Хирургические болезни

В клинической картине перфоративной язвы при попада-

нии содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в

свободную брюшную полость в зависимости от времени, ис-

текшего с момента прободения, различают три периода.

Первый период (до 6 ч с момента прободения) характери-

зуется резкой выраженностью всех перечисленных выше

признаков и определяется как первичный шок. Пульс чаще

замедлен (раздражение блуждающего нерва), артериальное

давление несколько снижено, дыхание поверхностное, уча-

щенное.

Второй период (от 6 до 12 ч с момента прободения - пери-

од мнимого благополучия) проявляется постепенным сгла-

живанием симптомов заболевания, улучшением общего са-

мочувствия больного, часто появлением эйфории. Это объ-

ясняется следствием паралича окончаний чувствительных

нервов брюшины. Пульс учащен, брюшная стенка становит-

ся менее ригидной, дыхание более свободным. Экссудат, об-

разовавшийся в брюшной полости, локализуется в правой

подвздошной области, в полости малого таза. Боли смеща-

ются в правую подвздошную область, что нередко является

причиной диагностических ошибок (диагностируется острый

аппендицит). На фоне кажущегося улучшения развивается

перитонит.

Третий период (после 12 ч после прободения - период яс-

ной клинической картины разлитого перитонита). Общее со-

стояние больного резко ухудшается, черты лица заостряются,

боль распространяется по всему животу, появляется неукро-

тимая рвота, задержка стула и газов, язык становится сухим,

живот вздутым, перистальтика кишечника отсутствует, пульс

до 110-140 ударов в минуту, артериальное давление снижа-

ется, температура тела повышается до 380 C и более.

При прикрытой перфорации стенки желудка или кишки

(perforatio tecta), описанной впервые в 1912 г. А.Шницлером,

содержимое органа в свободную брюшную полость в боль-

шом количестве не поступает. Поэтому клиническая картина

имеет два периода: первый, когда содержимое органа начи-

нает поступать в брюшную полость, характеризуется типич-

ной картиной перфорации язвы; в т о р о й , когда перфораци-

онное отверстие прикрывается, проявляется быстрым стиха-

нием клинических симптомов, что обусловлено прекращени-

ем поступления содержимого органа в свободную брюшную

полость. При этом исчезают боли в животе, улучшается об-

щее состояние больного, уменьшается напряжение мышц пе-

редней брюшной стенки. Однако пальпация эпигастральной

области вызывает боль, здесь определяется симптом Щетки-

на - Blumberg, остается повышенной температура тела.

Прикрытая перфорация в 8,5-15% случаях может закон-

читься самостоятельным излечением. Однако чаще происхо-

дит разрушение защитного барьера и развивается разлитой

перитонит.

Рис. 33. Рентгенограммы при пневмоперитонеуме:

а - газ под правым куполом диафрагмы (положение больного стоя);

б - газ между краем реберной дуги и печенью (положение больного

лежа)

Диагностике перфорации стенки желудка или двенадца-

типерстной кишки помогает обзорная рентгенография брю-

шной полости, которая выявляет наличие свободного газа в

ней (рис.33). Этот газ при вертикальном положении больного

скапливается в поддиафрагмальном пространстве в виде сер-

повидной полоски. При наличии пневмоперитонеума и соот-

ветствующей клинической картине диагноз прободной язвы

становится бесспорным. Однако отсутствие пневмоперито-

неума не всегда говорит об отсутствии перфорации. Наличие

свободного газа в брюшной полости при перфорации стенки

желудка или двенадцатиперстной кишки встречается в 47-

80% наблюдений (Н.Е.Дудко, С.С.Юдин).

В случае, когда по клинической картине диагностировать

прободную язву трудно, а свободного газа в брюшной полос-

ти нет, следует повторно выполнить обзорную рентгеногра-

фию брюшной полости после предварительного нагнетания в

полость желудка 300-500 мл воздуха через введенный в него

зонд. При наличии перфорационного отверстия воздух из

просвета желудка попадает в брюшную полость.

Кровотечение из язвы. Деструктивный процесс в стенке

желудка или двенадцатиперстной кишки при язвенной бо-

лезни может привести к эрозии стенки сосуда, находящегося

в язве, и развитию кровотечения в просвет органа.

Клиническая картина при язвенном внутреннем кро-

вотечении зависит от величины кровопотери и места распо-

ложения язвы. При значительном кровотечении из язвы, ло-

кализующейся в стенке желудка, возникает кровавая рвота

(рвота неизмененной кровью). Кровотечение из язвы, нахо-

дящейся в просвете двенадцатиперстной кишки, чаще прояв-

ляется дегтеобразным стулом (меленой), поскольку гемогло-

бин, попавший в просвет кишечника, под действием серни-

стого железа разлагается и придает испражнениям черную

окраску.

Если в просвет желудка поступает небольшое количество

крови, то под действием желудочного сока из нее образуется

соляно-кислый гематин и рвотные массы становятся темны-

ми, принимая характер «кофейной гущи».

Всякое внутреннее кровотечение сопровождается крово-

потерей, величина которой определяет тяжесть состояния

больного. В клинической практике различают умеренное

кровотечение (кровопотеря I степени), кровотечение средней

тяжести (кровопотеря II степени) и тяжелое (кровопотеря III

степени).

I степень кровопотери проявляется небольшими измене-

ниями общего состояния больного. При ней отмечаются лег-

кая бледность кожных покровов, незначительные изменения

частоты пульса и величины артериального давления. Показа-

тель гемоглобина находится на уровне 80-70 ед.

II степень кровопотери характеризуется учащением

пульса до 90-110 уд./мин; падением систолического артери-

ального давления до 90 мм рт. ст., а гемоглобина - до 40 ед.;

выраженной бледностью кожных покровов; головокружени-

ем.

III степень кровопотери сопровождается восковидной

бледностью кожных покровов, постоянным головокружени-

ем, иногда потерей сознания. Пульс становится нитевидным

до 100-140 уд./мин, артериальное давление падает до 60-

80/40-0 мм рт.ст.

Уточнить место локализации источника кровотечения и

определить его характер позволяет гастродуоденоскопия.

Язвенные гастродуоденальные кровотечения могут проте-

кать и без выраженной клинической картины кровопотери

при относительно удовлетворительном состоянии больного

(скрытое кровотечение). Единственным симптомом скрытого

гастродуоденального кровотечения является развивающаяся

анемия. Выявлению скрытого желудочно-кишечного крово-

течения помогает положительная реакция кала на скрытую

кровь (проба с бензидином).

Рубцовые язвенные стенозы. Рубцовый стеноз приврат-

ника желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки раз-

вивается при длительном течении язвенного процесса, когда

частые обострения воспаления приводят к образованию руб-

цовой ткани в области язвы. При этом затрудняется или пол-

ностью прекращается прохождение желудочного содержи-

мого в двенадцатиперстную кишку. Это осложнение при яз-

венной болезни встречается в 15-20% случаев.

Клиническая картина рубцового стеноза желудка или

двенадцатиперстной кишки проявляется недостаточностью

эвакуаторной функции желудка, для которой характерно:

1. Возникновение нарастающего изо дня в день чувства

тяжести и боли в подложечной области, которые проходят

после рвоты. Однако в ближайшие дни эти признаки появ-

ляются вновь.

2. Появление обильной рвоты с остатками пищи, съеден-

ной несколько часов назад.

3. Беспокоящее больного ощущение перистальтики же-

лудка.

4. Обнаружение при объективном осмотре больного ви-

димых контуров желудка и наличие шума плеска при сотря-

сении стенки желудка как натощак, так и спустя много часов

после еды.

Степень выраженности этих симптомов во многом зависит

от стадии развития стеноза. В клинической практике принято

различать компенсированный, субкомпенсированный и де-

компенсированный стеноз желудка и двенадцатиперстной

кишки.

Компенсированный стеноз характеризуется незначитель-

ной степенью сужения выходного отдела желудка или двена-

дцатиперстной кишки. Клинически эта стадия стеноза себя

ничем не проявляет. Иногда больные отмечают ощущение

легкой тяжести в подложечной области, умеренные тупые

боли в эпигастрии, изжогу и отрыжку. При обследовании

брюшной полости физическими методами исследования ни-

каких патологических симптомов обнаружить не удается.

Проведенное рентгенологическое исследование желудка

позволяет выявить задержку эвакуации бариевой взвеси из

желудка в двенадцатиперстную кишку и усиленную пери-

стальтику стенок желудка. Бариевая взвесь полностью ухо-

дит из желудка через 4-5 ч после исследования.

Субкомпенсированный стеноз сопровождается выражен-

ной гипертрофией мышц стенки желудка. Клинические сим-

птомы в этой стадии более выражены. Больные отмечают по-

явление чувства тяжести и болей в верхней половине живота

после приема пищи и исчезновение их после рвоты. При

этом в рвотных массах обнаруживаются остатки пищи, при-

нятой за 10-12 ч до рвоты. Больные обращают внимание на

похудание, появление чувства общего недомогания.

Исследование содержимого полости желудка выявляет его

гиперсекрецию, повышение кислотности желудочного сока.

Рентгенологическое исследование желудка свидетельствует

об увеличении размеров желудка и обнаруживает большое

количество жидкости в желудке натощак. Перистальтика

стенок желудка быстро истощается, эвакуация бария из же-

лудка задержана (через 6-8 ч после приема бариевой взвеси

половина ее остается в полости желудка).

Декомпенсированный стеноз проявляется стойким чувст-

вом тяжести в подложечной области, быстрым насыщением

пищей, интенсивными болями в верхней половине живота,

постоянной отрыжкой с запахом тухлых яиц, обильной рво-

той загнивающей пищей, съеденной несколько дней назад.

При этом резко изменяется общее состояние больного, кото-

рое характеризуется: истощением, обезвоживанием, наруше-

нием водно-электролитного и азотистого обмена, вследствие

чего развивается желудочная тетания (у больного появляют-

ся судороги, симптом Chvostek - подергивание мышц лица

при поколачивании в области ствола лицевого нерва, сим-

птом Trousseau - судорожное сведение пальцев при давлении

на область срединного нерва), снижением диуреза, вплоть до

анурии.

При исследовании крови обнаруживается резкое умень-

шение содержания хлоридов и увеличение количества оста-

точного азота (хлорипривная азотемия).

Во время осмотра больного обращает на себя внимание

сухость кожных покровов, снижение их тургора, сухость

языка. Через переднюю брюшную стенку удается четко ви-

деть контуры увеличенного в размере желудка, отчетливо

выявляется шум плеска в желудке.

При рентгенологическом исследовании желудка натощак

в нем обнаруживается большое количество жидкости и пи-

щевых масс, контрастная масса проходит высокий столб

жидкости и попадает прямо в нижнюю часть желудка. Желу-

док значительно увеличен в размере, нижний его полюс на-

ходится в малом тазу, атоничен. Перистальтика стенки же-

лудка отсутствует, контрастная масса из желудка не выходит

и остается в нем до следующего дня почти в неизмененном

количестве.

Хирургическая тактика и выбор метода оперативного

вмешательства при осложнениях язвенной болезни долж-

ны определяться характером осложнения и состоянием боль-

ного, связанного с последствиями этого осложнения.

При перфорации стенки желудка или двенадцатиперстной

кишки лечение должно быть только оперативным. Экстрен-

ная операция производится по поводу перитонита, который

определяет всю клиническую картину заболевания. Основная

задача, которую решает хирург в этом случае, - спасти боль-

ного от перитонита. Для этого необходимо ушить перфора-

тивное отверстие, санировать брюшную полость и провести

дезинтоксикационную и противовоспалительную терапию в

послеоперационном периоде.

Впервые ушивание перфорационной язвы желудка выполнил Miculicz

в 1880 г. К 1897 г. он сообщил о 103 операциях ушивания прободной яз-

вы, которые в 33 случаях привели к выздоровлению больного. В России

первую успешную операцию ушивания перфоративной язвы выполнил

В.А.Ванах в 1897 г.

С целью сохранения проходимости пилорического отдела

желудка или начального отдела двенадцатиперстной кишки

(перфорируют, как правило, язвы этой локализации) следует

ушивать перфоративное отверстие швами, наложенными на

стенку органа в продольном к оси органа направлении. Вари-

анты ушивания перфоративного отверстия в антральном от-

деле желудка представлены на рис.34.

В тех случаях, когда после ушивания перфоративного от-

верстия возникает сужение выходного отверстия желудка,

необходимо завершить операцию формированием гастроэн-

тероанастомоза.

Рис. 34. Способы ушивания перфорации

стенки желудка:

а - по Littmann; б - по Неймарку

Однако операция ушивания перфоративного отверстия не

избавит больного от основного страдания - язвенной болез-

ни, которая и является причиной развившегося осложнения.

Поэтому во время операции, предпринимаемой по поводу

перфорации язвы, хирург должен решить вопрос о возмож-

ности устранить не только возникшее осложнение язвенной

болезни, но и само заболевание. Последнее оказывается

возможным, если при прободной язве выполнить такой объ-

ем оперативного вмешательства, который показан в зависи-

мости от локализации язвы. Однако радикальное лечение яз-

венной болезни при перфоративной язве может быть приме-

нено лишь в тех случаях, когда воспалительный процесс в

брюшной полости нерезко выражен (это возможно в случаях, ко-

гда с момента перфорации язвы прошло не более 4-6 ч) и

общее состояние больного позволяет выполнить радикаль-

ную операцию. К тому же радикальная операция показана

при наличии длительного язвенного анамнеза.

Если при перфоративной язве больной категорически от-

казывается от оперативного лечения, следует применить ак-

тивное консервативное лечение, предложенное Lane (1931) и

Wangensteen (1935) и внедренное в хирургическую практику

Turner (1945). Суть этого лечения заключается в постоянной

активной аспирации содержимого желудка и введения боль-

ших доз антибиотиков, а также препаратов, подавляющих

желудочную секрецию. Несмотря на то, что Quenu (1950)

опубликовал данные сборной статистики о выздоровлении

111 из 120 больных при консервативном лечении перфора-

тивной язвы, применение этого метода лечения может быть

рекомендовано только в крайних случаях (отказ больного).

Особого внимания заслуживает хирургическая тактика

при кровоточащих язвах желудка или двенадцатиперстной

кишки. Необходимо отметить, что лечебная тактика при

кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки

до настоящего времени окончательно не определена. Есть

как сторонники активно выжидательной тактики, так и при-

верженцы выполнения ранней радикальной операции. Тем не

менее, большинство хирургов решают вопрос о сроках вы-

полнения хирургического лечения при кровоточащей язве

желудка или двенадцатиперстной кишки в зависимости от

ситуации, определяемой при эндоскопическом исследовании

(классификация эндоскопической cитуации по Forest).

Эндоскопические ситуации при гастродуоденальных кро-

вотечениях по Forest подразделяются на следующие группы:

1) обнаружено активное кровотечение из язвы (F 1A);

2) в дне язвы имеется сгусток крови с подтеканием из-под

него крови (F 1B);

3) в дне язвы виден тромбированный сосуд (F 2A);

4) имеется свежий сгусток крови в дне язвы (F 2B);

5) дно язвы покрыто фибрином, признаков кровотечения

нет (F 2С).

Основываясь на этой классификации, в клинической прак-

тике применяется следующая тактика при лечении больных с

гастродуоденальными кровотечениями. При выраженном

кровотечении из язвы (F 1А и F 1Б) производится попытка

эндоскопического гемостаза введением в ткани вокруг язвы

1% раствора этоксисклерола (по 1 мл раствора вводят в 4

точки вокруг язвы). Вместо этоксисклерола может быть ис-

пользован 960 спирт. Некоторые авторы рекомендуют для

остановки кровотечения из язвы применять эндоскопиче-

скую электрокоагуляцию тканей язвы или выполнять эндо-

скопическое клипирование кровоточащего сосуда. В случае

эффективности гемостаза больному назначается гемостати-

ческое и противоязвенное лечение в условиях отделения ин-

тенсивной терапии при динамическом наблюдении за боль-

ным. Это лечение включает в себя внутривенное перелива-

ние плазмы, 10% раствора хлорида кальция, раствора амино-

капроновой кислоты из расчета 0,1 г на 1 кг массы больного

(обычно вводят 100 мл 5% раствора препарата). Для восста-

новления количества эритроцитов показано внутривенное

переливание эритроцитарной массы. Если остановить крово-

течение не удается, необходимо выполнить экстренную опе-

рацию.

При эндоскопической ситуации, соответствующей F 2А и

F 2В, под контролем эндоскопа производят профилактиче-

ский эндоскопический гемостаз и назначают консервативную

гемостатическую терапию. В случае рецидива кровотечения

показана немедленная операция. Обычно при гастродуоде-

нальных кровотечениях выполняют резекцию желудка.

У больных преклонного возраста с различными тяжелыми

сопутствующими заболеваниями могут быть применены ор-

ганосохраняющие операции: ваготомия с пилороантрумэк-

томией, ваготомия с лигированием кровоточащего сосуда

или иссечением язвы с пилоропластикой.

При язвенном стенозе показано только оперативное лече-

ние. По мнению многих авторов, операцией выбора считает-

ся резекция желудка.

Синдром Zollinger - Ellison

Рассматривая проблему хирургического лечения язвенной

болезни и двенадцатиперстной кишки, необходимо коснуть-

ся такого своеобразного патологического процесса, как син-

дром Zollinger - Ellison, который проявляется наличием опу-

холи островкового аппарата поджелудочной железы с реци-

дивирующими язвами желудочно-кишечного тракта.

Для синдрома Zollinger - Ellison характерны следующие

признаки: острое начало язвенной болезни; интенсивные бо-

ли в эпигастральной области; ночные боли; массивная рвота

кислым желудочным содержимым; обильный понос с водя-

нистым стулом; высокие показатели свободной соляной ки-

слоты в желудочном соке; быстрое «злокачественное» тече-

ние язвенной болезни с развитием осложнений (перфорация,

кровотечение); большое количество непереваренных жиров и

белков в кале; гиперпластические изменения слизистой обо-

лочки желудка и тощей кишки, обнаруживаемые при рентге-

нологическом исследовании желудочно-кишечного тракта;

множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

ускоренный пассаж по тонкому кишечнику; неэффектив-

ность консервативной терапии; высокие показатели свобод-

ной соляной кислоты в желудочном соке после резекции же-

лудка; быстрое возникновение рецидива язв после резекции

желудка.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов в

течении данного заболевания выделяют три формы:

1. Гиперсекреторную форму, при которой на первый план

выступают язвы желудочно-кишечного тракта.

2. Кишечную форму, при которой ведущими симптомами

являются диарея, гипокалиемия и ахлоргидрия.

3. Полигландулярную форму, особенностями которой яв-

ляются сопутствующие аденомы в других органах.

Диагноз ульцерогенных аденом поджелудочной железы

основывается не только на клинических данных, но и на ис-

следовании желудочной секреции, применении биологиче-

ских проб и рентгеновского исследования желудочно-ки-

шечного тракта.

При синдроме Zollinger - Ellison желудочные железы на-

ходятся в состоянии повышенной активности под действием

сильного стимулятора, вырабатываемого ульцерогенной аде-

номой поджелудочной железы. Поэтому дополнительное их

стимулирование гистамином не оказывает эффекта, т.е. не

происходит повышения желудочной секреции при сравнении

с базальной.

Наиболее современным и точным методом диагностики

синдрома Zollinger - Ellison является радиоиммунологиче-

ское определение содержания гастрина в плазме крови. У

здорового человека в 1 мл плазмы содержится 100-200 пико-

грамм гастрина (пикограмм - 10-12 г). При синдроме Zollinger

- Ellison содержание гастрина достигает

800-12000 мико-

грамм в 1 мл плазмы. При язвенной болезни содержание га-

стрина в плазме крови в норме или несколько повышено.

Рентгенологическая симптоматика синдрома Zollinger

Ellison, как и клиническая, обусловлена желудочной гипер-

секрецией. Натощак в желудке определяется большое коли-

чество жидкости, в то время как нет никаких признаков сте-

ноза. Выявляется резкая гипертрофия складок слизистой

оболочки желудка, уменьшение перистальтики стенок же-

лудка, который становится атоничным, расширенным. Наи-

более часто язвы локализуются в луковице двенадцатиперст-

ной кишки. Чем ниже находится язва, тем более вероятно на-

личие синдрома Zollinger - Ellison. Двенадцатиперстная киш-

ка становится расширенной (мегадуоденум), перистальтика

ее стенок ослаблена.

Для диагностики опухоли поджелудочной железы может

быть применено ультразвуковое исследование и сканирова-

Хирургические болезни - часть 8