемедиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной

кишки в средней ее трети часто имеется продольная складка, на которой

располагается в виде возвышения большой сосочек двенадцатиперстной

кишки (papilla duodeni major) с открывающимися на его вершине вы-

водными протоками поджелудочной железы и желчного протока. Иногда

проксимальнее большого дуоденального сосочка (на расстоянии 1,8 -

2,5 см) на слизистой оболочке кишки обнаруживается едва заметное воз-

вышение - papilla duodeni minor (santorini), в котором открывается доба-

вочный выводной проток поджелудочной железы.

Кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки осуществля-

ется главным образом ветвями чревного ствола аорты (рис.24). Наиболее

мощной и важной в практическом отношении является левая желудочная

артерия.

59

2

1

3

11

10

9

8

7

4

6

5

Рис. 24. Артерии желудка:

1 - чревный ствол; 2 - левая желудочная; 3 - селезеноч-

ная; 4 - левая желудочно-сальниковая; 5 - нижняя под-

желудочно-двенадцатиперстная; 6 - правая желудочно-

сальниковая; 7 - верхняя поджелудочно-двенадцатипер-

стная; 8 - верхняя брыжеечная; 9 - желудочно-двенад-

цатиперстная; 10 - правая желудочная; 11 - общая пече-

ночная

Вся венозная кровь из желудка оттекает в систему воротной вены. Ве-

ны располагаются рядом с одноименными артериями. Из двенадцатипер-

стной кишки венозный отток происходит в систему верхней и нижней

поджелудочно-двенадцатиперстных вен, которые впадают в систему

верхней брыжеечной и селезеночной вен.

Иннервация желудка и двенадцатиперстной кишки осуществляется

симпатическими и парасимпатическими нервами. Симпатические нервы

к желудку и двенадцатиперстной кишке отходят от солнечного сплете-

ния. Парасимпатическая иннервация этих органов осуществляется блуж-

дающими нервами.

Лимфатическая система желудка делится на пять отделов (рис.25). По

малой кривизне желудка расположены кардиальная, коронарная и пило-

рическая зоны. Со стороны большой кривизны соответственно левая и

правая желудочно-сальниковые зоны. Лимфатические сосуды двенадца-

типерстной кишки, особенно ее дистальных отделов, широко разветвле-

60

ны, анастомозируют с лимфатическими сосудами поджелудочной железы

и направляются в панкреатодуоденальные лимфатические узлы.

В желудке происходит

химическая обработка пи-

щи, которая порционно эва-

куируется в кишечник. В

I

нем вырабатывается внутрен-

ний фактор

- гастромуко-

протеин, играющий важную

II

III

V

роль в кроветворении.

Классическим работами

IV

И.П.Павлова и его школы

установлено, что желудоч-

ная секреция осуществляет-

Рис. 25. Лимфатическая система

ся в три фазы: сложнореф-

желудка:

лекторную, нервно-химиче-

I - кардиальная зона; II - коронарная зона;

скую и кишечную (рис.26).

III - пилорическая зона; IV - правая желу-

В сложнорефлекторной фазе

дочно-сальниковая зона; V - левая желу-

желудочная секреция сти-

дочно-сальниковая зона

мулируется

условными

(вид, запах пищи) и безусловными (жевание, продвижение пищевого

комка) раздражителями.

После поступления пищи в желудок возникает нервно-химическая фа-

за желудочной секреции, в механизме которой главное место занимает

действие гормона гастрина. В физиологических дозах гастрин оказывает

сильное стимулирующее действие на выработку внутреннего фактора,

секрецию соляной кислоты, ферментов поджелудочной железы и слабое

воздействие на выработку пепсина, объем и бикарбонатную щелочность

сока поджелудочной железы и секрецию желчи. Он усиливает перисталь-

тику желудка и тонкого кишечника, а также снижает артериальное дав-

ление.

Выделение гастрина слизистой оболочкой антрального отдела желуд-

ка происходит под влиянием механических (контакт с пищей, растяжение

антрума), химических (секреторные вещества и белок пищи и продукты

их расщепления) факторов, рефлюкса щелочного дуоденального содер-

жимого, а также активности блуждающих нервов. Торможение

выработки гастрина происходит при изменении реакции среды в кислую

сторону - рН 1,5 и менее. Тормозящее влияние на выделение гастрина

оказывают также блуждающие нервы.

61

Кишечная фаза желудочной

1

секреции изучена мало. Тонкий

кишечник оказывает не только

стимулирующее, но и тормозя-

щее действие на желудочную

2

секрецию.

I фаза

В результате желудочной

N.vagi

секреции образуется около 1 л

желудочного сока, содержаще-

Пепсин

II фаза

го соляную кислоту, ферменты

(пепсин, катепсин) и белковые

вещества.

HCl

Х

Б

Т

Двенадцатиперстная кишка

в функциональном отношении

Гастрин

является как бы продолжением

желудка. В ней происходит ак-

тивация белкового, жирового и

Щелочной

крахмального ферментов, эму-

секрет

льгирование желчью и обрабо-

Рис. 26. Схема регуляции желудочной

тка панкреатическим соком же-

секреции:

лудочного содержимого. Сли-

1 - кора головного мозга;

зистая оболочка двенадцати-

2 - надпочечник;

перстной кишки является сиг-

Х - хеморецепторы; Б - барорецепторы;

Т-терморецепторы

нальной поверхностью, с кото-

рой пищевые раздражители

стимулируют внешнесекреторную функцию поджелудочной железы и

выход желчи, она же активирует и некоторые ферменты панкреатическо-

го сока.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

составляет одну из основных проблем гастроэнтерологии.

Большая частота, длительное хроническое течение, возник-

новение угрожающих жизни осложнений диктуют необхо-

димость интенсивного изучения этого патологического про-

цесса.

Язвенной болезнью чаще заболевают в возрасте 25-40 лет,

нередко она может появиться в юношеском (юношеская язва)

и в раннем детском возрасте. Лишь у некоторых больных яз-

62