Хирургические болезни

го протока поджелудочной железы: закупорка ампулы боль-

шого дуоденального сосочка камнем, стеноз большого дуо-

денального сосочка, отек слизистой оболочки двенадцати-

перстной кишки в зоне большого дуоденального сосочка.

Патогенез острого панкреатита. Начальным механиз-

мом патогенеза острого панкреатита является процесс акти-

вации протеолитических ферментов в результате взаимодей-

ствия их с цитокиназой. В патогенезе острого панкреатита

выделяют две стадии.

I. Трипсиновая стадия.

1. Цитокиназа активирует трипсиноген, превращая его в

трипсин.

2. Трипсин переводит в активное состояние и трипсино-

ген, и хемотрипсиноген за счет цитокиназы переваренных

тканей.

3. Трипсин и трипсиноген поражают межуточную ткань и

сосуды поджелудочной железы, вызывая отек, стаз и гемор-

рагию. В этих условиях продолжается гибель клеток ткани

железы и соответственно новое поступление цитокиназы.

II. Липазная стадия.

1. Соли жирных кислот переводят в активное состояние

липазу, что дает начало развитию жирового некроза.

2. Наличие отека, геморрагии и жирового некроза приво-

дит к разрушению ткани поджелудочной железы, распро-

странению отека на окружающие ткани, к транссудации

жидкости в брюшную и плевральную полости, а иногда и в

полость перикарда, в забрюшинное пространство.

3. В патологический процесс вовлекаются органы брюш-

ной полости (перитонит), забрюшинного пространства (па-

ранефрит) и грудной клетки (плеврит и перикардит). Разви-

вается так называемый плюривисцеральный синдром.

4. В очагах жирового некроза происходит связывание

кальция солями жирных кислот и к 2-3-м суткам может раз-

виться гипокальциемия, которая может привести к возникно-

вению тетании.

147

5. Развивающийся перитонит с парезом кишечника приво-

дит к нарушению водно-электролитного и белкового обме-

нов.

На фоне липазной стадии панкреатита создаются условия

для развития гнойного панкреатита.

Таким образом, при остром панкреатите в поджелудочной

железе наблюдаются следующие «местные» патоморфологи-

ческие изменения:

1. Отек поджелудочной железы и окружающих ее тканей.

2. Некроз жировой ткани.

3. Образование геморрагических очагов.

4. Некроз паренхимы поджелудочной железы.

5. Гнойное воспаление.

Патоморфологические изменения, развивающиеся в под-

желудочной железе при остром панкреатите, легли в основу

классификации острого панкреатита. В 1978 г. V Всероссий-

ский съезд хирургов предложил следующую классификацию

острого панкреатита:

1. Отечный панкреатит.

2. Жировой панкреонекроз.

3. Геморрагический панкреонекроз.

4. Гнойный панкреатит.

Однако в клиническую практику в последние годы вне-

дряется классификация острого панкреатита, принятая в Ат-

ланте в 1992 г. Согласно этой классификации острый пан-

креатит подразделяют на следующие формы: отечно-

интерстициальную, некротическую, псевдокисту поджелу-

дочной железы, абсцесс поджелудочной железы.

Для оценки общего состояния больного предлагается

классификация острого панкреатита, в основе которой лежат

форма патологического процесса и период развития заболе-

вания:

I. Клинико-анатомические формы:

1. Отечный панкреатит.

2. Жировой панкреонекроз.

3. Геморрагический панкреонекроз.

148

4. Смешанный панкреонекроз.

II. Периоды болезни:

1. Период гемодинамических нарушений и панкреатоген-

ного шока.

2. Период функциональной недостаточности паренхима-

тозных органов.

3. Период дегенеративных гнойных осложнений.

III. Осложнения:

А. Токсемические: плевральный выпот («панкреатическое

легкое»), токсическая дистрофия печени, почек. Эрозивно-

геморрагический гастрит. Делириозный синдром. Кома.

Б. Некротические и постнекротические: парапанкреати-

ческий инфильтрат, абсцесс поджелудочной железы, флег-

монозный или апостематозный панкреатит, флегмона за-

брюшинного клетчаточного пространства, ложная киста

поджелудочной железы.

В. Висцеральные: наружные и внутренние свищи (пан-

креатические, желчные, желудочные, кишечные, панкреа-

тобронхиальные, плевральные).

Г. Аррозивные кровотечения.

Д. Окклюзионные поражения сосудов: тромбозы.

При остром деструктивном панкреатите очень важна свое-

временная оценка вариантов патоморфологической транс-

формации зон некроза в поджелудочной железе и забрюшин-

ном пространстве, которая, как показала клиническая прак-

тика, тесно связана со сроками развития болезни (схема 8).

Клиническая картина острого панкреатита зависит от

формы патологического процесса и стадии заболевания. Жа-

лобы больных острым панкреатитом сводятся к описанию

болевого симптома, клиники динамической непроходимости

кишечника, дыхательной и сердечной недостаточности. В

поздних стадиях заболевания они характеризуются наруше-

нием функции основных систем внутренних органов (плю-

ривисцеральный синдром).

Боль при остром панкреатите по своей интенсивности бы-

149

Схема 8

Патоморфологическая трансформация

острого панкреатита

Начало

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

1-4-е сутки

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ

ПАНКРЕОНЕКРОЗ

(ОТЕЧНЫЙ)

6-21-е сутки

НЕОСЛОЖ-

СТЕРИЛЬНЫЙ

НЕННЫЙ

ИНФИЦИРО-

ВАННЫЙ

4-7-я

ПСЕВДОКИСТА

ПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ

неделя

АБСЦЕСС

вает умеренной при отечной форме панкреатита и очень

сильной при панкреонекрозе. Она чаще всего возникает по-

сле погрешностей в диете. В большинстве случаев боль по-

является внезапно, локализуется в эпигастральной области и

по проекции расположения поджелудочной железы.

При поражении патологическим процессом головки под-

желудочной железы боль обычно локализуется в подложеч-

ной области или справа от средней линии живота. При во-

влечении в процесс тела железы боль локализуется в эпига-

стральной области, а хвоста - в верхней левой половине жи-

вота. В случаях тотального поражения поджелудочной желе-

зы боль занимает всю верхнюю половину живота, нередко

принимая опоясывающий характер (симптом Воскресенского

- Лобачева).

Боль при остром панкреатите может иррадиировать в по-

ясничную область (симптом Mayo-Robson), правую лопатку

150

(симптом Boas), правое плечо, в правую надключичную об-

ласть (симптом Mussy), левую половину грудной клетки.

Причиной возникновения болей при остром панкреатите

является сдавление нервных сплетений, расположенных во-

круг поджелудочной железы, увеличенной в объеме подже-

лудочной железой и распространяющимся на парапанкреа-

тическую клетчатку отеком.

Рвота является характерным симптомом острого пан-

креатита. Она возникает одновременно с болью или чаще

присоединяется к ней, бывает повторной и мучительной,

иногда принимает неукротимый характер. Рвотные массы

содержат слизь, остатки пищи, а иногда и примесь крови.

Некоторые больные острым панкреатитом отмечают

ощущение вздутия живота, задержку отхождения газов.

При осмотре больного острым панкреатитом следует об-

ратить внимание на его положение в постели. При средней и

легкой форме течения патологического процесса больные в

постели ведут себя спокойно, активны. При тяжелых формах

панкреатита во время приступа болей одни больные возбуж-

дены, мечутся в постели, кричат от болей, другие лежат не-

подвижно с приведенными к животу ногами.

Температура тела больных с острым панкреатитом либо

нормальная, либо субфебрильная. В случаях развития гной-

ного воспаления отмечается подъем температуры до 380С и

выше.

При осмотре кожных покровов больного с острым пан-

креатитом могут быть выявлены следующие симптомы:

- симптом Mondor - фиолетовые пятна на коже туловища и

лица, чередующиеся с участками бледной кожи;

- симптом Halsted - цианоз кожи живота;

- симптом Турнера - цианоз кожи боковых поверхностей

живота и поясничной области;

- симптом Grunwald - петехиальные высыпания на коже в

области пупка.

Изменение окраски кожных покровов обусловлено дисто-

нией сосудов кожи, вызванной болевым симптомом, общей

151

гипоксией тканей, повышенным содержанием гистамина в

крови.

Живот больного с острым панкреатитом может быть

вздут. Перистальтика кишечника бывает либо усилена, либо

совсем не прослушивается. При перкуссии брюшной полости

может быть установлено наличие жидкости в брюшной по-

лости и высокого перкуторного звука над поверхностью ки-

шечника. Пальпаторно напряжение мышц брюшной стенки

не определяется. Даже при перитоните степень напряжения

мышц брюшной стенки незначительна. Вместе с тем на фоне

умеренного общего защитного напряжения мышц брюшной

стенки выявляется значительное регионарное ее напряжение

в эпигастральной области, в проекции поджелудочной желе-

зы (симптом Körte). Этот симптом следует рассматривать как

висцеромоторный, или аксон-рефлекс.

При пальпации живота у больных с острым панкреатитом

выявляется значительно выраженная кожная гиперестезия,

зона расположения которой связана с локализацией патоло-

гического процесса в том или ином отделе железы (рис.51).

Глубокая пальпация живота в области поджелудочной же-

лезы выявляет отсутствие пульсации брюшной аорты (сим-

птом Воскресенского). При пальпации области левого косто-

вертебрального угла можно установить наличие ригидности

или болезненности (симптом Mayo-Robson).

Лабораторная диагностика. Большое значение для диаг-

ностики острого панкреатита имеет исследование крови. При

деструктивных формах острого панкреатита у некоторых

больных отмечается гипохромная анемия, хотя при резком

обезвоживании в первые двое суток может отмечаться эрит-

роцитоз.

Лейкоцитоз обнаруживается приблизительно у 60% боль-

ных с острым панкреатитом. При этом характерен нейтро-

фильный сдвиг влево за счет увеличения незрелых форм,

лимфопения, анэозинофилия, увеличенная СОЭ.

152

Рис. 51. Зоны повышенной чувствительности

кожи при остром панкреатите:

а - при локализации воспалительного процесса в

головке (1), теле (2), верхней части хвоста (3), ниж-

ней части хвоста поджелудочной железы (4);

б - треугольник АОВ - область повышенной чув-

ствительности при вовлечении в воспалительный

процесс головки поджелудочной железы и желч-

ных протоков

Из ферментов поджелудочной железы практическое зна-

чение имеет определение амилазы (диастазы) мочи. Повы-

шение ее активности (более 128 ед. по Вольгемуту) отмеча-

ется более чем у 70% больных. Однако в случае некроза тка-

ни железы амилаза (диастаза) мочи бывает снижена.

При тяжелом течении острого панкреатита следует опре-

делять амилазу в сыворотке крови, содержание которой бы-

вает повышено.

Определение в крови концентрации ионов калия, натрия и

особенно кальция, а также сахара, общего белка и белковых

фракций позволяет установить степень тяжести общего со-

стояния больного с острым панкреатитом. При отечной фор-

ме острого панкреатита и жировом некрозе, как правило, на-

блюдается гиперкоагуляция, а при геморрагическом некрозе

- гипокоагуляция крови. Почти всегда отмечаются гипер-

фибриногенемия и повышение содержания С-реактивного

белка.

153

При панкреонекрозе нередко отмечается снижение суточ-

ного диуреза, вплоть до анурии. В анализе мочи выявляются

протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия.

Специальные методы исследования. Из специальных ме-

тодов исследования для диагностики острого панкреатита

применяют: рентгенологическое исследование, компьютер-

ную томографию, ультразвуковую томографию, эндоскопи-

ческое исследование

(гастродуоденоскопию и лапароско-

пию).

Рентгенологическое исследование не дает прямых указа-

ний на поражение поджелудочной железы, а выявляет только

косвенные признаки, помогающие в диагностике острого

панкреатита. К косвенным рентгенологическим признакам

острого панкреатита относятся: вздутие желудка, поперечно-

ободочной кишки, иногда наличие горизонтальных уровней в

кишечнике (чаши Kloiber), высокое стояние левого купола

диафрагмы и исчезновение четкости контуров левой пояс-

ничной мышцы. В отдельных случаях при рентгенографии

брюшной полости удается обнаружить наличие в ней сво-

бодной жидкости.

Компьютерная томография является «золотым стандар-

том» в топической диагностике и самым чувствительным ме-

тодом исследования при остром панкреатите и его осложне-

ниях. Она обнаруживает увеличение размеров поджелудоч-

ной железы, тень которой при отечной форме острого пан-

креатита имеет четкие контуры, а при геморрагическом, нек-

ротическом и гнойном панкреатите очертания поджелудоч-

ной железы становятся смазанными. С помощью компьютер-

ной томографии удается обнаружить панкреатогенные абс-

цессы, жидкостные образования в забрюшинном пространст-

ве в раннем периоде заболевания.

Ультразвуковая томография в настоящее время является

наиболее быстрым и общедоступным, а также достаточно

достоверным специальным методом исследования, позво-

ляющим диагностировать острый воспалительный процесс в

поджелудочной железе (рис.52).

154

Рис. 52. Ультразвуковые томограммы при остром панкреатите:

а - панкреонекроз; б - панкреонекроз с выпотом в сальниковую сумку

Компьютерная томография и ультразвуковое исследова-

ние поджелудочной железы позволяют отличить жидкостное

образование от плотных воспалительно-некротических масс,

но не дают возможности определить состояние инфициро-

ванности содержимого выявленной полости. Для дифферен-

циальной диагностики между стерильным панкреонекрозом

и его септическими осложнениями используют чрескожную

пункцию обнаруженного жидкостного образования под кон-

тролем ультразвуковой или компьютерной томографии с по-

следующим немедленным окрашиванием биосубстрата по

Граму и бактериологическим исследованием для определе-

ния вида микроорганизмов и их чувствительности к антибио-

тикам.

Гастродуоденоскопия, выполненная больным с острым

панкреатитом, выявляет оттеснение задней стенки тела и

привратника желудка, гиперемию, отек и наличие эрозий

слизистой оболочки желудка, признаки гастродуоденита и

папиллита.

Лапароскопия имеет большое значение для диагностики

острого панкреатита, поскольку позволяет достоверно диаг-

ностировать наиболее тяжелую форму заболевания - панкрео-

некроз. Лапароскопическим признаком панкреонекроза явля-

ется наличие бляшек очагов некроза жировой ткани, которые

могут располагаться на большом и малом сальнике, желу-

дочно-ободочной связке, на брюшине передней брюшной

155

стенки, круглой связке печени, брыжейке поперечной и тон-

кой кишки.

При жировом некрозе в брюшной полости может быть об-

наружен серозный экссудат, количество которого бывает

различным. При исследовании этого экссудата в нем обна-

руживается повышенная активность панкреатических фер-

ментов.

Частым признаком панкреонекроза является серозное

пропитывание жировой клетчатки, так называемый стекло-

видный отек клетчатки.

В отличие от панкреонекроза отечный панкреатит (отеч-

ная форма панкреатита) не имеет характерных лапароскопи-

ческих данных, поскольку при нем патологический процесс

не выходит за пределы сальниковой сумки.

Лечение острого панкреатита. Больные с острым пан-

креатитом должны получать лечение только в хирургическом

стационаре. Характер лечебных мероприятий, проводимых в

стационаре, зависит от выраженности клинической картины

заболевания, тяжести состояния больного, данных лабора-

торного и инструментального обследования. Лечение боль-

ных, находящихся в тяжелом состоянии с выраженной ток-

семией, необходимо проводить в палате интенсивной тера-

пии. Поскольку в остром периоде заболевания устранить

этиологический фактор его возникновения очень трудно, ос-

новное лечение больного с острым панкреатитом должно

быть направлено на различные стороны патогенеза и вклю-

чать в себя как консервативные, так и оперативные способы.

Консервативное лечение отечного панкреатита

включает комплекс мероприятий, направленных на: 1) уст-

ранение болей; 2) понижение внешнесекреторной функции

поджелудочной железы, инактивацию ферментов; 3) преду-

преждение инфекции и борьбу с ней.

Для устранения болей применяются различные виды но-

вокаиновых блокад, которые оказывают также положитель-

ное нейротрофическое действие. Устранение болей умень-

шает спазм мускулатуры сфинктера Одди, что улучшает от-

156

ток панкреатического сока. Кроме того, блокада способству-

ет снижению ферментативной активности поджелудочной

железы. Выбор вида новокаиновых блокад зависит от лока-

лизации патологического процесса в поджелудочной железе:

блокада круглой связки печени применяется при холецисто-

панкреатите, левосторонняя вагосимпатическая блокада

при «чистой» форме острого панкреатита, двусторонняя па-

ранефральная блокада - при остром панкреатите с выражен-

ными явлениями кишечной непроходимости.

Хорошим обезболивающим эффектом обладает внутри-

венное введение глюкозо-новокаиновой смеси (по 250 мл

0,25% раствора новокаина и 5% раствора глюкозы).

Для купирования болей и ликвидации пареза кишечника в

последние годы стала широко применяться эпидуральная

анестезия.

Для уменьшения внешнесекреторной функции поджелу-

дочной железы назначаются строгий постельный режим, хо-

лод на живот, голодание, эвакуация желудочного содержи-

мого с помощью назогастрального зонда.

Угнетению внешнесекреторной панкреатической секреции

способствует применение различных медикаментозных пре-

паратов.

Наибольшее распространение получило применение хо-

линолитиков, среди которых чаще всего используется 0,1%

раствор атропина. Атропин блокирует окончания блуждаю-

щего нерва в поджелудочной железе и тормозит панкреати-

ческую секрецию.

К препаратам, снижающим секрецию поджелудочной же-

лезы, относятся: метилтиоурацил, пентоксил, диамокс. В по-

следние годы для угнетения панкреатической секреции стали

применять соматостатин и его синтетический аналог окрео-

тида ацетат (сандостатин), являющиеся сильнейшими инги-

биторами базальной и стимулированной секреции поджелу-

дочной железы, желудка и тонкой кишки.

Ингибирование экскреторной функции клеток поджелу-

дочной железы может быть достигнуто применением цито-

157

статиков: 5-фторурацила, циклофосфана, фторофура. Наибо-

лее эффективно действие этих препаратов оказывается при

введении их в чревный ствол после катетеризации его по

Seldinger - Ödman. Это позволяет снизить дозу вводимого

препарата и создать высокую концентрацию его в тканях

поджелудочной железы. Применение цитостатиков показано

при деструктивных панкреатитах. При тотальном панкрео-

некрозе, а также при гнойных осложнениях панкреатита и

печеночно-почечной недостаточности их применять нецеле-

сообразно.

Угнетающее действие на внешнесекреторную деятель-

ность поджелудочной железы оказывает местная гипотермия

поджелудочной железы, которая может быть выполнена пу-

тем длительного промывания желудка холодной водой (от-

крытый метод) или с помощью специальных охлаждающих

аппаратов (закрытый метод).

Для инактивации панкреатических ферментов назначают

антиферментные препараты: трасилол, гордокс, контрикал,

зимофрен, цалол и др. Антиферментное действие оказывает

внутривенное введение свежезамороженной плазмы, альбу-

мина.

Выведение активных ферментов поджелудочной железы

из организма больного может быть осуществлено с помощью

форсированного диуреза, перитонеального диализа и дрени-

рования грудного лимфатического протока.

В комплекс лечебных мероприятий при отечном панкреа-

тите включается инфузия солевых растворов, 5% раствора

глюкозы.

Консервативное лечение панкреонекроза. В

отделении интенсивной терапии необходимо осуществлять

постоянный мониторинг параметров функции сердечно-со-

судистой системы; контроль диуреза. Очень важно следить

за центральным венозным давлением, уровнем гемоглобина,

показателями гематокрита и гликемии, а также амилазы в

сыворотке крови и в моче. Большое значение для лечения

158

Хирургические болезни - часть 13