Хирургические болезни

сифонной клизмы добиваются эвакуации газов и кишечного

содержимого из дистальных отделов кишечника. Для восста-

новления электролитных нарушений и объема циркулирую-

щей жидкости внутривенно вводят полиионные и плазмоза-

мещающие растворы.

Консервативные мероприятия при отсутствии эффекта

должны проводиться не более двух часов. Абсолютным про-

тивопоказанием к консервативной терапии является наличие

выраженных признаков интоксикации и перитонита.

Хирургическое лечение при непроходимости кишечника

направлено на ликвидацию механического препятствия или

создание обходного пути для восстановления пассажа ки-

шечного содержимого. Выбор способа операции во многом

определяется характером причины, вызывающей непроходи-

мость кишечника, и местом локализации патологического

процесса в кишечнике.

В послеоперационном периоде продолжается терапия для

устранения развившихся патофизиологических нарушений в

организме больного, восстановления активной моторики ор-

ганов желудочно-кишечного тракта, дезинтоксикации орга-

низма, профилактики развития воспалительного процесса и

тромбоэмболических осложнений.

Классификация. Острая непроходимость кишечника под-

разделяется на следующие основные виды:

I. По механизму возникновения - на механическую

и динамическую.

II. По уровню локализации препятствия для пас-

сажа кишечного содержимого - на высокую (тонкокишеч-

ную) и низкую (толстокишечную).

III. По клиническому течению - на полную и час-

тичную.

Клиническая картина острой непроходимости кишечни-

ка довольно разнообразна. Она во многом определяется

этиологическим моментом, локализацией препятствия для

пассажа кишечного содержимого, степенью вовлечения в па-

тологический процесс брыжейки кишки и длительностью за-

279

болевания. Однако есть симптомы, свойственные всем видам

непроходимости кишечника. К ним относятся боль в животе,

задержка стула и газов, рвота.

Боль в животе возникает в самом начале заболевания и

является постоянным его признаком. Ее интенсивность при

разных видах непроходимости кишечника различна. Она за-

висит от размеров участка стенки кишечника, в котором раз-

вивается патологический процесс, от степени развития этого

патологического процесса и от вовлечения в него брыжейки

кишки. Боли, как правило, не имеют четкой локализации, но-

сят схваткообразный характер, иррадиируют в область сол-

нечного сплетения, в поясницу, пах, промежность, спину,

крестец. Спустя 4-6 ч от начала заболевания, когда моторная

функция кишечника начинает ослабевать, развивается парез

его стенки, боли несколько стихают. Это кажущееся улучше-

ние состояния больного часто вводит в заблуждение как са-

мого больного, так и врача. В этом случае или больной не

спешит за помощью к врачу, или врач занимает выжидатель-

ную позицию.

Задержка стула и газов является важным симптомом не-

проходимости кишечника. Он сразу начинает беспокоить

больных. С целью опорожнения кишечника они нередко са-

ми начинают принимать слабительные средства и очищать

кишечник с помощью клизмы.

Однако в ряде случаев этот симптом бывает завуалирован

или в первое время болезни отсутствует. Он отсутствует, ес-

ли явления непроходимости кишечника возникли после того,

как у больного был стул, или при наличии препятствия, ло-

кализующегося в тонком кишечнике. В этих случаях задерж-

ка стула и газов возникает значительно позже.

Рвота нередко появляется одновременно с болями в жи-

воте. Она носит рефлекторный характер и в начале болезни

бывает однократной. Однако спустя некоторое время рвота

становится постоянной. Следует помнить, что рвота у боль-

ных с кишечной непроходимостью появляется тем позже,

чем ниже в кишечнике находится препятствие.

280

Физические признаки. Кроме описанных основных сим-

птомов непроходимости кишечника, имеется еще ряд при-

знаков, которые помогают диагностировать это заболевание.

Эти признаки выявляются с помощью физических методов

исследования: осмотром, пальпацией, перкуссией и аускуль-

тацией живота, пальцевым исследованием прямой кишки (у

женщин и влагалища).

Осмотр живота позволяет установить два существен-

ных признака: метеоризм и перистальтику кишечника.

Метеоризм (вздутие живота) в начальной фазе развития

болезни можно не обнаружить, но в более поздней фазе - ви-

ден отчетливо. Его трудно определить у тучных больных.

Зато у худых людей этот признак отчетливо виден уже в на-

чале развития болезни

(симптом Wahl). При этом удается

видеть контуры раздутых петель кишечника. По форме взду-

того живота можно до некоторой степени судить о локализа-

ции препятствия. Так, при равномерно вздутом животе зона

блокады кишечника обычно находится в нижних отделах

тонкой кишки или начальном отделе толстой. Преимущест-

венное вздутие левой половины живота характерно для бло-

кады нижних отделов толстой кишки, а правой - для блокады

поперечной части толстой кишки. При локализации препят-

ствия в начальном отделе тонкого кишечника вздутия живота

не наблюдается. Живот выглядит запавшим.

Перистальтика кишечника хорошо определяется в на-

чальных стадиях болезни, пока не наступил парез кишечни-

ка. Начало перистальтики кишечника обычно совпадает с по-

явлением приступа боли в животе, а стихание боли - с пре-

кращением перистальтики. Видимая перистальтика кишеч-

ника через брюшную стенку является патогномоничным

признаком кишечной непроходимости.

У худых больных при вздутом животе после легкого по-

колачивания по брюшной стенке удается вызвать активную

перистальтическую волну раздутых петель кишечника.

Пальпация живота позволяет выявить тонус мышц

брюшной стенки, определить локализацию боли, наличие

281

опухоли в брюшной полости, что в отдельных случаях дает

основание для установления причины непроходимости ки-

шечника.

Перкуссия вздувшейся части живота по тимпаническо-

му звуку подтверждает скопление воздуха в кишечнике, а

обнаружение притупления перкуторного звука указывает на

скопление жидкости в брюшной полости.

При аускультации брюшной полости хорошо слышно ур-

чание, являющееся следствием перемещения жидкости и га-

зов в кишечнике. По симптому урчания определяется актив-

ность перистальтики кишечника, которая при кишечной не-

проходимости бывает чрезмерно активной (звонкой) в на-

чальной стадии заболевания. В далеко зашедших случаях,

когда развивается паралич кишечника, перистальтика ки-

шечника исчезает и при аускультации брюшной полости от-

мечается полная тишина

- симптом паралича кишечника

(Schlange).

Пальцевое исследование прямой кишки позво-

ляет обнаружить патологический процесс (опухоль, тазовый

абсцесс, каловые камни), который вызывает непроходимость

кишечника.

Влагалищное исследование может выявить ново-

образование матки и ее придатков, вызывающее сдавление

кишечника, а в некоторых случаях обнаружить опухоль сиг-

мовидной кишки.

При обследовании больного с кишечной непроходимо-

стью удается выявить ряд симптомов, позволяющих под-

твердить диагноз заболевания. Среди них следует отметить

симптом плеска (Склярова), заключающийся в том, что при

сотрясении брюшной стенки удается слышать плеск жидко-

сти, скопившейся в раздутых петлях кишечника. Как показа-

ла клиническая практика, при наличии этого симптома кон-

сервативное лечение больного с кишечной непроходимостью

оказывается бесперспективным.

Рентгенологическое исследование

(обзорная

рентгенография) брюшной полости, выполненное в верти-

282

кальном положении больного, выявляет расширенные петли

кишечника, наполненные жидкостью и воздухом. Жидкость

располагается в нижних отделах кишки (рис.81) в виде гори-

зонтальных уровней (симптом Kloiber).

Описанная клиническая кар-

тина, а также признаки, выяв-

ляемые при кишечной непрохо-

димости, во многом определя-

ются видом непроходимости и

характером патологического

процесса, который приводит к

нарушению пассажа кишечного

содержимого.

Механическая непроходи-

мость кишечника - самый рас-

пространенный вид кишечной

непроходимости. В ее основе

лежит частичное или полное

механическое закрытие просве-

Рис. 81. Рентгенограмма брю-

та кишки. Если при этом в па-

шной полости при острой ки-

тологический процесс вовлека-

шечной непроходимости

ется брыжейка кишки с питаю-

(чаши Kloiber)

щими ее сосудами, то непрохо-

димость называется странгуляционной. Если брыжейка киш-

ки в патологический процесс не вовлекается, непроходи-

мость называется обтурационной. Есть особый вид непрохо-

димости, при котором имеет место одновременное присутст-

вие как странгуляции, так и обтурации - непроходимость,

развивающаяся при внедрении стенки кишки в ее просвет, -

инвагинационная непроходимость.

Обтурационная непроходимость кишечника может быть

вызвана механическим фактором, находящимся как в про-

свете кишечника (опухоль, инородное тело - безоары, желч-

ные камни, каловые камни, глистная инвазия), так и вне

кишки (спайки, воспалительный процесс, опухоль), а также

283

локализующимся в самой стенке (интрамуральная опухоль,

рубцовый процесс).

По мере прогрессирования болезни происходит перерас-

тяжение стенки кишки, что сопровождается нарушением ее

кровоснабжения и развитием некроза в отдельных участках

кишки.

Клиническая картина механической обтурационной не-

проходимости кишечника проявляется схваткообразными

болями в животе, задержкой стула и газов, вздутием живота.

При осмотре больного выявляются симптомы Wahl, Скляро-

ва, при обзорной рентгенографии в брюшной полости видны

раздутые петли кишечника с уровнями жидкости в них -

симптом Kloiber. Развитие клинических признаков механи-

ческой обтурационной непроходимости зависит от уровня и

характера закупорки просвета кишки. Чем выше расположе-

но препятствие для пассажа кишечного содержимого, тем

быстрее и более выраженно проявляются клинические при-

знаки болезни.

Странгуляционная непроходимость кишечника относит-

ся к наиболее тяжелому виду заболевания, поскольку при ней

сразу возникают расстройства кровообращения кишечной

стенки и быстро развивается ее некроз. При странгуляцион-

ной непроходимости кишечника отмечаются более выражен-

ные патофизиологические изменения в организме больного,

обусловленные потерей большого количества жидкости (она

скапливается в просвете резко раздутых приводящих отделов

кишечника) и электролитов при рвоте. К тому же при стран-

гуляционной непроходимости кишечника часто возникает

гиповолемический шок и быстро развивается токсический

фактор.

Различают три разновидности странгуляционной непро-

ходимости кишечника: заворот, узлообразование и ущемле-

ние.

Заворот кишки (volvulus intestini) представляет собой

закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси

(рис.82). Обычно он происходит в тех отделах, где у кишеч-

284

ника имеется брыжейка (тонкая, слепая, поперечная ободоч-

ная, сигмовидная кишка). Предрасполагающим фактором,

способствующим развитию заворота, является избыточная

подвижность или удлинение участка кишки и его брыжейки,

а производящим - быстрое заполнение пустого отдела ки-

шечника обильной грубой пищей, а также резкое повышение

внутрибрюшного давления, вызванное физической нагрузкой

или усилением перистальтики кишечника. Чаще всего пере-

кручивается длинная сигмовидная кишка.

Рис. 83. Узел из петли тон-

кой кишки и червеобраз-

Рис. 82. Заворот илеоцека-

ного отростка

льного отдела кишечника

Узлообразование кишок (nodulus intestini) - редкий,

но опасный вид механической непроходимости кишечника.

В основе его лежит процесс перекрута нескольких петель

кишечника с образованием прочных конгломератов (рис.83).

В результате образования узла просвет кишечника блокиру-

ется в нескольких местах.

Ущемление кишки (incarceratio intestini) происходит в

случае, когда участок кишки попадает в различные врожден-

ные или приобретенные отверстия и щели в мышечно-

апоневротической части брюшной стенки или брыжейки

285

кишки, которые служат воротами наружных и внутренних

грыж (рис.84).

В клинической картине

странгуляционной непрохо-

димости кишечника отме-

чается наличие резко выра-

женных болей в животе, ко-

торые появляются у боль-

ных после приема обильной

пищи. Боли носят постоян-

ный характер и нередко

усиливаются при глубоком

вдохе, что заставляет боль-

Рис. 84. Ущемление петли

ных щадить живот. Одно-

тонкой и сигмовидной кишки

временно с появлением бо-

в отверстии брыжейки тонкой

лей возникают тошнота и

кишки

рвота, быстро наступает

задержка

стула и газов.

При осмотре у больных выявляются симптомы Wahl,

Склярова, Спасокукоцкого (при аускультации живота слы-

шен шум падающей капли), Kiwull (при перкуссии брюшной

стенки обнаруживают высокий тимпанит с металлическим

оттенком над раздутым отделом кишки). На рентгенограм-

мах брюшной полости обнаруживают симптом Kloiber.

В клинической практике чаще приходится встречаться с

заворотом сигмовидной кишки, при котором выявляется

симптом Обуховской больницы (при пальцевом исследовании

прямой кишки определяется снижение тонуса анального жо-

ма - анус зияет, баллонообразное расширение пустой ампулы

прямой кишки). При завороте сигмовидной кишки в прямую

кишку не удается ввести более 300 мл воды (симптом Цеге -

Мантейфеля). Для заворота сигмовидной кишки характерен

симптом Baeyer, выявляющий неравномерное вздутие левой

половины живота.

286

При завороте кишечника и его узлообразовании пальпа-

ция брюшной полости может выявить наличие опухолевид-

ного образования эластической консистенции.

Лечение обтурационной и странгуляционной механиче-

ской непроходимости кишечника только оперативное. Опе-

рация должна выполняться в срочном порядке с кратковре-

менной подготовкой больного для ликвидации застоя в же-

лудке и восполнения водно-электролитных нарушений. Цель

ее - ликвидировать причину, вызывающую непроходимость

кишечника.

В случае обтурации кишки опухолью тактику вмешатель-

ства определяют характер опухолевого процесса, стадия за-

болевания и состояние больного. При операбельных опухо-

лях выполняется резекция участка кишки вместе с опухолью.

Завершающим этапом операции является формирование

илео-трансверзоанастомоза или выведение кишечной стомы.

В случае неоперабельности опухолевого процесса выполня-

ется операция формирования обходного межкишечного со-

устья или создания кишечной стомы.

Если причиной непроходимости кишки является инород-

нее тело, оно удаляется из просвета кишечника путем энте-

ротомии с последующим ушиванием раны стенки кишки.

Операция при странгуляционной непроходимости кишеч-

ника направлена на ликвидацию заворота или ущемления, а

также на устранение образовавшихся узлов кишечника. Во

время операции очень важно определить жизнеспособность

стенки кишки. В случае ее нежизнеспособности необходимо

произвести резекцию пораженного отдела кишечника.

Инвагинация кишечника (invaginacio intestini) - особый

вид непроходимости кишечника, в основе которого лежит

внедрение вышележащего отрезка кишки в нижележащий

(нисходящая инвагинация). Внедрение отрезка кишки в об-

ратном направлении (восходящая инвагинация) встречается

редко.

В клинической практике встречаются тонкокишечные,

тонкотолстокишечные и толстокишечные виды инвагинации.

287

Инвагинаты первого вида локализуются в пределах тонкого

кишечника. Инвагинаты второго вида располагаются в об-

ласти илеоцекального перехода и обусловлены внедрением

подвздошной кишки в слепую (рис.85). Третий вид инваги-

натов встречается в толстом кишечнике.

Патогенез развития ин-

вагинации сложен. Предложе-

но несколько теорий, объяс-

няющих возникновение этого

патологического процесса. На-

иболее распространенными из

них являются спастическая,

паралитическая и механиче-

ская. В основе этих теорий

лежит один механизм - нару-

шение перистальтики отдель-

ных сегментов кишечника.

Рис. 85. Инвагинация под-

Оно может проявляться спаз-

вздошной кишки в толстую

мом участка стенки кишки,

который внедряется в нижерасположенный отдел кишки,

имеющий нормальный тонус или находящийся в состоянии

пареза. Развитию инвагинации может способствовать атония

стенки отдельного участка, в который может внедриться уча-

сток вышерасположенного отдела кишечника, имеющий

нормальный тонус стенки кишки или находящийся в состоя-

нии спазма.

Клиническая картина инвагинации разнообразна и

определяется локализацией и видом инвагинации, степенью

нарушения кровообращения кишечной стенки, давностью

заболевания, общим состоянием и возрастом больного. Тем

не менее, в большинстве случаев для нее характерны основ-

ные симптомы острой непроходимости кишечника: схватко-

образные боли в животе, тошнота, рвота, задержка стула и

газов. Частым симптомом инвагинации кишечника являются

кровянистые выделения из прямой кишки. Источник крово-

течения находится в слизистой оболочке инвагинированного

288

участка кишки. Наиболее важным в диагностическом отно-

шении признаком инвагинации надо считать прощупывание

в брюшной полости опухолевидного образования плотноэла-

стической консистенции с гладкой поверхностью, округлой

или овальной формы, умеренно болезненного при пальпации

и подвижного. Для инвагината, в отличие от опухолевого об-

разования брюшной полости, характерно его спастическое

сокращение в момент пальпации, усиление болей в животе в

момент возникновения перистальтической волны.

При рентгенологическом исследовании брюшной полости

выявляются признаки кишечной непроходимости: скопление

газа в различных участках кишечника, горизонтальные уров-

ни жидкости в просвете кишечника.

Лечение больных с инвагинацией кишечника может

быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение оказывается эффективным толь-

ко в случаях толстокишечной или илеоцекальной инвагина-

ции, да и то в ранние сроки их возникновения. Консерватив-

ное расправление инвагинации возможно с помощью сифон-

ных клизм, введения воздуха или контрастной взвеси в про-

свет кишечника через прямую кишку. Если попытка рас-

правления заворота консервативными мероприятиями не

удается в течение 1-2 ч, следует прибегать к хирургическому

лечению.

Оперативное (хирургическое) лечение инвагинации может

выполняться двумя приемами: дезинвагинацией и резекцией

пораженного участка кишки.

Дезинвагинация обычно удается только в начальных ста-

диях заболевания. При этом необходимо помнить, что, вы-

полняя манипуляцию, не следует применять никакого наси-

лия, нельзя вытягивать инвагинированную кишку из инваги-

ната. Дезинвагинацию производят с помощью легкого надав-

ливания на головку инвагината кончиками пальцев.

После освобождения инвагинированного участка кишки

его надо внимательно осмотреть и оценить жизнеспособ-

ность (цвет стенки кишки, характер перистальтики, блеск

289

брюшины, пульсацию сосудов брыжейки инвагинированного

участка кишки).

Если дезинвагинацию щадящим способом выполнить не

удается или если имеют место признаки нежизнеспособности

инвагинированного сегмента кишки, следует выполнять ре-

зекцию инвагината или нежизнеспособного участка кишки в

пределах здоровых тканей.

Спаечная непроходимость кишечника является разно-

видностью механической кишечной непроходимости. В ос-

нове этой непроходимости лежит процесс избыточного обра-

зования спаек и сращений в брюшной полости, развиваю-

щийся после операций на органах брюшной полости, а также

тупой травмы живота. Спаечная непроходимость кишечника

может быть обтурационной, странгуляционной и смешанной,

поскольку спайки могут сдавить просвет кишки извне, вы-

звать резкий перегиб кишечной петли или создать условия

для ущемления кишки.

Диагностика спаечной кишечной непроходимости обычно

основывается на анамнезе жизни больного, в котором есть

указания на перенесенные операции на брюшной полости

или травмы живота. При этом следует различать раннюю и

позднюю послеоперационную спаечную непроходимость

кишечника. Для ранней послеоперационной спаечной непро-

ходимости характерно возникновение ее на фоне восстано-

вившейся после операции функции кишечника. Она возника-

ет к концу первой-второй недели после операции. Поздняя

спаечная кишечная непроходимость появляется в позднем

послеоперационном периоде на фоне полного здоровья паци-

ента, когда он уже забыл о перенесенном оперативном вме-

шательстве. Чаще всего при спаечной непроходимости ки-

шечника препятствие пассажу кишечного содержимого рас-

полагается в тонком кишечнике.

Клиническая картина при спаечной непроходимости

кишечника зависит от степени нарушения пассажа кишечно-

го содержимого - частичного или полного. В первом случае

больные отмечают умеренные, периодически появляющиеся

290

Хирургические болезни - часть 24