Хирургические болезни - часть 21

вающую кишку; б) опухоль, диффузно утолщающую стенку

кишки, циркулярную, стенозирующую просвет кишки.

Микроскопическая классификация форм рака толстой

кишки затруднена из-за наличия переходных, смежных и

смешанных форм. Поэтому за основу ее берутся преобла-

дающая гистоструктура опухоли и секреторная способность

ее клеточных элементов.

Наиболее распространены следующие формы рака тол-

стой кишки: аденокарцинома, слизистый (коллоидный) рак,

малигнизированные карциноиды и диффузный рак.

По распространенности опухолевого процесса различают

4 стадии рака толстой кишки:

I стадия - небольшая ограниченная опухоль, локализую-

щаяся в толще слизистой оболочки или подслизистого слоя

кишечной стенки без метастазов в регионарные лимфатиче-

ские узлы.

II а стадия - опухоль больших размеров, но занимающая

не более полуокружности стенки, не выходящая за пределы

кишки и не дающая метастазов в регионарные лимфатиче-

ские узлы.

II б стадия - опухоль того же или меньшего диаметра с ме-

тастазами в регионарные лимфатические узлы.

III а стадия - опухоль, занимающая более полуокружности

кишки, прорастающая всю ее стенку или соседнюю брюши-

ну без метастазов в регионарные лимфатические узлы.

III б стадия - опухоль любого размера при наличии мно-

жественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

IV стадия - обширная опухоль, прорастающая в соседние

органы, с множественными метастазами в регионарные лим-

фатические узлы и отдаленными метастазами.

Ввиду того, что в настоящее время нет достаточно точно-

го определения размеров опухоли для разных отделов тол-

стой кишки (нельзя точно определить категорию Т по Меж-

дународной классификации TNM) на II Противораковом кон-

грессе во Флоренции (1974) Международная классификация

243

рака толстой кишки по системе TNM признана непригодной

для клинического применения.

Клиническая картина рака толстой кишки характеризу-

ется большим числом симптомов, которые свойственны и

другим патологическим процессам, локализующимся в орга-

нах брюшной полости и забрюшинного пространства. Сим-

птомов, специфичных только для рака толстой кишки, нет.

Тем не менее, как показывает клиническая практика, в па-

тогенезе рака толстого кишечника можно выделить три фор-

мы течения этого заболевания:

диспепсическую, проявляющуюся развитием диспепсиче-

ских расстройств;

анемическую, сопровождающуюся развитием у больного

анемии, обусловленной хроническим внутренним кровотече-

нием из опухоли кишки;

обтурационную, обусловленную нарушением пассажа

кишечного содержимого (эта форма может протекать как в

хронической, так и в острой форме).

Обычно начальными проявлениями рака толстой кишки

являются диспепсические расстройства: отрыжка, иногда

зловонная; отвращение к пище, которую до заболевания

больной охотно принимал; чередование запоров и поносов со

слизью. Как указывал А.В.Мельников, длительное существо-

вание «дискомфорта кишечника» или упорное его течение

должно заставить врача заподозрить наличие рака толстой

кишки.

К числу постоянных и относительно ранних симптомов

рака толстой кишки относятся боли. В начале заболевания

они выражены нерезко. По мере развития болезни, особенно

при возникновении ее осложнений, боли могут иметь дер-

гающий (при воспалительных явлениях) или схваткообраз-

ный (при кишечной непроходимости) характер.

Многие больные с опухолью толстой кишки жалуются на

наличие примеси крови в кале. Этот симптом нередко являет-

ся единственным признаком опухолевого поражения толстой

кишки, особенно ее левой половины.

244

Осмотр больного редко позволяет обнаружить наличие

опухоли в толстой кишке. Лишь при больших размерах опу-

холи ее удается пальпировать через переднюю брюшную

стенку.

На клиническое течение болезни заметное влияние оказы-

вает локализация опухоли. Так, при раке правой половины

толстой кишки редко и поздно развиваются симптомы ки-

шечной непроходимости, чем при раке левой половины. Это

обусловлено большим диаметром и способностью к большой

растяжимости слепой и восходящей ободочной кишки, а

также функциональной особенностью правой половины тол-

стой кишки (в ней кишечное содержимое находится в более

жидком состоянии). Для опухолей правой половины толстой

кишки характерно наличие поносов, общей слабости, повы-

шенной температуры и снижения массы тела, анемии.

Меньший диаметр просвета левой половины толстой кишки,

плотная консистенция каловых масс, находящихся в ней,

способствуют более раннему появлению симптомов кишеч-

ной непроходимости.

Рак толстой кишки нередко приводит к развитию серьез-

ных и опасных для жизни больного осложнений. К ним отно-

сятся: кровотечение, кишечная непроходимость, перфорация

стенки кишки в зоне расположения опухоли, воспаление опу-

холи, а также прорастание опухоли толстой кишки в сосед-

ние органы или окружающие кишку ткани. В некоторых слу-

чаях симптомы этих осложнений являются первыми симпто-

мами опухолевого процесса.

Диагностика рака толстой кишки основывается на дан-

ных клинической картины и подтверждается с помощью

специальных методов исследования: рентгенологического

(ирригоскопия, ирригография) и эндоскопического (колоно-

скопия с биопсией) исследования толстой кишки. Эти иссле-

дования позволяют определить размеры опухоли, ее локали-

зацию и характер.

Учитывая способность опухоли толстой кишки давать ме-

тастазы в отдаленные органы, среди которых на первом мес-

245

те стоит печень, всем больным раком толстой кишки необхо-

димо выполнять ультразвуковое исследование печени.

Лечение рака толстой кишки только хирургическое. Вы-

бор вида оперативного вмешательства зависит от многих

факторов, главными из которых следует считать стадию раз-

вития опухолевого процесса, общее состояние больного и

место локализации опухоли в толстой кишке. При опера-

бельной опухоли толстой кишки показано выполнение ради-

кального, а при неоперабельной - паллиативного хирургиче-

ского вмешательства.

Радикальные операции заключаются в удалении сег-

мента кишки, несущего опухоль, в пределах здоровых тканей

вместе с брыжейкой и расположенными в ней лимфатиче-

скими узлами. Объем удаляемой части толстой кишки опре-

деляется местом локализации опухолевого процесса (рис.72,

а - е).

При расположении опухоли в слепой и восходящей тол-

стой кишке удаляют всю правую половину толстой кишки с

частью терминального отдела подвздошной кишки - право-

стороння гемиколэктомия (см. рис.72, а). При локализации

опухоли в печеночном изгибе толстой кишки или в правой

половине поперечной части толстой кишки объем резекции

кишки расширяется до средней трети поперечной ободочной

кишки (см. рис.72, б). При раке средней части поперечной

ободочной кишки резецируют всю поперечную ободочную

кишку (см. рис.72, в). При раке левой трети поперечной обо-

дочной кишки, селезеночного изгиба толстой кишки, нисхо-

дящего отдела толстой кишки и верхней части сигмовидной

кишки показано выполнение левосторонней гемиколэктомии

(см. рис.72, г). В случаях расположения опухоли в среднем

отделе сигмовидной кишки может быть выполнена резекция

сигмовидной кишки (см. рис.72, д), а при раке дистального

отдела сигмовидной кишки - резекция сигмовидной кишки и

проксимального отдела прямой кишки (см. рис.72, е).

246

а

б

в

г

Рис. 72. Объем операции при раке слепой и восходящей (а),

правого изгиба (б), средней трети поперечной (в), левой тре-

ти поперечной, левого изгиба и нисходящей (г) ободочной

кишки

Исход оперативного вмешательства на толстой кишке во

многом зависит от общей и специальной предоперационной

подготовки больного.

Общая подготовка заключается в нормализации всех

видов обмена веществ больного, в борьбе с анемией и опухо-

левой интоксикацией, а также в восстановлении нарушенной

функции жизненно важных органов больного (сердца, легких,

печени, почек, надпочечников).

Специальная подготовка направлена на санацию ки-

247

д

е

Рис. 72 (продолжение). Объем операции при раке сре-

дней трети (д) и дистальной трети (е) сигмовидной

кишки

шечника и включает в себя мероприятия, способствующие

механической очистке кишечника от каловых масс (клизмы,

слабительные средства), а также подавлению жизнедеятельно-

сти патогенной флоры, которая в изобилии находится в тол-

стом кишечнике. Схема специальной подготовки кишечника

может быть представлена в следующем виде: за 5 дней до

операции больному назначаются бесшлаковая диета с содер-

жанием большого количества белков и витаминов и антисеп-

тики (трихопол, энтеросептол); за 2 дня до операции больной

начинает принимать слабительные средства (вазелиновое или

касторовое масло по 25-30 г 2 раза в день), а кишечник очи-

щается клизмами утром и вечером; за 1-2 дня до операции на-

значают антибиотики (неомицин, канамицин по 0,5 г 4 раза в

сутки).

Паллиативные операции выполняются при неопера-

бельном раке толстой кишки (IV стадия заболевания) и имеют

целью избавить больного от осложнений, возникающих в

процессе развития опухолевого процесса. К этим операциям

относятся обходные межкишечные анастомозы, выполняе-

мые при непроходимости кишечника, и паллиативные резек-

248

ции сегмента толстой кишки, содержащего распадающуюся и

кровоточащую опухоль.

Тактика хирурга при оперативном лечении осложненного

рака толстой кишки имеет ряд особенностей. Поскольку опу-

холевый процесс, располагающийся в правых отделах толстой

кишки, ввиду наличия в них жидкого кишечного содержимого

и большого диаметра просвета кишки редко приводит к раз-

витию кишечной непроходимости, то, как при его операбель-

ности, так и при неоперабельности, выполняемые хирургиче-

ские вмешательства заканчиваются восстановлением пассажа

кишечного содержимого путем формирования межкишечного

анастомоза. В случае локализации опухолевого процесса в ле-

вых отделах толстой кишки и развития кишечной непроходи-

мости экстренно выполняемое хирургическое вмешательство

всегда должно заканчиваться созданием искусственного ану-

са, поскольку одномоментная резекция кишки с опухолью

может осложниться недостаточностью швов межкишечного

анастомоза, обусловленной выраженными патологическими

изменениями в проксимальных отделах кишечника (выше

опухоли) и переполнением их кишечным содержимым.

249

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Анатомо-физиологические данные. Прямая кишка является продол-

жением ободочной кишки (рис.73). Ее общая длина составляет 13-18 см.

Диафрагмой таза (тазовой брюшиной) прямая кишка делится на два отде-

ла - тазовый (верхний) и промежностный (нижний). Тазовый отдел состо-

ит из ректосигмовидной, верхней ампулярной, средней ампулярной и

нижней ампулярной частей. Промежностный отдел, или анальный канал,

имеет длину 2,5-3,5 см и выполняет запирательную функцию.

Прямая кишка практи-

чески не имеет брыжейки,

в ней отсутствуют гаустры

и жировые подвески, а про-

дольный и циркулярный

мышечные слои вместе об-

разуют единый мышечный

футляр. Брюшина покры-

вает прямую кишку со всех

сторон только в надампу-

лярной части. Непокрытая

брюшиной часть кишки

окружена собственной фас-

цией и слоем параректаль-

Рис. 73. Прямая кишка и анус (схема):

ной клетчатки, в которой

1 - слизистая оболочка; 2 - продольный мышеч-

выделяют парные тазово-

ный слой; 3 - верхняя поперечная складка (кла-

прямокишечные и седали-

пан); 4 - циркулярный мышечный слой; 5 - сре-

щно-прямокишечные фас-

дняя поперечная складка (клапан); 6 - тазовая

брюшина; 7 - мышца, поднимающая задний про-

циально-клетчаточные про-

ход; 8 - нижняя поперечная складка (клапан);

странства, где часто рас-

9 - морганиевы колонны (столбики); 10 - вну-

полагаются гнойные очаги.

ренний сфинктер; 11 - наружный сфинктер;

Слизистая оболочка ре-

12 - зубчатая (гребешковая) линия

ктосигмовидной, верхней и

средней ампулярной частей прямой кишки покрыта цилиндрическим эпи-

телием и образует выступающие в просвет кишки в виде валиков три по-

перечные складки. В нижнем ампулярном отделе складки слизистой обо-

лочки кишки образуют морганиевы столбики, которые в дистальных от-

250

делах кишки соединяются между собой полулунными заслонками, содер-

жащими крипты. Слизистая оболочка анального канала покрыта много-

слойным эпителием. Циркулярный мышечный слой на расстоянии 3-4 см

от ануса утолщается в виде валика и выполняет функцию внутреннего

сфинктера. Ниже его располагается наружный сфинктер, состоящий из

трех мышечных пучков, которые переплетаются с волокнами продольного

мышечного слоя прямой кишки и мышцей, поднимающей задний проход.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется верхней прямоки-

шечной артерией, которая является продолжением нижней брыжеечной

артерии, и двумя средними и нижними прямокишечными артериями, от-

ходящими от подчревных артерий. Между этими артериями имеются

многочисленные анастомозы. Венозная кровь от прямокишечного веноз-

ного сплетения оттекает по одноименным венам, из которых верхняя

прямокишечная вена переходит в нижнюю брыжеечную вену, впадающую

в воротную вену. Остальные четыре вены впадают в систему нижней по-

лой вены, образуя между собой многочисленные портакавальные анасто-

мозы. Различают верхнее и нижнее венозные сплетения прямой кишки.

Верхнее сплетение расположено в подслизистом слое выше зубчатой ли-

нии, нижнее - ниже последней в подкожной клетчатке вокруг ануса. При

застое крови в портальной системе происходит расширение вен этих

сплетений.

Иннервация тазовой части прямой кишки осуществляется парасимпа-

тическими, симпатическими волокнами и чувствительными веточками из

2-4 сакральных нервов. Промежностная часть иннервируется веточками

срамного нерва.

В лимфатической системе прямой кишки принято выделять три зоны.

Нижняя зона собирает лимфу от промежностного отдела кишки и отводит

ее в паховые лимфатические узлы. Средняя зона обеспечивает лимфоот-

ток из нижней и средней ампулярной частей кишки, а верхняя зона - от

проксимальной части кишки и направляет его в систему нижнебрыжееч-

ных лимфатических узлов.

С точки зрения нормальной физиологии прямая кишка выполняет две

основные функции - х р а н е н и е и у д а л е н и е э к с к р е м е н т о в .

Основными клиническими признаками, которыми про-

являются болезни прямой кишки и околопрямокишечной об-

ласти, являются боли в прямой кишке и в области ануса, а

также патологические выделения (кровь, слизь, гной) из пря-

мой кишки.

Боль при дефекации и независимо от нее часто имеет место

при многих заболеваниях прямой кишки и окружающей ее

клетчатки. Сильные боли и спазмы сфинктера кишки, для-

251

щиеся от 30 мин до 8 ч и более после дефекации, характерны

для трещин заднего прохода. Интенсивные боли с признака-

ми развития воспалительного процесса в области ануса воз-

никают при остром воспалении геморроидальных вен, пара-

проктите. При этом акт дефекации бывает затруднен. Менее

интенсивные боли, появляющиеся только во время дефека-

ции, характерны для свищей прямой кишки, воспаления сли-

зистой оболочки ее. Появление тупых, ноющего характера

болей в глубине таза или в области конечного отдела прямой

кишки при одновременном повышении температуры тела

считается признаком парапроктита. Тупые, неопределенного

характера боли в области прямой кишки и чередование поно-

сов с запорами бывают при раке прямой кишки.

Кровотечение из прямой кишки, наряду с болями при де-

фекации, является очень частым симптомом заболеваний

прямой кишки. Так, периодические кровотечения при дефе-

кации, не сопровождающиеся болями, характерны для внут-

реннего геморроя. В этом случае кровь обычно выделяется

струей, оставляющей брызги на стенках унитаза.

Характер выделяющейся при дефекации крови дает осно-

вание судить о расположении источника кровотечения. Появ-

ление яркой, алой крови говорит о поражении нижнего отде-

ла прямой кишки и анального канала. Темная, фиолетового

цвета кровь, выделяющаяся иногда в виде сгустков, заставля-

ет думать о локализации патологического процесса в области

верхних отделов прямой кишки и ректосигмоидной зоны. На-

личие дегтеобразного стула (мелены) свидетельствует о рас-

положении источника кровотечения в тонком кишечнике

(Меккелев дивертикул), в двенадцатиперстной кишке (крово-

точащая язва) или желудке (кровоточащая язва, распадаю-

щийся рак).

Жалобы больных на наличие слизистых или гнойных вы-

делений из прямой кишки, не связанных с актом дефекации,

бывают при хроническом или подостром проктите или прок-

тосигмоидите. При прямокишечных свищах или нагноении

252

эпителиального копчикового хода гнойное отделяемое посто-

янно и выделяется из области заднепроходного отверстия.

Нередко слизисто-гнойные выделения из прямой кишки

сочетаются с появлением у больного чувства зуда в области

заднего прохода, который чаще наиболее выражен при прок-

тите (вторичный зуд).

Окончательный диагноз заболевания может быть установ-

лен только после детального обследования прямой кишки.

Обследование прямой кишки включает в себя осмотр

области ануса, пальцевое исследование прямой кишки и рек-

тороманоскопию.

Осмотр области зад-

него прохода лучше про-

водить в коленно-локте-

вом положении больного

(рис.74) при хорошем ос-

вещении

(естественном

или искусственном). Пре-

дварительное разведение

Рис. 74. Коленно-локтевое положе-

ягодиц руками позволяет

ние для исследования прямой кишки

детально рассмотреть кре-

стцово-копчиковую об-

ласть и определить наличие эпителиального копчикового хо-

да. Осмотр позволяет также обнаружить увеличенные наруж-

ные или выпавшие и ущемленные внутренние геморроидаль-

ные узлы. С помощью осмотра выявляются гиперкератоз ко-

жи в области ануса, кондиломы, эпителиомы, туберкулезные

язвы области заднего прохода. Осмотр области ануса при на-

туживании больного дает возможность обнаружить выпаде-

ние прямой кишки или полипов, имеющих длинную ножку и

располагающихся около анального отверстия.

Для удобства описания тех или иных образований в облас-

ти ануса по отношению к заднепроходному отверстию обыч-

но пользуются «циферблатом часов» (рис.75) при условии,

что осмотр области ануса производится в положении больно-

го на гинекологическом кресле, когда передняя спайка распо-

253

лагается на 12, а задняя - на 6 ч циферблата. Описывая пато-

логический процесс, указывают, что он находится в зоне та-

кого-то часа или между такими-то часами циферблата.

Пальцевое исследование

прямой кишки является

совершенно необходимым

методом для диагностики

многих заболеваний пря-

мой кишки, в том числе и

злокачественных опухо-

лей. Для его выполнения

больному следует придать

Рис. 75. Область промежности

коленно-локтевое положе-

с нанесенным циферблатом для

ние. Вводимый в прямую

ориентации места расположе-

кишку палец врача (на ру-

ния патологического процесса

ку врач должен надеть ре-

зиновую перчатку) обиль-

но смазывается вазелином.

С помощью пальцевого исследования в прямой кишке уда-

ется обнаружить различные опухолевые процессы, располо-

женные на ее стенке, а также инфильтративные процессы как

в стенке кишки, так и в параректальном пространстве.

Пальцевое исследование прямой кишки является важным

диагностическим приемом для выявления патологического

процесса в органах, расположенных рядом с прямой кишкой

(в матке и придатках - у девушек, предстательной железе и

семенных пузырьках - у мужчин). Оно позволяет обнаружить

воспалительный инфильтрат в полости малого таза (в про-

странстве Дугласа).

Для осмотра дистального конца прямой кишки может быть

использован метод аноскопии, выполняемый с помощью спе-

циальных аноскопов или прямокишечных ректальных зеркал

(рис.76). Осмотр всей прямой кишки, ректосигмоидного угла

и дистального отдела сигмовидной кишки осуществляется с

помощью ректороманоскопов.

254