Хирургия повреждений сердца при раневой политравме и шоке - часть 12

92 

а б 

Рис. 6.3. Электрокардиограмма больного Ж., 33 лет 

(ист. бол., № 4224/85 г.); 

а — снижение вольтажа зубцов; б — восстановление вольтажа. 

признаки Рубцовых изменений в области верхушки сердца 

(тот же больной, осмотр через 6 месяцев) 

группой не выявлено, хотя в литературе имеется указание 

[24, 425] об информативности данного метода обследования 

таких больных. 

Таким образом, отдаленные результаты наблюдений под­

тверждают, что лица, перенесшие ранения сердца, не явля­

ются социально неперспективной группой больных. Трудо­

способность имеет особое значение в оценке результатов 

хирургического лечения ранения сердца. К прежнему труду 

после таких операций возвращаются в среднем 80% опериро­

ванных, 15% переходят к облегчённому труду и 5% оставляют 

предыдущую работу. 

93 

По результатам нашего обследования вернулись к работе 37 

оперированных (77,1%), 8 (16,7%) выполняют облегченную ра­

боту и лишь 3 человека (6,2%) не работают, причем двое из них 

вышли на пенсию. 

Учитывая достаточно большую частоту ранений сердца, сле­

дует признать целесообразным организацию систематического 

диспансерного наблюдения за этой группой больных. 

• 

' 

. 

• 

Гляяя 7 

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ 

РАНЕНИЙ СЕРДЦА 

Даже с учетом богатой истории применения биологических 

моделей, современные пути и средства моделирования в хирур­
гии используются далеко не полностью. Как указывает Шали­

мов С.А. и соавторы (1989), экспериментальное моделирование 
и создание новых инструментов позволяют использовать каче­

ственно новые и более совершенные приемы для решения слож­
ных задач, направленных на снижение детальности у пострадав­

ших с ранением сердца [108]. 

Для понимания ряда факторов, сопровождающих ранения 

сердца у людей (наличие раны сердца с массивным струйным 

кровотечением, выраженная тяжесть состояния, сложность дос­

тижения гемостаза и ушивания раны сердца), нами осуществлен 

эксперимент, который называется модельным, то есть адекват­

ным механогенезу ранения сердца [114]. 

Разработка способов и устройств для воспроизведения 

и достижения гемостаза при ранениях сердца 

Воспроизведение ранений сердца в эксперименте у собак не 

может быть осуществлено ни одним из известных ранящих ору­

дий, прежде всего из-за отсутствия возможности определения 

глубины и размера раны сердца. В связи с изложенным, нами 
разработано устройство — кардиотом для нанесения ран различ­

ной глубины и размеров, в любом отделе сердца и в различных 
направлениях по отношению к передней грудной стенке. Конст­
рукция инструмента позволяет иметь доступ к различным отде­

лам сердца, наносить ранение с учетом размеров сердца живот­

ного и расположения коронарных сосудов. Общий вид кардиотома 
представлен на рис. 7.1. 

Регулировку длины лезвия, фиксацию движущейся части кар­

диотома обеспечивали имеющимся на боковой поверхности бин­

том. После предварительной установки необходимой длины лез­

вия и силы травматического воздействия, устройство подводили 

к поверхности работающего сердца. Направляющий стержень 

95 

отводили к задней части. При этом срабатывает ударник, с си­

лой выдвигая лезвие, в результате чего наносится ранение серд­

ца. Регулятор длины лезвия и глубины ранения одновременно 

служит и прицельньм штативом. На разработанное устройство 
получено удостоверение на рационализаторское предложение 
№ 162 от 24.06.1985 г., выданное ХИОНХ АМНУ. Применение 

Рис. 7.1. Общий вид кардиотома: I — корпус; 2 — пружина ударника: 

3 — направляющий стержень; 4 — держатель лезвия; 5 — кольцо 

ударника; б — крышка корпуса; 7 — сменное лезвие; 8 — регулятор 

длины лезвия; 9 — фиксирующий винт. 

96 

разработанного кардиотома обеспечило завершенность создания 

экспериментальной модели ранения сердца. 

Ушивание раны сердца и в настоящее время остается весьма 

сложным хирургическим вмешательством, что связано с просруз-

ным, подчас неуправляемым кровотечением, а также тяжелым 

состоянием и угрозой смерти больного, что крайне ограничивает 

время хирурга для принятия единственно правильного решения. 

Анализ литературы и проведенный патентный поиск не по­

зволили выявить устройств, обеспечивающих оперативное лече­
ние ранений сердца с их помощью. В связи с этим нами разрабо­

таны способ и устройство для обеспечения надёжного 

инструментального гемостаза при ранениях сердца. 

Целью разработки было обеспечение точности наложения 

швов, достижение временного стабильного гемостаза, направ­

ленного на уменьшение кровопотери и сокращение времени опе­

ративного вмешательства. 

Было изготовлено три вари­

анта действующих макетов ус­

тройств. В ходе экспериментов 
установлено, что устройство 

для остановки кровотечения из 

раны сердца (вариант 1), изго­

товленное из обычного крово­
останавливающего зажима 

(рис. 7.2), содержащее две шар-
нирно закреплённые бранши с 
кольцами и рабочими губками 
и выемками — уступами для 

фиксации в полости сердца, не 

полностью обеспечивает вре­
менный гемостаз. После введе­
ния устройства в раневой канал 

сердца отмечено стойкое исте­

чение крови из раны. Недостат­
ком инструмента является фор­
ма его губок, пропускающих 

струйное кровотечение. Указан­

ным устройством невозможно 

Рабочая часть 

Шарнирные 

соединения 

Базовая часть 

к ро вооста н а alи-

вающего зажима 

Рис. 7.2. Инструмент для 

остановки кровотечения 

из раны сердца (вариант 1). 

97 

добиться полного гемостаза, что подтверждено серией экспери­

ментов на собаках. 

Вариант 2 устройства для гемостаза представляет собой инст­

румент, имеющий рукоятку в виде трубки, оканчивающуюся бран-

шами. Одна бранша неподвижная, изогнутой формы, вторая — 
подвижная, выполненная из шарнирно соединенных между со­

бой отдельных ячеек. Подвижная бранша кинематически связа­

на тягой с «курком» — рычагом, расположенным у основания 
рукоятки. После введения рабочей части устройства в раневой 

канал натяжением тяги отводят подвижную браншу, в результате 

чего происходит разведение бранш, обтурация раны и фиксация 
участка миокарда вместе с раной сердца. Для безопасности вве­

дения в полость сердца и герметизации раны миокарда рабочая 

часть устройства покрыта ла-
тексной резиной (рис. 7.3). 

Данный вариант устройства 

также не обеспечивал устойчи­

вого гемостаза. 

В следующем устройстве 

(вариант 3) был использован 
принцип обтурации раневого 
канала сердца введением рабо­
чей части, выполненной в виде 

усеченного у верхушки конуса 
с косым резьбовым шагом. Вы­

полненный объемным, конус 

фиксируется в патрон и кре­

пится посредством шарового 

соединения к ручке-держателю, 

что дает возможность крутя­
щим движением по часовой 
стрелке винтообразно вводить, 
а после наложения швов — из­

влекать устройство также вин­

тообразно, но уже против ча­
совой стрелки (рис. 7.4.). Од­

нако указанное устройство 

также оказалось недостаточно 

эффективным для гемостаза. 

Сегментарные ячейки 

Рис. 7.3. Инструмент для оста­

новки кровотечения из раны 

сердца (вариант 2) 

98 

Резьбовый шаг 

Рис. 7.4. Инструмент для оста­

новки кровотечения из рана 

сердца (вариант 3) 

В связи с тем, что перечис­

ленные варианты инструментов 
для остановки кровотечения из 

раны сердца имели ряд недо­

статков, решено было остано­

виться на устройстве, прошед­

шем апробацию в эксперименте 

и соответствующем всем требо­
ваниям обеспечения гемостаза 

при ранениях сердца. Устрой­

ство защищено авторским сви­

детельством СССР № 1324650, 

выданным ВНИИГПЭ 22 мар­

та 1987 года. 

В указанном устройстве по­

ставленная цель достигалась 
обтурацией раневого канала ра­
бочей частью инструмента, ко­

торая вводилась и фиксирова­
лась в полости сердца. 

Сближение краев раны до­

стигалось сведением подвиж­

ных губок устройства, после чего у углов раны накладывали швы. 

Затем рабочую часть извлекали, швы затягивали. При необходи­

мости накладывали дополнительный шов на центральную часть 

раны. 

В устройство, содержащее две шарнирно закреплённые бран­

или с кольцами и рабочими губками, снабженными игольчатыми 

захватами, между рабочими губками дополнительно введен труб­

чатый проводник, в котором закреплена продольно перемещаю­
щаяся рабочая часть — крючок с оливой на конце. На противо­
положной стороне проводник снабжен фиксатором и тягой, 
кинематически связанной с рабочей частью. Бранши выполне­
ны изогнутыми, а рабочие губки дополнены двумя вакуумными 
«присосками» со щелевидным сечением, при этом расстояние 
между внешними поверхностями последних выбрано не более 

20 мм и не менее 10 мм. 

99 

Использование в описанном способе принципа обтурации 

раневого канала позволяет произвести ушивание раны без оста­
новки сердца. 

Рабочая часть устройства обеспечивает достижение двух ос­

новных целей: остановку кровотечения (гемостаз) и фиксацию 

раны сердца, что повышает точность наложения швов. Реализа­

ция этого осуществляется рабочей частью, фиксированной внут­

ри рани и обтурирующей её просвет в результате подтягивания и 

вывихивания сердца. 

Указанные манипуляции приводят к тому, что раневой канал 

деформируется (растягивается в направлении натяжения и изги­

бается), противоположные стенки плотно охватывают рабочую 

часть, что уменьшает просвет раневого канала за счет деформа­
ции мышечных волокон миокарда и обеспечивает надёжный 
гемостаз. 

Обтурация раневого канала и фиксация раны осуществляет­

ся в кратчайшее время, поскольку выполняющая эти функций 
рабочая часть устройства не требует подготовительных манипу­

ляций. 

Основная нагрузка при обтурации и фиксации раны прихо­

дится на рабочую часть, поэтому сближение краев раны сжима­

ющими губками инструмента не несет дополнительных нагру­

зок, а влияние сердечных сокращений сводится к минимуму. 

В связи с вышеизложенным, нами изучены варианты де­

формации раневого канала, которая определяется взаимодей­
ствием двух факторов: механической нагрузкой и биомехани­

кой миокарда. 

Как известно, миокард состоит из трех слоев мышц: на­

ружного — продольного, среднего — циркулярного и внутрен­

него — продольного. Волокна их ориентированы в разных на­
правлениях. 

При подтягивании раны сердца кверху раневой канал растяги­

вается и изгибается, а различия в направлении мышечных волокон 

приводит к сложной деформации канала; наружный слой, напри­

мер, растягивается в направлении вершины, средний — в перпен­

дикулярном, а внутренний — под углом к среднему [52, 263]. 

Комбинация сложных перемещений слоев приводит к плот­

ному охвату рабочей части устройства.