содержание .. 24 25 26 27 ..

Хирургические болезни - часть 26

ных форм аппендицита (периаппендикулярный абсцесс, абс-

цедирование аппендикулярного инфильтрата).

Больные с абсцессом в правой подвздошной ямке жалуют-

ся на сильные боли в правой подвздошной области, которые

сопровождаются повышением температуры тела и ознобами.

При пальпации живота выявляется выраженная болезнен-

ность в правой подвздошной области с положительным сим-

птомом Щеткина - Blumberg.

Ультразвуковая томография и рентгенологическое иссле-

дование брюшной полости могут помочь в подтверждении

диагноза.

Лечение распространенного перитонита. Раз-

витие перитонита и разнообразие нарушений функций орга-

нов и систем при тяжелых формах течения заболевания тре-

буют проведения комплексной терапии, которая включает в

себя массивную противовоспалительную и дезинтоксикаци-

онную терапию, а также борьбу с метаболическими рас-

стройствами в предоперационном периоде; своевременно

выполненную операцию, в процессе которой должен быть

устранен источник инфекции и проведена санация брюшной

полости, а также интенсивную терапию в послеоперацион-

ном периоде, направленную на ликвидацию интоксикации,

восстановление функции жизненно важных органов и элек-

тролитных нарушений.

В предоперационном периоде необходимо стабилизиро-

вать гемодинамику, корригировать гиповолемию и электро-

литные нарушения. Параллельно с инфузионной терапией

надо промыть желудок через назогастральный зонд. Большое

значение в предоперационном периоде имеет введение анти-

биотиков широкого спектра действия, воздействующих как

на аэробную, так и анаэробную флору. Длительность предо-

перационной подготовки больного с распространенным пе-

ритонитом определяется тяжестью его состояния. Однако

большое значение имеет причина развития перитонита. Если

установлено, что причиной перитонита является острая не-

проходимость кишечника, обусловленная узлообразованием

303

или заворотом кишечника, то время подготовки не должно

занимать более 2 ч. Тем не менее, если больной доставлен в

клинику спустя 3-5 сут. от начала заболевания с выраженны-

ми явлениями интоксикации и нарушениями водно-

электролитного равновесия, независимо от причины перито-

нита предоперационная подготовка может продолжаться до

3-5 ч.

Хирургическое лечение перитонита включает в себя: 1) вы-

полнение операции для ликвидации источника перитонита;

2) тщательную санацию брюшной полости во время опера-

ции и 3) адекватное дренирование брюшной полости.

Санация брюшной полости во время операции проводится

с целью максимального удаления микробной флоры и фиб-

ринозных пленок, для чего большинство авторов рекомен-

дуют производить промывание брюшной полости раствора-

ми антисептиков (раствор хлоргексидина, гипохлорида на-

трия и др.). Объем вводимой в брюшную полость жидкости

определяется степенью ее загрязненности. В среднем коли-

чество промывной жидкости составляет 6-8 л.

Удаление фибринозного налета со стенок органов брюш-

ной полости может быть осуществлено с помощью различ-

ных устройств с механическими и физическими факторами

воздействия: низкочастотный ультразвук, электроимпульс-

ный разряд, пульсирующая струя озонированного антисеп-

тика.

Промывание брюшной полости может быть продолжено и

в послеоперационном периоде путем выполнения санацион-

ной релапаротомии или введением жидкости через дренажи,

оставленные в брюшной полости во время операции (пери-

тонеальный диализ).

Если при перитоните на брюшине нет плотно фиксиро-

ванных фибринозных наложений, в послеоперационном пе-

риоде показано выполнение видеолапароскопической сана-

ции, которая позволяет применять мощную ирригоаспи-

рационную установку с раствором антисептика и оказывает-

ся менее травматичной для больного, чем релапаротомия.

304

При лечении больного с распространенным перитонитом

большое значение имеет правильный выбор способа завер-

шения операции. По мнению большинства хирургов, зани-

мающихся лечением больных с перитонитом, способ завер-

шения операции при распространенном перитоните должен

выбираться в зависимости от источника перитонита, стадии

развития патологического процесса и от вида микроорганиз-

ма, вызвавшего развитие воспаления в брюшной полости.

Если источник перитонита надежно устранен, брюшная

полость хорошо санирована, то операцию можно закончить

глухим швом операционной раны с оставлением дренажей в

брюшной полости. В тех случаях, когда больной оперируется

поздно, когда имеется резко выраженная интоксикация, по-

казано открытое ведение брюшной полости - лапаростомия.

Суть лапаростомии заключается в том, что после ликвидации

источника перитонита, санации брюшной полости и назоин-

тестинальной интубации тонкой кишки рана брюшной стен-

ки не ушивается, что дает возможность в послеоперационном

периоде повторно проводить ревизию и санацию брюшной

полости.

Как показывает клинический опыт, у больных с тяжелым

распространенным перитонитом ликвидация первичного

очага и санация брюшной полости, а также применение ак-

тивной антибактериальной терапии не позволяют справиться

с синдромом эндогенной интоксикации. Поэтому в послеопе-

рационном периоде необходимо проводить детоксикацион-

ную терапию. Современные методы детоксикации делят на

интракорпоральные (энтеральная детоксикация, гемодилю-

ция, форсированный диурез, энтеросорбция, непрямое элек-

трохимическое окисление крови) и экстракорпоральные (ге-

модиализ, гемофильтрация, плазмаферез, гемосорбция, плаз-

мосорбция, лимфосорбция, квантовая терапия крови, ксено-

спленоперфузия). При выборе метода детоксикации у боль-

ных с перитонитом следует учитывать механизм лечебного

действия этого метода (табл.3).

305

Таблица 3

Коррекция синдрома эндогенной интоксикации

(по Б.К.Шуркалину, 2000)

Патоге-

нетиче-

Клиническая

Метод

ские

характеристика

коррекции

звенья

Поступление в кро-

Удаление токсинов из брюшной

воток токсинов из

полости: уменьшение резорбтивной

брюшной полости

способности брюшины; лимфатиче-

ская фистула

Генерализация энте-

Нейтрализация токсинов в сосудис-

ральной интоксика-

том русле: уменьшение концентра-

ции

ции токсических веществ; форсиро-

ванный диурез; стимуляция естест-

венных защитных сил

III

Дополнительное по-

Стимуляция кишечника: деком-

ступление кишечных

прессия кишечника; кишечный диа-

токсинов при ПКН

лиз; энтеросорбция; селективная

(энтеральная инток-

контаминация кишечника

сикация)

Функциональная и

Экстракорпоральные методы деток-

морфологическая не-

сикации: гемодиализ, гемофильтра-

состоятельность орга-

ция; подключение искусственных

нов естественной де-

органов; плазмаферез и плазмо-

токсикации

сорбция; гемосорбция

Микрофлора перитонеального экссудата при распростра-

ненном перитоните представлена ассоциацией грамотрица-

тельных аэробных и анаэробных микроорганизмов, среди

которых доминирующее положение занимают представители

семейств энтеробактерий, псевдомонад и бактероидов. По-

этому антибактериальная терапия на первом этапе лечения

перитонита должна проводиться антибиотиками широкого

спектра действия (цефалоспорины, полусинтетические пени-

циллины, аминогликозиды). После получения результатов

исследования посева экссудата проводят направленную ан-

306

тибиотикотерапию с учетом чувствительности микрофлоры к

антибиотику.

Лечение местного ограниченного перитонита.

В клинической практике местный ограниченный перитонит

чаще встречается в виде ограниченного абсцесса, локали-

зующегося в поддиафрагмальном, подпеченочном простран-

ствах, в прямокишечно-маточном углублении, в межкишеч-

ных карманах и в области подвздошных ямок. Во всех случа-

ях показано хирургическое лечение, направленное на вскры-

тие и дренирование полости абсцесса.

Поддиафрагмальный абсцесс вскрывают как чрезбрюшин-

ным, так и внебрюшинным доступом. Предпочтение следует

отдавать внебрюшинному доступу по А.В.Мельникову. В

последние годы с внедрением в клиническую практику ульт-

развуковой томографии дренирование поддиафрагмального

абсцесса стали выполнять под ультразвуковым контролем.

Абсцесс прямокишечно-маточного углубления (дугласова

пространства) вскрывают и дренируют через переднюю

стенку прямой кишки. Для этого под общим обезболиванием

насильственно расширяют анус, с помощью длинной иглы

пунктируют полость абсцесса и, ориентируясь на нее, вскры-

вают гнойник. Через образовавшееся в передней стенке пря-

мой кишки отверстие в полость абсцесса вводят дренажную

трубку.

Межкишечные абсцессы вскрывают через разрезы перед-

ней брюшной стенки, располагающиеся над полостью гной-

ника. После вскрытия полости гнойника она дренируется ре-

зиновой трубкой.

После вскрытия и дренирования абсцессов брюшной по-

лости необходимо провести курс антибактериальной тера-

пии, используя антибиотики широкого спектра или антибио-

тики, к которым чувствительна микробная флора, обнару-

женная в гнойном экссудате.

Несмотря на значительные достижения современной ме-

дицины, лечение ограниченного и распространенного пери-

тонита продолжает оставаться трудной проблемой хирургии

307

и нередко оказывается неэффективным. Об этом свидетель-

ствует высокая летальность, которая по данным разных авто-

ров достигает 65% и более. Снижению летальности при пе-

ритоните могут способствовать своевременная диагностика

патологического процесса, экстренно выполняемое хирурги-

ческое вмешательство и интенсивная терапия, проводимая в

послеоперационном периоде.

308

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Анатомо-физиологические данные. Пищевод представляет собой

полую мышечную трубку, которая соединяет глотку с желудком, осуще-

ствляет эвакуацию пищи из полости рта в желудок. У взрослого человека

пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка, на границе нижнего

края перстневидного хряща и оканчивается в месте перехода в желудок

на уровне XI грудного позвонка. Длина его в среднем 25-30 см у мужчин

и 23-24 см у женщин и зависит от длины тела.

По топографическому признаку различают три отдела пищевода:

шейный, грудной и брюшной.

Шейный отдел пищевода (pars cervicalis) начинается на уровне VI

шейного позвонка и заканчивается на уровне II грудного позвонка. Его

длина 5-8 см.

Грудной отдел пищевода (pars thoracalis) имеет длину 15-18 см и

заканчивается у диафрагмы. В нем различают верхнюю треть - до верхне-

го края дуги аорты, среднюю треть, соответствующую дуге аорты и би-

фуркации трахеи

(до нижнего края корня левого легкого

Б.В.Петровский), и нижнюю треть - от бифуркации трахеи до уровня IX

грудного позвонка.

Брюшной отдел пищевода (pars abdominalis) длиной 1-3 см рас-

положен в пищеводном отверстии диафрагмы и частично ниже его и от-

личается наибольшей изменчивостью как длины, так и топографии.

В пищеводе имеются четыре сужения: 1) перстневидно-глоточное -

самое узкое место пищевода, вызванное давлением на пищевод нижнего

сжимателя глотки и перстневидного хряща, располагающееся на уровне

VI грудного позвонка; 2) аортальное, находящееся на уровне IV грудно-

го позвонка в месте пересечения пищевода с дугой аорты и выявляющее-

ся только в момент прохождения пищи; 3) бронхиальное, расположенное

на уровне V-VI грудных позвонков на месте пересечения пищевода с ле-

вым бронхом; 4) диафрагмальное - сегмент пищевода в области прохож-

дения его через диафрагмальное кольцо, располагающийся на уровне X-

XI грудных позвонков.

Пищевод окружен слоем рыхлой соединительной ткани, в которой

проходят лимфатические и кровеносные сосуды, оба блуждающих нерва

309

и ветви симпатической. Благодаря этому слою возможна перистальтика

стенок пищевода.

В стенке пищевода различают три слоя: слизистую оболочку, подсли-

зистый слой и мышечную оболочку. Все основные сосудисто-нервные и

железистые органы пищевода находятся в его подслизистом слое.

Мышечная оболочка пищевода состоит из двух слоев: внутреннего -

циркулярного и наружного - продольного. В верхней трети пищевода оба

слоя представлены поперечно-полосатой мускулатурой, в средней трети -

поперечно-полосатой и гладкой, в нижней трети - гладкой мускулатурой.

Артериальное кровоснабжение пищевода имеет сегментар-

ный тип. Шейный отдел пищевода и верхняя треть его грудного отдела

получают кровь из нижних щитовидных артерий и ветвей truncus

thyreocervicalis. Средняя треть пищевода кровоснабжается артериями,

являющимися ветвями бронхиальных и межреберных артерий. Крово-

снабжение брюшного отдела пищевода происходит, главным образом, из

эзофагофундальных ветвей, идущих от левой желудочной и левой ниж-

недиафрагмальной артерий.

Отток крови от пищевода совер-

шается через наружную в е н о з н у ю

сеть

(периэзофагеальную) по ство-

лам, соответствующим ходу артерий,

а также через анастомозы с венами

диафрагмы и нижнюю полую вену и

через анастомозы с венами желудка в

систему воротной вены.

Лимфатическая

система

пищевода образована двумя группами

лимфатических сосудов

- сосудами

основной сети в подслизистом слое и

сосудами сети в мышечном слое (рис.

88). При поражении опухолевым про-

цессом верхних 2/3 пищевода опухоле-

вые клетки распространяются далеко от

опухоли вверх, а при поражении нижней

трети пищевода - вниз в паракардиаль-

ные узлы и в парааортальные лимфати-

ческие узлы, а также в лимфоузлы по

ходу левой желудочной артерии.

Источником и н н е р в а ц и и пище-

вода являются блуждающие нервы и

пограничные стволы симпатических

нервов.

310

ти, и в связи с тем, что удаляется весь пищевод, она более

радикальна.

Общность локализации и распространения рака нижней

трети пищевода и кардиального отдела желудка позволяет

рассматривать их как одно целое и применять однотипные

принципы хирургического лечения, хотя по гистологическо-

му строению рак нижней трети пищевода относится к плос-

коклеточному, а рак кардиального отдела желудка - к желе-

зистому раку.

Операции по поводу рака нижней трети пищевода выпол-

няются комбинированным абдоминоторакальным, трансто-

ракальным и абдоминальным с трансдиафрагмальной сагит-

тальной медиастинотомией доступами. Выбор доступа зави-

сит от характера роста опухоли и ее распространения на же-

лудок. Во время операции удаляются проксимальный отдел

желудка и дистальный отдел пищевода.

Комбинированный абдоминоторакальный доступ дает

возможность наиболее радикально удалить опухоль и лим-

фатические узлы, при нем удобно формировать эзофагогаст-

роанастомоз.

При неоперабельности опухолевого процесса в случаях

полной непроходимости пищевода больному показано вы-

полнение паллиативных вмешательств, к которым относятся:

гастростомия (рис.93), реканализация опухоли и формирова-

ние обходного анастомоза.

Подробно техника операции при раке пищевода описана в

специальных руководствах по хирургии.

Лучевая терапия рака пищевода. Поскольку рак

пищевода в большинстве случаев относится к плоскоклеточ-

ным ракам, которые обычно хорошо поддаются воздействию

ионизирующего облучения, в клинической практике приме-

няют радикальную и паллиативную лучевую терапию рака

пищевода. Однако при раке шейного отдела пищевода соз-

даются неблагоприятные условия для лучевой терапии из-за

близкого расположения крупных сосудов, нервов, гортани,

трахеи, щитовидной железы. То же относится и к раку ниж-

338

него грудного отдела пищевода, который прикрыт сердцем,

аортой и нижней полой веной. Более доступны для лучевой

терапии опухоли верхнего и среднего грудного отделов пи-

щевода.

Рис. 93. Гастростомия:

I - по Kader: а,б - формирование стомы, в - схема гастростомы;

II - по Witzel: а - фиксация трубки к стенке желудка, б - погружение

трубки в просвет желудка, в - укрепление трубки на стенке желудка

Показаниями к радикальному лучевому лечению рака пи-

щевода являются: 1) достоверный диагноз злокачественности

процесса; 2) отсутствие клинически выявленных отдаленных

метастазов; 3) протяженность опухолевого процесса не более

5 см; 4) отсутствие распространения опухоли на соседние

органы; 5) состояние больного, позволяющее проводить лу-

чевую терапию. В остальных случаях применяется паллиа-

тивная лучевая терапия, цель которой создать условия для

восстановления проходимости пищевода и уменьшить боль.

У ослабленных больных с тяжелой сопутствующей пато-

логией внутренних органов (нарушение сердечной деятель-

339

ности, функции почек, сахарный диабет, гипертоническая

болезнь и пр.) использование лучевой терапии требует боль-

шой осторожности и индивидуального подбора доз лучевой

нагрузки. Наличие отдаленных метастазов, активный тубер-

кулезный процесс легких являются противопоказанием к

применению лучевой терапии.

III

Рис. 93. (продолжение). Гастростомия:

III - по Г.С.Топроверу: а - формирование желудочной трубки,

б - фиксация желудочной трубки к апоневрозу;

IV - по К.П.Сапожкову: а - формирование желудочной трубки,

б - фиксация желудочной трубки к апоневрозу, в - фиксация

стенок желудка к коже

В последние годы с целью улучшения результатов хирур-

гического лечения рака среднего и нижнего грудного отде-

лов пищевода стал широко применяться комбинированный

метод лечения, предусматривающий сочетание оперативного

метода лечения с дооперационной и послеоперационной лу-

чевой терапией.

340

Кардиоспазм

Кардиоспазм, или ахалазия кардии, представляет собой

заболевание, ведущим симптомом которого является нару-

шение проходимости пищевода и кардии вследствие стойко-

го нарушения рефлекторного открытия кардиального жома

при глотании, изменения перистальтики и ослабления тонуса

пищеводной стенки. В литературе это заболевание встреча-

ется под такими названиями, как идиопатическое расшире-

ние пищевода, мегаэзофагус.

Большинство авторов считают, что кардиоспазм представ-

ляет собой нервно-мышечное страдание, в основе которого

лежит нарушение функции парасимпатической нервной сис-

темы.

Клиническая картина. Основными или первичными сим-

птомами кардиоспазма являются: дисфагия, регургитация,

боль за грудиной, обильное выделение пищеводной слизи.

Дисфагия обычно появляется внезапно, среди полного

здоровья, часто сразу же после перенесенного тяжелого

нервно-психического потрясения. Через короткий период

времени она исчезает, а затем периодически возвращается.

Чаще дисфагия имеет постепенное развитие: вначале появля-

ется небольшое затруднение при прохождении пищи, кото-

рое в дальнейшем повторяется и становится более выражен-

ным.

Степень дисфагии при кардиоспазме бывает различной -

от нерезко выраженной, когда больной ощущает медленное

продвижение пищи по пищеводу или кратковременную ос-

тановку пищевого комка в пищеводе, до стойкой, длящейся

несколько часов или суток, ощущаемой больным как мучи-

тельное чувство давления за грудиной. К тому же она может

проявляться парадоксальными явлениями - задержкой жид-

кой или кашицеобразной пищи и свободным прохождением

твердой. При этом дисфагия тесно связана с психическим

341

содержание .. 24 25 26 27 ..