Хирургия повреждений сердца при раневой политравме и шоке - часть 11

(

S4 

разработке индексов тяжести. Разработаны способы опреде­

ления состояния пострадавших с ранением сердца по клини­
ческому индексу тяжести (Рацпредложение №397, выданное 

20.07.1989 г. ХИОНХ АМНУ), лабораторному индексу тяжести 
(Рацпредложение № 398 от 7.08.1989 г.. выданное ХИОНХ АМНУ). 

Клинический индекс тяжести 

В условиях клиники спектр состояний пострадавшего может 

варьировать от нормального до критического. Они могут меняться 
непрерывно и бесконечно. Эти состояния сгруппированы в виде 

ряда признаков. Результаты расчетов всех возможных вариантов 

показали, что наиболее информативной является совокупность 

следующих независимых параметров: 

1) срок доставки (XI); 

2) уровень сознания (Х2); 
3) частота дыхания (ХЗ); 

4) артериальное давление (Х4); 

5) центральное венозное давление (Х5); 
6) рентгенологическая картина (Х6) 
Перечисленные выше параметры оценивались по пятибалль­

ной ранговой шкале: 0 — признаки отсутствуют, каких-либо из­
менений не отмечается; 1 — легкая степень тяжести; 2 — сред­

няя; 3 — тяжелая, 4 — крайне тяжелая степень. 

6 независимых параметров и оценка клинических признаков 

с учетом ранговой шкалы представлены в табл. 5.5. 

Для оценки коэффициента регрессивного уравнения была 

отобрана выборка из 115 историй болезни пострадавших с ране­

ниями сердца, после чего была оценена предполагаемая тяжесть 

состояния пострадавших. 

В качестве примера рассмотрим значения признаков постра­

давшего С. (ист. бол. №991/78 г.). Диагноз: проникающее коло­
то-резаное ранение левой половины грудной клетки, ранение 

правого желудочка сердца, гемоперикард, тампонада сердца, шок 

I степени, алкогольное опьянение. В ранговой шкале они пред­

ставлены следующим образом: 

1) срок доставки (X,) — 1 балл; 

2) сознание (Х

2

) _ з балла; 

3) частота дыхания (X,) - 2 балла; 

85 

86 

Лабораторный индекс тяжести 

Данный индекс включает в себя ряд параметров лаборатор­

ных исследований и реализуется в клинике с помощью графи­
ческого способа контроля динамики параметров реанимацион­
ного больного после операций по поводу ранения сердца 
(Рацпредложение № 474 от 18.05.90 г., выданное ХИОНХ AM НУ). 

Способ дает врачу возможность следить в послеоперационном 

периоде за динамикой параметров, позволяет прогнозировать 
возможные осложнения и принимать опережающие решения о 
необходимом лечебном воздействии. 

Таблица 5.6 

Динамика контролируемых параметров реанимационного больного 

после ранения сердца. 

№ 

п/п 

1 

2 
3 

4 

5 

6 
7 

8 

9 

10 

11 
12 
13 
14 
15 
16 

17 

Параметры 

дцк 

Вязкость 

РО

 2

 А 

РО

 3

 В 

РН

Л 

PH

R 

ВЕ

Л 

BE

R 

РСО,А 

РСО ; В 

Эритроциты 

Гематокрит 

Гемоглобин 

Протром.инд. 

Свертываем. 
Фибриноген 

Фибриног.Б 

Номера наблюдений 

1 

1400 

3,5 
125 

53 

7,53 

7,48 

3 

2 

30 

33 

3,0 

30 

89 

71,4 

3 

2,7 
+ 2 

2 

900 

4,8 

140 

55 

7,49^ 
7,43 

3 

2 

34 

40 

4,4 

40 

138 

78,1 

10 

3,1 

+2 

3 

500 

4,9 

66 
37 

7,43 
7,38 

1 

-0,5 

38 

42 

3,9 

40 

122 

80,6 

11 

7,1 

0 

4 

500 

4,5 

63 
33 

7,46 

7,40 

1 

-0,5 

35,5 

40 

3,7 

40 

111 

54 

10 

4,1 

+2 

5 

1400 

3,5 

57 
31 

7,50 
7,45 

1,50 

1,5 

31 

37 

3,1 

30 

89 
71 

5 

3,2 
+2 

6 

800 

3,5 

50 
30 

7,48 
7,42 

2,5 

2,5 

34 

42 

3,9 

34 

116 

78 

5 

3,1 
+2 

7 

700 

4,6 

118 

63 

7,39 
7,39 

10,5 

11,5 

70 

72 

4,1 

41 

125 

78 

4,5 

3,1 

87 

В табл. 5.6. представлена динамика контролируемых пара­

метров реанимационного больного после операции, произведен­

ной по поводу ранения сердца. 

Масштабные множители подбираются из условия равенства 

величин нижних и верхних границ нормы для всех признаков. 

Масштабированные значения откладываются по каждой из вер­

тикальных осей. Соответствующие определенным признакам 

ординаты откладываются на графике путем пропечатки цифр 

1, 2, 3..., обозначающих номер обследования. 

Таким образом, для каждого пациента распечатывается по­

верхность поведения его параметров. 

Тенденцию динамики общего состояния больного в каждый 

момент времени можно оценить по схеме (рис. 5.4.). 

ss 

По оси абсцисс откладываются койко-дни (сутки после опе­

рации), а по оси ординат откладывается степень тяжести состо­

яния. 

Экспериментально установлено, что кривая нормального выз­

доровления имеет обратно экспоненциальный тип. 

Таким образом, любые всплески на кривой сигнализируют 

об ухудшении состояния, а конкретную причину можно устано­

вить отметив какие показатели состояния больного отклонены 

от нормы. 

Математические модели проверены на контрольной выборке 

из 65 пострадавших (56,5%). Достоверность результатов состави­

ла 80 ± 1,2%. 

На основании проведенных исследований установлено, что 

внедрение разработанных способов в клинику способствует зна­
чительному повышению качества лечебной работы с реанимаци­
онными больными. 

Безусловно, графический контроль не заменит прямого кон­

такта медицинского персонала с пострадавшим. 

Тем не менее, способы определения состояния по индексам 

тяжести становятся одним из важных методов распознавания 

угрожающих состояний в комплексе интенсивного наблюдения. 

В заключение вышесказанного следует подчеркнуть, что 

дополнение традиционных клинико-лабораторных исследований 

современными способами наблюдения за состоянием простых, 

но информативных показателей, делает определение тяжести 

состояния пострадавшего действительно динамичным и опреде­

ляет новые перспективы оценки угрожающих состояний боль­

ных в послеоперационном периоде [465, 477]. 

Глава 6. 

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 

РАНЕНИЙ СЕРДЦА 

Отдаленные результаты наблюдений за больными, перенес­

шими ранение сердца, еще не нашли должного отражения в ли­

тературе, хотя некоторые функциональные и лабораторные ис­

следования проводятся и изучаются [28, 31, 158, 474, 356, 172, 

227, 228, 123]. 

Нами проведено комплексное клинико-инструментальное и 

лабораторное обследование 48 человек после ранений сердца в 

сроки от 6 месяцев до 15 лет. Возраст обследуемых в пределах от 

12 до 68 лет. Результаты обследования лиц в отдаленном периоде 

после ушивания ран сердца оценивались по трехбалльной систе­

ме и представлены в табл. 6.1. 

Из приведенных в табл. 6.1 данных следует, что из всей груп­

пы обследованных лиц плохие результаты имелись лишь у трех 
человек, причем двое из них обследованы в первые 6 месяцев, то 
есть находились еще в процессе реабилитации. В сроки же более 

5 лет ни у одного больного плохого результата нами не выявле­

но, хотя эта группа больных составила 66,7%, что свидетельству­

ет о сохранении ими трудоспособности при правильной органи­

зации режима труда и отдыха. 

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы 

изучали с помощью различных тестов и методик. Измерение 

Таблица 6.1 

Отдаленные результаты хирургического лечения ранений сердца 

Срок осмотра 

после опера­

ции 

6 месяцев 

5 лет 
6-10 лет 

11-15 лет 

Итого 

Оценка результатов 

хорошее 

п 

2 
8 

16 
11 

37 

% 

40 

72,7 
84,2 

84,6 

77,1 

удовлетво­

рительное 

п 

1 

2 

3 
2 
8 

% 

20 

18,2 
15,8 
15,4 

16,7 

плохое 

п 

2 

1 

— 

— 

3 

% 

40 

9,1 

— 

— 

6,2 

Всего 

п 

5 

11 
19 

13 

48 

% 

10,4 

22,9 

39,6 
27,1 

100 

90 

артериального давления и подсчет частоты сердечных сокраще­

ний и пульса у всех обследуемых, за исключением 3 человек 
(6,3%), дали нормальные показатели. 

Ортостатическая проба у 6 обследованных (12,5%) выявила 

учащение числа сердечных сокращений на 25-40 ударов в одну 

минуту. Повторное обследование 31 человека (64,6%), проведен­
ное непосредственно после физической нагрузки, у 18 (37,5%) 
из них выявило отчетливые функциональные нарушения сер­

дечно-сосудистой системы. 

На электрокардиограмме, как правило, существенных изме­

нений не определялось, что объясняется отсутствием поврежде­
ний проводящей системы. Лишь у перенесших огнестрельные 

ранения и грубые множественные повреждения сердца были 
выявлены изменения очагового характера. 

После дозированной физической нагрузки у 9 человек (18,8%) 

выявлены изменения на электрокардиограмме, ранее вовсе не 

определявшиеся или более выраженные в сравнении с незначи­

тельными отклонениями, установленными при исследовании в 

покое. Выявленное нами снижение функциональных резервов, 
несмотря на удовлетворительную работу сердца и достаточно 
высокую адекватность сердечно-сосудистой системы на нагруз­
ку, подтверждаются также данными, имеющимися в литературе 

[28, 125, 129, 158, 356,475, 237]. 

В качестве примеров приводим данные электрокардиограмм 

обследованных лиц при наблюдении в динамике, которые отра­
жены на рис. 6.1—6.3 

Рис. 6.1. Электрокардиограмма больного М., 15 лет 

(ист. бол. № 291/70 г.). 

а — признаки ранения сердца в виде смещения интервала S-T выше 

изолинии; б — нормализация электрокардиографической картины 

(тот же больной, осмотр через 16 лет) 

91 

в 

Рис. 6.2. Электрокардиограмма больного Р., 36 лет 

(ист. бол. №2627/70 г.) 

а — признаки ранения сердца; б — признаки рубцевания 

на 16-е сутки (тот же больной); в — рубцовые изменения 

в виде уширенного зубца Q (осмотр через 15 лет) 

При рентгенологическом исследовании практически у всех 

обследованных выявлены плевро-кардиальные, плевро-косталь-

ные или косто-диафрагмальные сращения, что подтверждается 

данными литературы [172, 222, 341]. 

В комплекс обследования наряду с общедоступными кли­

ническими методами, включали и современный метод ра­

диокардиографии с помощью человеческого альбумина, ме­

ченого радиоактивным йодом. Однако, проведенный нами 
анализ результатов этого метода показал, что достоверных 
различий поражений миокарда в сравнении с контрольной