Хирургия повреждений сердца при раневой политравме и шоке - часть 9

_ _ 

При ранах в зоне предсердия или магистрального сосуда пред­

варительный гемостаз достигался с помощью зажима типа Са-

тинского — у пяти больных (рис. 4.7). 

Крайне опасными считаем рекомендуемое некоторыми авто­

рами наложение предварительных швов-держалок на верхушку 

сердца для временного сведения краев раны, а также подтягива­

ние сердца за концы нитей после наложения швов. Перечислен­
ные приемы могут вызвать прорезывание швов и неуправляемое 

профузное кровотечение. Во многих случаях уже после наложе­
ния первого шва обеспечивали значительное уменьшение кро­
вотечения, реже наблюдали полный гемостаз. Это первый и глав­

ный этап операции. 

После ушивания раны сердца, обеспечения гемостаза и ста­

билизации сердечной деятельности выполняли второй (реани­

мационный) этап операции — реинфузию крови. Ее осуществ­

ляли при наличии кровопотери более 500 мл. Противопоказанием 

для реинфузии считали истечение срока более 12 часов с момен­

та ранения, а также торакоабдоминальные и абдоминоторакаль-

ные ранения с установлением повреждения полого органа брюш­
ной полости. 

Заключительный этап операции — санация и дренирование 

плевральной полости. Тщательно осушиваем плевральную полость 

и повторно контролируем полноту гемостаза раны грудной стен­

ки. Малейшее кровотечение требует его остановки. Это особенно 

Рис. 4.7. Ушивание ран сердца в зоне предсердия 

или магистрального сосуда 

67 

важно в случаях, когда операционную рану приходится уши­
вать в условиях нестабильной гемодинамики и артериальной 

гипотензии, большой анемии, гемодилюции или коагулопатии. 

«Сухость» раны в таких случаях бывает обманчивой. Восстанов­

ление артериального давления приводит к повторному внутри-

плевральному кровотечению, что может явиться показанием 
к реторакотомии. Реторакотомия потребовалась двум больным: 

в одном случае отмечалось кровотечение из тканей грудной стенки 

на фоне введения гепарина, в другом — в связи с подозрением 
на повторную тампонаду сердца. Последний случай требует более 
подробного освещения. 

На фоне прогрессивного ухудшения состояния больного, сни­

жения показателей гемодинамики, нарастающей анемии в ран­

нем послеоперационном периоде произведена экстренная рето­
ракотомия (больной П., 38 лет, история болезни № 5032 от 

5.11.86 г.). Крови в плевральной полости и перикарде не обнару­
жено. Швы раны сердца состоятельны. Заподозрено внутрибрюш-

ное кровотечение. Торакотомная рана ушита. После вскрытия 
брюшной полости обнаружено около 2000 мл крови и сгустков. 

При ревизии выявлены множественные разрывы селезенки. Спле-

нэктомия.. Гемостаз. Диагноз после операции: политравма. Про­

никающее колото-резаное ранение грудной клетки слева. Про­

никающее ранение левого желудочка сердца. Тампонада сердца. 

Гемоперикард. Левосторонний гемоторакс. Закрытая травма жи­
вота. Множественные разрывы селезенки. Массивное внутри-

брюшное кровотечение. Шок 111 степени. 

Приведенное наблюдение еще раз подчеркивает, что комби­

нированное повреждение органов груди и закрытая травма жи­

вота с повреждением внутренних органов является крайне ред­
ким и грозным казуистическим наблюдением и представляет 

определенные трудности для своевременной диагностики внут-

рибрюшного кровотечения. 

Таким образом, немедленная операция при ранении сердца 

является основным звеном комплекса реанимационных мероп­

риятий. Существенным для исхода лечения пострадавших с ра­

нением сердца является адекватный хирургический доступ к сер­

дцу. Левосторонняя переднебоковая торакотомия является одним 

из основных оперативных доступов. Разработанный нами способ 

выведения сердца в операционную рану и способ ушивания ран 
сердца больших размеров способствуют улучшению результатов 
хирургического лечения ранений сердца. 

Весьма важным представляется выполнение первого (и глав­

ного) этапа операции — наложения первого шва на рану сердца, 
чем обеспечивается значительное уменьшение кровотечения, реже 
— полный гемостаз. Не менее серьезным является второй (реа­

нимационный) этап — реинфузия крови, а также заключитель­

ный этап операции — санация и дренирование плевральной по­

лости, после чего необходим контроль полноты гемостаза самой 

операционной раны грудной стенки. Это является крайне важ­

ным особенно в условиях нестабильной гемодинамики и артери­

альной гипотензии, поскольку после восстановления ее возмож­
но повторное кровотечение. 

• 

Глава 5. 

ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 

В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ 

— 

Особенностью послеоперационного периода больных с ра­

нением сердца является тяжелое течение его, что обусловле­

но циркуляторными расстройствами, кровопотерей и шоком, 
которые в свою очередь являются причиной угрожающих форм 

гипоксии и нарушений метаболических процессов [46, 104, 

199, 252]. 

Коррекция гемодинамических и дыхательных расстройств 

Показатели системной гемодинамики, несмотря на 

относительную стабилизацию артериального давления, не сразу 

нормализуются к моменту выведения больного из состояния шока 

и сохраняются еще длительное время [123]. 

Несмотря на проводимую терапию, степень выраженности 

анемии и другие показатели гомеостаза у большинства постра­

давших не нормализуются окончательно в течение всего этого 

периода. Указанные явления и обусловливают развитие различ­
ных осложнений, частота которых заметно коррелирует с тяжес­

тью и продолжительностью шока [76]. 

Существенным звеном в комплексном лечении больных с ра­

нением сердца является адекватная компенсация нарушений ге­

модинамики не только во время операции, но и в раннем после­

операционном периоде [252]. Основные показатели гемодинамики 

отражают состояние сократительной функции миокарда, сосу­

дистого тонуса, скорости кровотока, волемических нарушений и 

позволяют более полно раскрыть патогенетические механизмы 
нарушений при ранении сердца. 

Состояние гемодинамики изучено нами у 19 больных с 

проникающими ранениями грудной клетки в течение первых семи 

суток послеоперационного периода. В двух группах изучали по­

казатели центрального венозного давления (ЦВД), гемоглобина 
(НЬ), гематокрита (Ht), эритроцитов (Эр), минутного объема 

кровообращения (МОК), ударного объема сердца (УОС), сер­

дечного индекса (СИ), общего периферического сопротивления 

(ОПС), объема циркулирующей крови (ОЦК), частоты сердеч-

70 

ных сокращений (ЧСС), среднего артериального давления (САД) 

и ударного индекса (УИ) в первые, вторые, третьи, пятые и седь­
мые сутки после операции. 

12 пострадавших оперированы по поводу проникающих ра­

нений груди без повреждения сердца. Они составили контрольную 
группу (К). 7 человек, оперированных по поводу ранения серд­
ца, вошли в исследуемую группу (И). 

Полученные данные обработаны методом вариационной 

статистики и приведены в табл. 5.1. 

Данные, приведенные в табл. 5.1, свидетельствуют, что на 

протяжении всего периода наблюдения в исследуемой группе 

отмечалось некоторое снижение концентрации гемоглобина и 

количества эритроцитов, хотя объем циркулирующей крови был 
выше, чем в контрольной группе. Достоверное отличие наблю­

далось только в первые сутки после операции. 

Показатели гематокрита также были ниже в исследуемой груп­

пе, чем в контрольной, что обусловлено наличием исходной и 

субоперационной кровопотери, а также преимущественным вос­

полнением кровопотери декстранами и кристаллоидами, приме­
нение которых преследовало цель улучшения реологических 

свойств крови. 

Минутный объем был снижен в исследуемой группе, хотя стати­

стически значимое снижение этого показателя отмечено лишь на 

пятые сутки. Сердечный индекс также был ниже в исследуемой 
группе. Более высокие величины частоты сердечных сокращений 
в исследуемой группе носят компенсаторный характер. 

Среднее артериальное давление в исследуемой группе пре­

вышало этот показатель в контрольной группе за счет повыше­

ния общего периферического сопротивления, хотя различие было 

статистически недостоверным. 

Ударный объем и ударный индекс в исследуемой группе на 

протяжении всего периода наблюдения были ниже, чем в конт­

рольной группе. 

Основываясь на проведенном исследовании, мы предлагаем 

следующую примерную схему комплексной корригирующей те­
рапии в раннем послеоперационном периоде. 

Глобулярный объем поддерживается гемотрансфузиями 

до уровня гемоглобина не менее 90-100 г/л и эритроцитов до 

71 

3,5—3,7.10

|2

/л при адекватных реологических свойствах крови 

(гематокрит в пределах 30-33%). Общий объем инфузионно-

трансфузионной терапии адекватно восполняет физиологичес­

кие и патологические потери организма. Для уменьшения пост­

нагрузки сердца и улучшения периферической микроциркуляции 
использовали препараты, направленные на уменьшение общего 
периферического сопротивления: пентамина 5% раствор мето­

дом тахифилаксии, а также трентал до 300 мг 3—4 раза в сутки, 

или компламин по 300 мг 4 раза в сутки, или сермион по 4 мг 2 
раза в сутки, или курантил по 50 мг 2 раза в сутки. Для восста­

новления функции поврежденного миокарда применяли сердеч­
ные гликозиды, преимущественно коргликон по 0,3 мг 2 раза в 
сутки, периферические вазодилятаторы — нитроглицерин по 2 

мг на 100 мл глюкозы внутривенно капельно (под контролем 

показателей системного кровообращения — частоты сердечных 

сокращений, артериального давления, центрального венозного 

давления), молсидомин по 4 мг внутрь 3—4 раза в сутки, антаго­

нист кальция — финоптин по 5 мг 2 раза в сутки, кокарбоксила-
зу по 100 мг 2 раза в сутки, витамины группы В и С. Для умень­
шения зоны локального воспаления мышцы сердца желательно 

использовать вольтарен — внутрь по 25 мг 3 раза в сутки. С 

целью профилактики тромбообразования назначается гепарин по 
5000 единиц 6 раз в сутки с последующим переходом на непря­
мые антикоагулянты. Правильность избранной нами схемы ком­
плексной медикаментозной терапии подтверждается данными 

литературы [274, 275]. 

Таким образом, качество и объем интенсивной терапии в ран­

нем nepnoxie после ушивания ран сердца существенно зависит от 

состояния гемодинамики. Предложенный подход к оценке со­
стояния гемодинамики позволяет спланировать режим инфузи-

онно-трансфузионной терапии и фармакотерапии, направлен­

ных на коррекцию гемодинамических и реологических 

расстройств. 

В раннем послеоперационном периоде необходимо также 

тщательно оценивать не только общее состояние пострадавше­

го, но и интенсивно воздействовать на все органа и системы 

организма. 

72 

Сравнительная характеристика показателей 

ранениями сердца и проникающими ранениями 

П/о сутки 

Контрольная, исследу­

емая 

группы, р 

Показатели гемодина­

мики, п 

ЦВД, мм рт. ст 

Гемоглобин, г/л 

Гсматокрит, % 

Эритроциты, 1/л 

МОК , мл/мин 

УО, мл/сек 

СИ, л/(мин. • м

2

) 

ОПС, дин. -с-см -

5 

ОЦК, л 

ЧСС, мин 

АД ср., мм рт. ст. 

У И, мл/м

2 

I п/о сутки 

К 

п = 12 

57,4 ± 

5,1 

129,4 ± 

5,9 

36,33 ± 

2,18 

4,44 ± 

0,27 

5463 ± 

599 

55,43 ± 

5,72 

3,025 ± 

0,305 

1424 ± 

161 

4,86 ± 

0,16 

99.57 ± 

5,19 

90,1 ± 

3.05 

30,7 + 

3,02 

И 

а = 7 

65 ± 5 

ПО ± 

5.5 

35,3 ± 

1,1 

3,66 ± 

0,16 

4928 ± 

550 

44,6 + 

5,01 

2,723 ± 

0.299 

1658 ± 

273 

5,47 ± 

0,19 

109,7 ± 

6,4 

92,75 ± 

4.59 

24,73 ± 

2,91 

Р 

0,05 

< 0.05 

0,05 

< 0,05 

< 0,05 

< 0,05 

< 0,005 

0.05 

< 0.05 

< 0,05 

< 0.05 

< 0,05 

11 п/о сутки 

К 

п = 12 

79.4 ± 

6,2 

34,6 ± 

2.3 

34,6 ± 

2,3 

4,36 ± 

0,28 

5008 ± 

551 

50,77 ± 

6,94 

2,767 ± 

0,287 

1639 ± 

203 

4,70 ± 

0,14 

91,4 ± 

10,6 

86,14 ± 

10,51 

28,9 ± 

3,29 

И 

п = 7 

100,0 ± 

10,0 

31,0 ± 

2,9 

31,0 ± 

2,9 

3,92 ± 

0,12 

4667 ± 

805 

43,67 ± 

7,45 

2,578 ± 

0,448 

1895 ± 

365 

5,26 ± 

0.28 

110,3 ± 

9,45 

94.9 ± 

2,9 

24,23 ± 

4,31 

Р 

< 0.05 

< 0,05 

> 0,05 

> 0,05 

> 0,05 

> 0,05 

> 0.05 

> 0,05 

> 0,05 

> 0,05 

> 0,05 

> 0,05 

73 

Таблица 5.1 

гемодинамики у пострадавших с проникающими 

груди в раннем послеоперационном периоде (М ± т) 

III п/о сутки 

К 

п = 12 

93 ± 7.2 

42,6 ± 

1,29 

42,6 ± 

1,29 

4,28 ± 

0,15 

4698 ± 

386 

50,68 ± 

3,35 

2,445 ± 

0,197 

1588 ± 

114 

4,65 ± 

0,24 

93,51 ± 

6.28 

91,48 ± 

5.54 

26.36 ± 

1,66 

И 

8 = 1 

120,0 ± 

10,0 

32,3 ± 

2,10 

32,3 ± 

2,10 

3,95 ± 

0,27 

3993 ± 

321 

34,45 ± 

4,08 

2,199 ± 

0,388 

2234 ± 

441 

5,19 ± 

0,16 

118,04 

± 6,42 

98,92 ± 

5,54 

19,01 ± 

2,59 

Р 

< 0,05 

> 0,01 

< 0,01 

> 0,05 

> 0,05 

< 0,01 

> 0,05 

> 0,05 

> 0,05 

< 0,05 

> 0,05 

< 0,05 

V п/о сутки 

К 

п = 12 

102 ± 

3,5 

38,12 ± 

1,82 

38,12 ± 

1,82 

4,28 ± 

0,39 

3925 ± 

397 

44,52 ± 

4,16 

1,540 ± 

0,353 

1447 ± 

287 

4,80 ± 

0.21 

89,84 ± 

5,90 

3,22 ± 

2,36 

23,3 ± 

2,08 

И 

п = 7 

130 ± 

6,2 

27,3 ± 

3,9 

27.3 ± 

3,9 

3,16 ± 

0,11 

4997 ± 

862 

42,38 ± 

6,01 

2,859 ± 

0,539 

1749 ± 

325 

5,3 ± 

0,37 

114,8 ± 

6,21 

92,75 ± 

5,35 

24,74 ± 

3,05 

Р 

< 0,05 

< 0,05 

< 0,05 

< 0,05 

> 0,05 

> 0.05 

< 0.01 

> 0,05 

> 0.05 

< 0.05 

> 0,05 

> 0.05 

VII п/о сутки 

К 

п = 12 

90,5 ± 

6.2 

35,75 ± 

3,79 

35,75 ± 

3,79 

5,2 ± 

0,28 

4468 ± 

515 

52,63 ± 

5,17 

2,418 ± 

0,313 

1654 ± 

170 

4,69 ± 

0,18 

88,5 ± 

4.8 

82,24 ± 

2,55 

27,74 ± 

3,05 

И 

п = 7 

107,0 ± 

2,4 

32,5 ± 

1.8 

32,5 ± 

1,8 

4,3 ± 

0,18 

4143 ± 

731 

44,49 ± 

8,91 

2,377 ± 

0,372 

2196 ± 

516 

6,25 ± 

0,94 

95.5 ± 

3,9 

95,3 ± 

5.03 

25,16 ± 

4,89 

Р 

< 0,05 

> 0,05 

< 0,05 

> 0,05 

> 0,05 

< 0,05 

> 0,05 

> 0,05 

> 0.05 

> 0,05 

< 0,05 

> 0.05