содержание .. 17 18 19 20 ..

Хирургические болезни - часть 19

Терминальный (регионарный) илеит впервые детально

был описан B.Crohn в 1932 г. Как выяснилось позже, патоло-

гический процесс, тождественный тому, который описал

Крон, может локализоваться в любом отделе желудочно-

кишечного тракта. Однако чаще всего его обнаруживают в

терминальном отделе тонкого кишечника. В литературе он

описывается под разными названиями: терминальный илеит,

болезнь Crohn, регионарный илеит, гранулематозный энтерит

(колит) и др.

Этиология. До настоящего времени истинная причина

возникновения терминального илеита не установлена. Одни

авторы считают причиной развития патологического процес-

са в терминальном отделе тонкой кишки наличие в нем бак-

терий и вирусов (инфекционная теория). Однако специфиче-

ского возбудителя этой болезни обнаружить не удалось.

В 1936 г. Raichert выдвинул теорию, согласно которой бо-

лезнь Crohn возникает в результате воспалительной блокады

лимфатических сосудов тонкой кишки с развитием тяжелого

лимфостаза в ее стенке и брыжейке (воспалительная тео-

рия).

Ланней вызывал гранулематозные изменения в кишечнике

у сенсибилизированных животных (иммунологическая тео-

рия). Однако доказать аутоиммунный генез болезни Crohn не

удалось.

Патологическая анатомия. Для болезни Crohn харак-

терно возникновение значительной воспалительной ин-

фильтрации пораженного сегмента желудочно-кишечного

тракта, в частности терминального отрезка подвздошной

кишки, стенка которого принимает синевато-багровую окра-

ску, становится утолщенной и ригидной, что позволяет четко

обнаружить его на фоне здоровой стенки кишки. Наиболее

выраженные изменения захватывают подслизистый слой

стенки кишки, что приводит к сужению кишечного просвета

и затруднению пассажа кишечного химуса. На поверхности

слизистой оболочки кишки появляются язвы.

219

Отмечается выраженный отек и брыжейки кишки, которая

как бы «наплывает» на поверхность кишки. В толще бры-

жейки обнаруживаются заметно увеличенные лимфатиче-

ские узлы.

При хроническом течении болезни петли кишки в зоне

развития патологического процесса слипаются друг с другом

и образуют опухолеподобный конгломерат.

Клиническая картина. Различают острую и хроническую

стадии течения болезни. При хроническом варианте болезнь

Crohn может долго протекать бессимптомно или проявляться

спастическими болями в животе, жидким стулом и общей

слабостью.

В остром периоде заболевания, который отличается бур-

ным началом, на первый план выступают диарея, мучитель-

ные боли в животе (в области пупка или правом нижнем

квадранте), часто носящие схваткообразный характер, рвота,

повышение температуры, повышение количества лейкоцитов

в крови. В некоторых случаях появляется напряжение мышц

передней брюшной стенки или симптом Щеткина - Blumberg.

Данная клиническая картина нередко симулирует острое за-

болевание органов брюшной полости (острый аппендицит,

прободную язву и др.). При выраженном отеке стенки кишки

могут появиться симптомы кишечной непроходимости с за-

держкой стула и газов. Истинная картина заболевания неред-

ко выясняется только при лапаротомии.

При болезни Crohn могут возникать серьезные осложне-

ния, к которым относятся кровотечения в просвет кишечни-

ка, образование абсцессов в брюшной полости и тонкоки-

шечных свищей.

Диагностика терминального илеита достаточно трудна,

особенно в остром периоде заболевания, поскольку симпто-

мы острого илеита очень схожи с симптомами многих ост-

рых заболеваний органов брюшной полости. В стадии хро-

нического воспаления диагноз терминального илеита может

быть поставлен на основании клинической картины. Боль-

шую помощь в диагностике патологического процесса может

220

оказать рентгенологическое исследование тонкого кишечни-

ка при контроле пассажа по нему бариевой взвеси. На рент-

генограммах (рис.67) удается обнаружить продолговатое су-

жение просвета терми-

нального отдела подвз-

дошной кишки, где кон-

трастное вещество выри-

совывается в виде шнур-

ка

(так называемый

«шнурковый» симптом).

Однако необходимо от-

метить, что точный ди-

агноз

терминального

илеита может быть по-

ставлен только после ги-

Рис. 67. Рентгенологическая картина

стологического исследо-

терминального илеита

вания.

Суженный участок дистального отдела

подвздошной кишки имеет неправиль-

Диагностике терми-

ные контуры

нального илеита может

помочь гистологическое

исследование лимфатического узла, взятого во время лапаро-

скопии.

Лечение. Терминальный илеит с неосложненным течени-

ем патологического процесса подлежит консервативному ле-

чению. Хороший эффект оказывает применение кортизона и

его производных, а также АКТГ. Следует отметить, что кор-

тизонотерапия долгой ремиссии заболевания не дает. В по-

следние годы для лечения терминального илеита стали при-

менять комбинированное назначение кортизона и сульфани-

ламидных препаратов (салазопирина, сульфасалазина, сала-

зопиридазина). В остром периоде заболевания показано на-

значение антибиотиков - норфлоксацина, ципрофлоксацина,

цефтриаксона, метронидазола. Положительный результат да-

ет введение антииммунных препаратов (имурана).

При отсутствии эффекта от консервативной терапии и при

возникновении осложнений заболевания следует прибегать к

221

хирургическому лечению, которое заключается в резекции

пораженных участков кишечника в пределах здоровых тка-

ней вместе с брыжейкой и гиперплазированными лимфати-

ческими узлами. Чаще всего при терминальном илеите с рез-

ким сужением просвета кишки приходится выполнять право-

стороннюю гемиколэктомию. При возникновении осложне-

ния терминального илеита характер оперативного вмеша-

тельства зависит от локализации патологического процесса и

общего состояния больного. Число рецидивов заболевания

после хирургического лечения болезни Крона, по данным

разных авторов, достигает 50-80%, особенно после ранних

операций.

Дивертикул Meckel (врожденный дивертикул подвздош-

ной кишки). В период внутриутробного развития желточно-

кишечный проток (ductus omphalo-entericus) соединяет ки-

шечную трубку с желточным (пупочным) пузырем. К 3-му

месяцу внутриутробного развития желточно-кишечный про-

ток облитерируется и исчезает, а кишка полностью теряет

связь с пупком. При нарушении эмбриогенеза желточно-

кишечный проток может остаться открытым на всем протя-

жении и тогда образуется свищ, через который выделяется

содержимое тонкой кишки наружу. В некоторых случаях

желточно-кишечный проток облитерируется только около

пупка, а у стенки тонкой кишки облитерации не происходит.

Это ведет к образованию дивертикула подвздошной кишки,

который впервые детально был описан J.Meckel (мл.) в 1809 г.

Дивертикул Meckel представляет собой слепой отросток

кишки длиной от 1,2 до 10-12 см. Обычно дивертикул отхо-

дит от свободного края кишки. Ширина его просвета бывает

различной. При узком просвете дивертикул напоминает чер-

веобразный отросток. Стенка дивертикула состоит из трех

слоев: серозного, мышечного и слизистой оболочки, которые

являются продолжением тех же слоев кишки и полностью

повторяют их строение. Чаще дивертикул лежит свободно в

брюшной полости, но в некоторых случаях он может быть

фиксирован к брюшной стенке или к стенке близлежащей

222

кишки или ее брыжейке, что может стать причиной кишеч-

ной непроходимости. Кровоснабжение дивертикула осуще-

ствляется за счет сосудов стенки кишки.

Клиническая картина. Дивертикул Meckel чаще всего

клинически себя ничем не проявляет и обнаруживается слу-

чайно при рентгенологическом обследовании кишечника или

во время операции на органах брюшной полости. И только

развитие патологического процесса в стенке самого диверти-

кула становится причиной проявления клинических призна-

ков болезни. Среди патологических процессов, возникающих

в дивертикуле Meckel, следует выделить дивертикулит и язву

дивертикула.

Развитию дивертикулита способствует застой содержи-

мого в просвете дивертикула. Воспалительный процесс в

стенке дивертикула по характеру течения может быть ост-

рым и хроническим. Острое воспаление бывает выражено

весьма различно - от незначительной серозной инфильтрации

стенки дивертикула до значительных изменений в ней, при-

водящих к разрушению всех слоев стенки и к развитию пе-

ритонита. Клиническая картина острого дивертикулита, по

существу, ничем не отличается от клинической картины ост-

рого аппендицита. Тем не менее, большинство авторов отме-

чают, что при дивертикулите боли в животе локализуются

ближе к пупку, а сама клиническая картина бывает более вы-

раженной - выше температура тела, интенсивнее интоксика-

ция. Однако эти признаки встречаются и при деструктивных

формах аппендицита. Поэтому, если хирург, выполняя опе-

рацию по поводу острого аппендицита, не находит измене-

ний в червеобразном отростке, он всегда должен обследовать

терминальный отдел подвздошной кишки, чтобы не пропус-

тить наличие дивертикулита.

Вне фазы обострения воспалительного процесса в стенке

дивертикула симптомов заболевания, как правило, не бывает.

Язвы дивертикула Meckel встречаются редко. Они разви-

ваются по типу пептической язвы. Язвенный процесс быстро

223

прогрессирует, что может привести к возникновению крово-

течения или перфорации стенки дивертикула.

Клинически язва дивертикула Meckel проявляется присту-

пами болей в животе или кишечным кровотечением. Вид вы-

деляющейся наружу крови бывает различным. Иногда выде-

ляется свежая кровь, имеющая ярко-алый цвет, иногда - ста-

рая разложившаяся кровь. Это зависит от интенсивности

кровотечения и быстроты выведения крови из просвета ки-

шечника. Боли в животе могут быть очень сильными и воз-

никают обычно после кровотечения. Иногда язва дивертику-

ла протекает бессимптомно, и первым клиническим призна-

ком заболевания является развивающийся в результате пер-

форации стенки дивертикула перитонит. Наличие язвы в

стенке дивертикула обнаруживается только во время опера-

ции. Тем не менее, наличие приступообразных болей в живо-

те, которым предшествует кровавый стул без примеси слизи,

особенно у молодых мужчин, всегда должно заставить врача

заподозрить наличие язвы дивертикула Meckel и выполнить

больному рентгенологическое исследование кишечника.

Лечение заболеваний дивертикула Meckel. Каждое забо-

левание, связанное с дивертикулом Meckel, подлежит хирур-

гическому лечению - необходимо выполнить дивертикулэк-

томию. В тех случаях, когда дивертикул вовлечен в патоло-

гический процесс, локализующийся в другом органе, его

также следует удалять.

Если дивертикул случайно обнаружен при операции по

поводу заболевания какого-либо органа брюшной полости,

то его необходимо удалить, если в нем обнаруживаются сле-

ды бывшего или имеющегося патологического процесса. Ес-

ли в стенке дивертикула никаких патологических процессов

не выявлено и его размеры небольшие, то усложнять каждую

операцию, при которой он был обнаружен, удалением дивер-

тикула считается нецелесообразным.

224

ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Анатомо-физиологические данные. Толстая кишка состоит из сле-

пой кишки с червеобразным отростком, восходящей ободочной, попе-

речной ободочной, нисходящей ободочной и сигмовидной кишок. Ее

длина колеблется от 1 до 2 м, что во многом определяется характером и

режимом питания человека. Диаметр просвета толстой кишки 4-6 см. В

отличие от тонкой кишки мышечная оболочка толстой кишки имеет ха-

рактерные особенности. Продольный мышечный слой стенки толстой

кишки сгруппирован в виде мышечных лент, идущих параллельно от

слепой кишки до ректосигмоидного перехода. Циркулярные мышечные

волокна толстой кишки имеют кольцевидные утолщения, с помощью

которых образуется так называемая гаустрация и благодаря которым тол-

стая кишка имеет характерный фрагментированный вид. Слепая кишка,

поперечная ободочная и сигмовидная кишка со всех сторон окружены

брюшиной, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки располо-

жены мезоперитонеально.

Кровоснабжение толстой кишки осуществляется ветвями верхней и

нижней брыжеечной артерии (рис.68). Правая половина толстой кишки

кровоснабжается тремя ветвями верхней брыжеечной артерии

(a.

mesenterica sup.): подвздошно-толстокишечной (a. ileocolica), правой тол-

стокишечной (a. colica dextra) и средней толстокишечной (a. colica media)

артериями. Последняя анастомозирует с левой толстокишечной артерией

(a. colica sinistra), которая является ветвью нижней брыжеечной артерии

(a. mesenterica inf.) и образует артериальную дугу Риолана

(arcus

arteriosus Riolani). Нижняя брыжеечная артерия снабжает кровью левую

половину толстой кишки через левую толстокишечную артерию (a. colica

sinistra) и сигмовидные артерии (aa. sigmoidea). Венозная кровь из тол-

стой кишки оттекает в воротную вену по многочисленным ветвям, сопро-

вождающим одноименные артерии (рис.69).

Лимфатическая система толстой кишки состоит из многочисленных

лимфатических сосудов и узлов, которые расположены в брыжейке не-

сколькими рядами (см. рис.68). Иссечение брыжейки толстой кишки вме-

сте с расположенными в ней лимфатическими узлами является обязатель-

ным этапом при радикальных операциях по поводу рака толстой кишки.

Толстая кишка выполняет три основные функции: пищеварительную,

резервуарную и выделительную.

225

Рис. 68. Артериальные сосуды

и лимфатические узлы толстой

кишки:

1 - верхняя брыжеечная артерия;

2 - средняя ободочная артерия;

3 - правая ободочная артерия;

4 - подвздошно-ободочная артерия;

5 - нижняя брыжеечная артерия;

6 - левая ободочная артерия;

7 - верхняя прямокишечная артерия;

8 - сигмовидная артерия

Пищеварительная функция тол-

стой кишки проявляется главным

образом всасыванием воды и эле-

ктролитов. При этом всасывание

воды и электролитов происходит в

основном в слепой кишке и в вос-

ходящем отделе толстой кишки. Из

подвздошной кишки в слепую ки-

шку за сутки поступает 600-620 мл

воды, из которых 500-550 мл вса-

сывается стенками слепой и восхо-

дящей ободочной кишки, а 70-120 мл

выделяется с каловыми массами.

Белки и жиры в толстой кишке не

всасываются. Секрет толстой киш-

ки содержит небольшие количест-

Рис. 69. Схема вен толстой

ва таких же ферментов, что и сек-

кишки и ветвей воротной вены

рет тонкой кишки. Однако их роль

в процессе обработки пищи незна-

чительна. Микроорганизмы, находящиеся в толстой кишке, способству-

ют расщеплению некоторых углеводов, участвуют в переваривании клет-

чатки. Переваривающая роль толстой кишки незначительна и состоит в

расщеплении соединительной ткани и целлюлозы, содержащихся в пище,

и в синтезе витаминов группы В и витамина К под влиянием богатой бак-

териальной флоры, представленной в основном кишечной палочкой и

молочно-кислыми бактериями.

226

Резервуарная функция толстой кишки заключается в формировании и

накоплении каловых масс, что оказывается возможным благодаря тому,

что в толстой кишке происходит значительное всасывание воды. В норме

каловые массы имеют густую консистенцию. Их цвет определяется со-

держанием стеркобилина - продукта распада билирубина.

Выделительная (экскреторная) функция толстой кишки осуществля-

ется за счет массивного слоя мышечных элементов, находящихся в ее

стенке.

Среди заболеваний толстой кишки наибольшее значение в

клинической практике имеют: болезнь Гиршспрунга, язвен-

ный колит, дивертикулез, полипоз и злокачественные опухо-

ли.

Болезнь Гиршспрунга (morbus Hirschsprungi, megacolon

congenita) описана и выделена в самостоятельную нозологи-

ческую единицу как врожденное расширение толстой кишки

в 1886 г. датским педиатром H.Hirschsprung. Он считал, что

увеличение размеров толстой кишки представляет собой по-

рок развития типа гигантизма. Однако после того как в 1901 г.

Tittel и в 1949 г. F.Whitehouse и J.Kernohan установили отсут-

ствие узлов ауэрбаховского сплетения в зоне ректосигмоид-

ного перехода ниже расширенного отдела толстой кишки,

местом локализации патологического процесса стали считать

сигмовидную и прямую кишку, которые находятся в спасти-

ческом состоянии, а расширение вышележащих отделов тол-

стой кишки стали считать вторичным, компенсаторным, воз-

никающим из-за необходимости преодоления препятствия в

сигмовидной или прямой кишке.

Степень и форма расширения толстой кишки при болезни

Hirschsprung бывают различными, однако чаще оно локали-

зуется в сигмовидной кишке. В зависимости от длительности

заболевания изменения в расширенном участке толстой

кишки проявляются: 1) гипертрофией мышечных слоев;

2) диффузным или очаговым воспалением; 3) различной сте-

пенью атрофии слизистой оболочки кишки; 4) образованием

язв, которые могут привести к обильному кровотечению,

перфорации стенки кишки и перитониту.

227

Клиническая картина. Первые признаки заболевания

обычно обнаруживаются после рождения ребенка и заклю-

чаются в задержке стула на протяжении нескольких дней.

При дефекации выделяется большое количество зловонного

кала. Тяжелые случаи болезни проявляются симптомами ки-

шечной непроходимости с резким вздутием живота, рвотой.

Если проходимость суженного участка кишки частично

сохранена, болезнь протекает менее тяжело. Больные жалу-

ются на упорные запоры, вздутие живота, периодически по-

являющиеся боли в животе, которые исчезают после дефека-

ции. Нередко отмечаются отставание детей в физическом

развитии, гипопротеинемия, анемия.

При осмотре ребенка обращает внимание увеличение раз-

меров живота, при пальпации которого определяется расши-

ренная, переполненная калом толстая кишка, особенно её ле-

вая половина.

Диагностика. Большое диагностическое значение имеет

рентгенологическое исследование толстой кишки после на-

полнения ее контрастной массой с помощью клизмы - ирри-

госкопия. При ирригоскопии выявляется суженный непери-

стальтирующий сегмент сигмовидной или прямой кишки,

над которым виден расширенный отдел кишечника. При рек-

тороманоскопии никаких признаков органического сужения

прямой и сигмовидной кишки нет.

Лечение. У детей до 3 лет лечение надо начинать с кон-

сервативных мероприятий, включающих в себя ежедневное

опорожнение кишечника с помощью очистительных клизм и

приема послабляющих средств, осторожный массаж мышц

живота, назначение диеты (пища должна способствовать об-

разованию рыхлых каловых масс и активизировать пери-

стальтику кишечника), растяжение сфинктера прямой кишки

пальцами или бужами.

Если консервативное лечение успеха не имеет, показано

оперативное лечение. Существует несколько видов операций

при болезни Hirschsprung:

228

1. Резекция расширенного участка кишки, имеющая пал-

лиативный характер.

2. Продольная миотомия в области суженного участка

кишки. Эта операция проводится до того, как появляется

расширение кишки.

3. Двустороннее иссечение или блокада симпатических

нервных стволов.

4. Удаление проксимальных отделов прямой кишки со

спастическим участком и сигмовидной кишки с наложением

анастомоза между толстой и оставшейся частью прямой

кишки - операция Swenson - Грекова.

Неспецифический язвенный колит. Первое описание

этого заболевания толстого кишечника принадлежит S.Wilks

и W.Moxon (1875). Тем не менее, до настоящего времени не

установлена причина, приводящая к возникновению патоло-

гического процесса в стенке толстой кишки. Существует не-

сколько теорий, пытающихся объяснить этиологию язвенно-

го колита. Одни авторы полагают, что неспецифический яз-

венный колит является ответной реакцией кишечной стенки

на действие инфекционных агентов (инфекционная теория),

другие считают, что ряд продуктов животного и раститель-

ного происхождения вызывают сенсибилизацию и аллерги-

зацию слизистой оболочки толстой кишки с развитием гипер-

ергической реакции организма и изменений в кишечнике (ал-

лергическая теория). K.Meyer (1948) в качестве причины

возникновения язвенного колита называет повышенное со-

держание в кишечнике фермента лизоцима, растворяющего

кишечную слизь. Высказывается мысль, что язвенный колит

является аутоиммунным заболеванием, подтверждением че-

му служит тот факт, что в крови у больных с тяжелым тече-

нием болезни содержатся антитела, появляющиеся в ответ на

патологический процесс, локализующийся в слизистой обо-

лочке кишки. Ввиду того, что язвенный колит нередко воз-

никает после психических и эмоциональных потрясений, в

качестве причины болезни признается кортико-висцераль-

ный фактор.

229

Патологическая анатомия. Как показали исследования

C.Dukes (1954) и B.Morson (1968), патоморфологические из-

менения на серозной оболочке толстой кишки обнаружива-

ются только в тяжелых случаях течения болезни, когда на

серозной оболочке толстой кишки появляются признаки ост-

рого воспаления в виде выраженной гиперемии. В острой фа-

зе болезни стенка кишки обычно утолщена, отечна. Она ста-

новится хрупкой и легко повреждается. Одним из наиболее

характерных изменений толстой кишки при язвенном колите

является исчезновение гаустраций. На слизистой оболочке

толстой кишки появляется выраженная зернистость. Сама

слизистая оболочка легко ранима и кровоточит при легком

прикосновении к ней. Поверхность слизистой оболочки киш-

ки часто бывает покрыта кровью или кровь заполняет крате-

ры язв, проникающих до мышечного слоя стенки кишки. В

некоторых случаях среди язв обнаруживают полиповидные

образования (псевдополипы), выступающие над поверхно-

стью слизистой оболочки.

Клиническая картина. Язвенный колит является хрони-

ческим заболеванием, для которого характерно чередование

периодов относительного благополучия с более или менее

тяжелыми по клинической картине проявлениями.

По клиническому течению различают молниеносную,

хроническую непрерывную и хроническую рецидивирую-

щую формы болезни.

Молниеносная форма язвенного колита характеризуется

внезапным началом заболевания. Патологический процесс

поражает всю толстую кишку.

Хроническая непрерывная форма болезни проявляется на-

личием умеренно выраженных симптомов язвенного колита.

Общее состояние больного изменяется мало, многие пациен-

ты сохраняют трудоспособность.

Хроническая рецидивирующая форма язвенного колита

протекает волнообразно, с периодами обострения и ремис-

сии.

230

содержание .. 17 18 19 20 ..