Хирургия повреждений сердца при раневой политравме и шоке - часть 8

58 

а также развитие делирия у части больных) усугубляет 

их состояние; 

• операция — единственный метод лечения опасных для 

жизни кровотечений в условиях раневой политравмы — 
сама является фактором высокого риска, поскольку со­

провождается неизбежной кровопотерей; 

• система неотложной хирургии, созданная много лет на­

зад, ориентирована на выполнение экстренного опера­

тивного вмешательства в течение первых часов, уже не 

может удовлетворить хирургов. Раневая политравма сер­

дца и других органов сегодня вносит свои коррективы и 
диктует необходимость создания такой системы быст­

родействия, которая позволила бы выполнять хирурги­

ческое вмешательство в течение первого часа, а нередко 

и в первые минуты с момента поступления пострадав­
шего («золотые минуты»). 

Таким образом, раневая политравма с повреждением сердца 

и других органов и сосудов предъявляет высокие требования для 

решения многих вопросов как организации, так и диагностики, 
хирургической тактики и самой техники оперативного вмеша­

тельства. Одним из девизов хирургов прошлого был: «Нож хи­

рурга должен опередить инфекцию». Перефразируя его приме­

нительно к ранениям сердца следует сказать: «Нож хирурга должен 
опередить смертельную кровопотерю и тампонаду сердца». 

Принципы организации специализированного отделения 

и задачи операции 

Отличительной особенностью организации специализирован­

ного отделения политравмы и шока явилось создание широко-
профильного комбинированного реанимационно-хирургического 

отделения с унификацией подходов к диагностике и лечению 

пострадавших с политравмой и шоком, в том числе и с ранени­

ями сердца, целенаправленно доставляемых службой скорой по­

мощи в общем потоке пострадавших с проникающими ранения­
ми грудной клетки [257]. 

Специализированная медицинская помощь пострадавшему в 

отделении оказывается бригадным методом. В состав бригады 

59 

входят хирургическая и реанимационно-анестезиологические 
группы. Такая бригада уже в первые минуты пребывания постра­

давшего в клинике способна проводить несколько манипуляций 

одновременно. 

Вся бригада должна осознать главную цель операции: макси­

мально быстро, ценой минимальной кровопотери и травматич-

ности, с минимальным риском остановки сердца обеспечить все 
этапы хирургического вмешательства. Прогнозирование худших 
и более сложных, чем кажется на первый взгляд, повреждений и 

осложнений, и понимание того, что наркоз и операция — пик 
угрозы смерти для пострадавшего, — является одним из страте­

гических организационных и тактических положений. 

Важным организационным принципом качественной нео­

тложной помощи пострадавшему с ранением сердца является ма­
териально-техническое обеспечение. Уже в приемном отделении 

может возникнуть необходимость в интубации трахеи и искусст­
венной вентиляции легких, пункции перикарда или внутрисер-

дечного введения адреналина и других фармакологических пре­

паратов. 

Поэтому в приемном отделении необходимо иметь в нали­

чии ларингоскоп с набором интубационных трубок, портатив­

ный аппарат для искусственной вентиляции легких, стерильные 

шприцы, иглы для внутрисердечного введения лекарственных 

средств, бикарбонат натрия в растворе, адреналин, хлористый 

калий, норадреналин. 

Требуется соблюдать следующие принципы: 

• высокий уровень организации; 

• подбор достаточного числа компетентных членов реа­

нимационно-хирургической бригады; 

• достаточное материально-техническое обеспечение с уче­

том выполнения самых сложных задач, возникающих 

по ходу операции; 

• быстродействие бригады на основе взаимопонимания. 

Многолетний опыт хирургического лечения ранений сердца 

в клинике института позволяет выделить две группы ошибок, 

опасностей и осложнений, связанных преимущественно с орга­

низационными упущениями и недостатками. 

60 

Недостатки, связанные с работой специалистов: неполная 

компетенция одного из членов бригады (хирурга, анестезиолога 

или операционной сестры), или же недостаточное число членов 

бригады. В критические минуты особо опасные ситуации возни­

кают в случае отсутствия второго ассистента. «Нехватка рук* хи­
рурга часто не позволяет справиться с такими грозными ослож­
нениями, как кровотечение или остановка сердца. 

Недостатки, связанные с материально-техническим обеспе­

чением: нередко в критической ситуации обнаруживается отсут­

ствие необходимого инструмента, аппарата, инфузионных сред 

или лекарственных препаратов. 

Потеря времени — одна из универсальных опасностей пере­

численных ошибок и упущений. Поскольку критическая ише­

мия и гипоксия миокарда являются главной причиной останов­

ки сердца в этих ситуациях, остановка кровотечения, а за ней и 
биологическая смерть наступает в считанные минуты. Потеря 

времени в критических ситуациях — потеря жизни больного. Вот 
почему борьба за экономию и выигрыш времени в минутах — 
одна из главнейших стратегических задач организации, ответ­
ственность за которую лежит прежде всего на руководителе реа­

нимационно-хирургической бригады — хирурге. 

Анестезиолог-реаниматолог также обязан действовать преж­

де всего как организатор. Однако он должен уметь руководить и 

подчиняться. Крайне опасны разногласия между хирургом и ане­

стезиологом в вопросе о сроке начала операции, когда постра­

давший находится в критическом состоянии. Ранение сердца 

относится к такой категории поражений, при которой должен 
соблюдаться единый хирургический принцип: чем тяжелее со­
стояние больного, тем раньше и оказана операция. Реанимация 

и операция в этих ситуациях не противопоставляются друг дру­

гу, а сочетаются. 

Таким образом, необходимость оказания квалифицирован­

ной хирургической и реанимационной помощи пострадавшему 

с ранением сердца может возникнуть в любом стационаре хи­
рургического профиля, что диктует необходимость организации 

постоянной готовности всех звеньев хирургической службы. 

Сложность решения проблемы оказания экстренной меди­

цинской помощи связана с быстрым развитием терминального 

61 

состояния. Ранения сердца — проблема не только хирургичес­

кая, но и реанимационная. 

Организационная, профессиональная и материально-техни­

ческая готовность хирургического отделения к выполнению опе­
рации высшей срочности является одной из основных проблем 
хирургии ранений сердца. 

Хирургическое лечение пострадавших с ранениями 

сердца по материалам клиники 

Немедленная операция является основным звеном комплек­

са реанимационных мероприятий госпитального этапа. Из 175 

пострадавших с ранениями сердца оперированы 174 человек 
(99,49%). Не был оперирован один больной (больной В., 32 лет, 
история болезни № 3930/80 г.). Поступил в состоянии средней 

тяжести на пятые сутки после ранения груди. Адинамичен, бле­
ден. Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. АД 110/80 

мм рт.ст. Тоны сердца глухие. В 3 межреберье слева по парастер-

нальной линии имеется рана длиной 1,5 см. Дыхание слева не­

сколько ослаблено. При рентгеноскопии грудной клетки в сину­
се обнаружено небольшое количество жидкости (крови). Размеры 
сердечно-сосудистого пучка резко расширены, пульсация едва 
заметна. На электрокардиограмме отмечается нарушение крово­
обращения в задне-перегородочно-верхушечной области. В свя­
зи с категорическим отказом от операции ему произведена пун­

кция и дренирование перикарда по Ларрею. При контрольной 
рентгеноскопии сердце уменьшилось в размерах. Пульсации рит­
мичны, малой амплитуды. На контрольной электрокардиограм­

ме — синусовая тахикардия, признаки субэпикардиальной гипок­

сии миокарда в сравнении с предыдущими данными — значительное 

улучшение. Проводилась интенсивная консервативная терапия. 

Выписан на 18-е сутки в удовлетворительном состоянии. 

Исход операции у пострадавших с ранением сердца во мно­

гом определяется хирургическим доступом. Основным хирурги­

ческим доступом является стандартная левосторонняя торакото-

мия в 5 межреберье. Ограниченный доступ к сердцу, 

невозможность обеспечить его экспозицию, выполнить эффек­

тивный открытый массаж сердца, малейшее стеснение в момент 

62 

ушивания раны сердца являются показанием к мгновенному рас­

ширению операционной раны. 

В условиях левосторонней торакотомии в ряде случаев воз­

никали непредсказуемые ситуации, что требовало расширения 

раны как по горизонтали (влево-вправо), так и по вертикали 

(вверх-вниз) и отражено на рис. 4.1. 

Наиболее быстрым и эффективным является расширение до­

ступа по вертикали —пересечение одного-двух реберных хрящей 

выше и ниже раны, что произведено двум больным. Расширение 

латеральной части раны по горизонтали до задней подмышеч­

ной линии произведено пяти больным. 

Важным моментом в расширении торакальной раны являет­

ся отслаивание широчайшей мышцы спины и рассечение меж­

реберных мышц боковой и задней поверхности грудной стенки. 

Рис. 4.1. Варианты расширения хирургического доступа при ранении 

сердца: 1 — по вертикали, с пересечением одного-двух реберных 

хряшей вверх; 2 — вниз; 3 — по горизонтали, расширение латераль­

ной части раны до задней подмышечной линии; 4 - поперечный 

чрезплевральный доступ с пересечением грудины. 

63 

У трех больных после левосторонней перед небоковой тора­

котомии выявлены ранения в проекции правых отделов сердца, 

в связи с чем осуществлен поперечный чрезплевральный доступ 

с пересечением грудины. 

В связи с опасностью профузного смертельного кровотече­

ния, после продольного рассечения перикарда использовали спо­

соб выведения сердца в операционную рану: максимально быст­
ро с помощью зажимов подтягивали правую половину листка 

перикарда, обращенного к грудине и перегибали его над груди­

ной. После этого сердце как бы «выкатывается» из-под грудины 

и несколько поворачивается вокруг своей оси справа налево и 
вперед (Рацпредложение № 394 от 3.05.89 г., выданное ХИОНХ 

АМНУ). (рис. 4.2). 

Проникающие раны сердца выявлены у 148 больных (85,1%), 

у остальных 26 больных (14,9%) раны оказались непроникающи­

ми в полость сердца. 

В 167 случаях (95,9%) швы на рану сердца накладывались 

через прокладки из тефлонового войлока. Пластика сердечных 
ран аутоперикардом использована у 7 пострадавших (4,1%). 

Рис 4.2. Способ выведения сердца в операционную рану. 

64 

— — — . . 

Раны сердца ушивались: с предварительной тампонадой паль­

цем — у 172 больных (98,8%) (рис. 4.3), обтурацией раны с по­

мощью баллонного катетера (Фолея или Фогарти) — у двух боль­

ных (рис. 4.4). 

При ранах сердца больших размеров у четырех больных при­

менялся способ ушивания, заключающийся в следующем: указа­

тельный палец левой руки под углом вводится через рану в по­

лость сердца и как бы заклинивается в ране, обтурируя ее. При 

этом важно кончиком пальца «выпятить» участок миокарда и 

приподнять угол раны. Это позволяет фиксировать и обездви­

жить рану, что создает удобство для наложения шва и уменьшает 

кровопотерю (Рацпредложение № 393 от 17.04.89 г., выданное 

ХИОНХ АМНУ). Последовательно ушивается верхний, а затем 
— нижний угол раны и в последнюю очередь — средняя треть 
раны сердца (рис. 4.5). 

При ранах вблизи коронарных сосудов накладывали П-об-

разные швы параллельно сосуду с проведением лигатур под со­

судом — семь наблюдений (рис. 4.6). 

Рис. 4.3. Ушивание раны сердца Рис. 4.4. Ушивание раны сердца 

с предварительной тампонадой с помощью баллонного катетера, 

пальце 

Ушивание нижнего угла 

раны сердца 

Рис. 4.5. Способ ушивания ран сердца больших размеров. 

1 

/ 

Рис. 4.6. Ушивание раны сердца вблизи коронарных сосудов.