Хирургия повреждений сердца при раневой политравме и шоке - часть 7

50 

Таблица 4.1 

Характеристика множественных и сочетанных ранений сердца 

Локализация ран 

ЛЖ (сквозное) 

ПЖ (сквозное) 

ЛЖ (две раны) 

ПЖ (две раны) 

Л Ж + ПЖ 

ПЖ + ушко ПП 

ПЖ  + Л П 

ЛП + ушко ПП 
ЛП + легочной ствол 
ЛЖ + легочной ствол 

ПЖ + ПП + аорта 

Коронарные сосуды 

Тор. абдом. + абд. торак. 

Костный каркас груди 

Легкие 

Брюшная полость 
Грудь + 

брюшная полость 

Итого 

Виды оперативных 

вмешательств 

слева 

п 
4 

— 

5 

13 

2 

36 

4 

2 

79 

% 

3,7 

0,9 
0,9 
0,9 

2,8 

0,9 

2,8 

— 

0,9 
0,9 

0,9 
4,6 

11,9 

1,8 

33,0 

3,7 

1.8 

72,4 

справа 

п 

— 

1 

— 

1 
1 
1 

— 
— 

— 

— 
— 

2 
2 

1 

— 

9 

% 

— 

0,9 

— 

0,9 
0,9 

0,9 

— 
— 

— 

— 

— 

1,8 
1,8 

0,9 

— 

8,3 

с 2-х 

сторон 

п 

— 
— 
— 
— 

— 

— 

1 

1 

— 

1 

— 

— 

— 
— 

— 

3 

% 

— 
— 
— 
— 

— 

— 

0,9 
0,9 

— 

0,9 

— 
— 
— 
— 

— 

2,8 

Стерно-

томия 

п 

1 
1 

3 

— 

1 

— 

1 

2 

1 

1 

4 

— 
— 

3 

1 

18 

% 

0,9 
0,9 

2,8 

— 

0,9 

— 

0,9 

1,8 

0,9 

— 

3,7 

— 
— 

2,8 

0,9 

16,5 

Вс;го 

п 
5 

3 

4 
2 

5 

2 
5 
3 

1 

2 

2 

9 

15 

4 

40 

4 

3 

109 

% 

4,6 

2,8 
3.7 

1,8 

4,6 

1,8 

4,6 

2,8 

0,9 

1,8 

1,8 

8,3 

13,8 

3,7 

36,7 

3,7 

2,8 

100 

ной наружной раны, что объясняется многократным движением 

ранящего предмета. 

У шести больных наблюдалось по две раны в области желу­

дочков, то есть одномоментное наличие двух источников струй­

ного кровотечения из системы высокого давления сердца. Ране­

ния обоих желудочков выявлено у двух больных. 

У 26 (23,9%) наблюдались множественные ранения сердца с 

опасным кровотечением: у каждого из них было по две раны 
сердца, одна из которых локализовалась в области одного из 

51 

желудочков, а другая — в области предсердия, ушка сердца, ле­

гочного ствола или аорты. Таким образом, у этих больных было 

два источника кровотечения разного темпа: из системы высоко­

го и низкого внутри сердечного давления. У двух больных было 
выявлено три раны: правого желудочка, правого предсердия и 

дуги аорты. 

Костный каркас грудной клетки (грудина, ребра) при ране­

ниях сердца был поврежден у 4 больных (3,7%). 

У 23 больных (21,1%) ранения сердца сопровождались по­

вреждением двух полостей — груди и живота: торакоабдоминаль-
ные, абдоминоторакальные и множественные (многомоментные) 

ранения груди и живота. Значительное место при этом занимали 
сочетанные повреждения сердца, из которых торакоабдоминаль-

ные ранения встречались у 9 (8,3%) и абдоминоторакальные — у 
6 больных (5,5%). Многомоментные ранения груди и живота были 
у 4 больных (3,7%). Следует заметить, что такие повреждения 
отличались опасным полиорганным и поливаскулярным крово­

течением в одну или две (плевральную и брюшную) полости. 

В табл. 4.2 представлены варианты сочетания ранений внут­

ренних органов при торакоабдоминальных ранениях. 

Как видно из табл. 4.2 у двух пострадавших повреждение сер­

дца при торакоабдоминальном ранении сочеталось с травмой 

печени. У остальных семи пострадавших отмечены различные 

Таблица 4.2 

Варианты сочетаний ранений сердца с внутренними органами 

при торакоабдоминальных ранениях 

Вари­

ант 

1 

2 
3 

4 

5 

Всего 

Легкое 

1 

— 
— 

1 

1 

3 

Саль­

ник 

— 

1 

— 

— 

1 

Желу­

док 

— 

1 

— 
— 

1 

Ки­

шеч­

ник 

— 
— 
— 
— 

1 

1 

Селе­

зенка 

— 

1 

— 
— 

— 

1 

Печень 

— 

1 

— 
— 

1 

2 

Коли­

чество 

постра­

давших 

1 

3 

1 
1 

3 

9 

52 

сочетания ранения сердца и внутренних органов. Огнестрельные 

ранения были у двух человек. 

Ниже приведены данные о шести наблюдениях абдоминото-

ракальных ранений (табл. 4.3). 

Таблица 4.3 

Варианты сочетания повреждения сердца с внутренними органами 

при абдоминоторакальных ранениях 

Вари­

ант 

1 

2 
3 

4 

5 

Всего 

Уретра 

— 
— 
— 

1 

— 

1 

Пря­

мая 

кишка 

— 

1 

— 
— 

— 

1 

Почка 

— 

— 
— 
— 

1 
1 

Ки­

шеч­

ник 

— 
— 

1 

— 
— 

1 

Желу­

док 

1 

— 

— 
— 

— 

1 

Печень 

1 

— 

— 
— 

— 

1 

Коли­

чество 

пост­

радав­

ших 

6 

Как следует из представленных в табл. 4.3 данных, у каждого 

из шести пострадавших с абдоминоторакальными ранениями в 
каждом конкретном случае были различные сочетания ранения 

сердца и внутренних органов. Из шести пострадавших у одного 

было огнестрельное ранение сердца. 

Все раны сердца мы подразделяли на следующие категории: 

точечные, малые, средние, большие и гигантские. Градация ран 

сердца по размерам и количественная характеристика представ­

лены в таблице 4.4. 

Как видно из табл. 4.4 у 67 больных (38,5%) размеры ран 

сердца превышали 1см. Из них раны в пределах 1—2 см наблюда­

лись у 38 (21,8%), а раны более 2 см — у 29 человек (16,7%). 

Серьезную опасность представляют повреждения сердца с 

ранением коронарных сосудов. Такая ситуация встретилась у пяти 

пострадавших. Данные о них приведены в табл. 4.5. 

Как видно из табл. 4.5, у шести пострадавших коронарные 

сосуды повреждались при ранении левого желудочка и лишь 

53 

Таблица 4.4 

Распределение ран сердца по размерам 

Размеры ран сердца, см 

Точечные (колотые) 0,1-0,2 

Малые (0,3-0,5) 

Средние (0,5-1) 

Большие (1—2) 

Гигантские (2 и более) 
Всего 

Количество пострадавших 

11 

27 
69 

38 

29 

174 

% 

6,3 

15,5 

39,7 
21,8 

16,7 

100 

у одного — при ранении правого желудочка. Наиболее часто по­

вреждалась нисходящая ветвь левой коронарной артерии — у 
шести пострадавших, причем в трех случаях развился инфаркт 
миокарда; умерли два человека. 

Таблица 4.5 

Варианты ранения коронарных сосудов 

Варианты 

1 - ЛЖ (сквозное) + нисходящая ветвь 

левой коронарной артерии 

2 - ЛЖ + диагональная и нисходящая ветви 

левой коронарной артерии 

3 - ЛЖ + нисходящая ветвь 

левой коронарной артерии и коронарная вена 

4 - ЛЖ + нисходящая ветвь левой коронарной артерии 

5 - ПЖ + правая коронарная вена 

Всего 

Число 

больных 

2 

1 

1 

2 

1 

7 

Скопление крови в полости перикарда приводит к наруше­

нию сердечной деятельности, вплоть до полной остановки серд­

ца, что зависит от количества скопившейся крови и сгустков. В 

рассматриваемой группе среди 97 больных объемы крови в пери­

карде распределились следующим образом (табл. 4.6). 

54 

Таблица 4.6 

Распределение пострадавших по объему гемоперикарда 

Объем перикарда, мл 

50-100 

100-200 

200-300 

300 и более 

Всего 

Число больных 

2! 

25 

19 

32 
97 

% 

21,6 

25,8 

19,7 

32,9 

100 

У всех 97 больных ранения сопровождались тампонадой сер­

дца, выраженной в различной степени. Важно подчеркнуть, что 

у 32,9% пострадавших были выявлены большие объемы гемо­

перикарда с количеством крови в полости перикарда 300 мл и 

более. 

Гемоторакс — один из типичных симптомов ранения сердца. 

В группе множественных и сочетанных ранений сердца постра­

давшие по объему гемоторакса распределялись следующим 

образом (табл. 4.7). 

Таблица 4.7 

Распределение пострадавших по объему гемоторакса 

Объем гемоторакса, мл 

До 500 

500-1000 

1000-1500 

1500 и более 

Всего 

Число больных 

19 

13 

29 
36 

97 

% 

19,6 

13,4 

29,9 

37,1 

100 

Из приведенных в табл. 4.7 данных следует, что в 37,1% 

наблюдений отмечены обильные внутриплевральные кровоиз­

лияния. 

Обращает на себя внимание тяжесть состояний пострадав­

ших анализируемой группы. Распределение больных по степени 

тяжести и исходам представлено в табл.4.8. 

55 

Таблица 4. 

Распределение пострадавших по степени тяжести и исходам 

Тяжесть состояния 

Без шока 
Шок I степени 

Шок II степени 
Шок III степени 

Терминальное 

состояние 

Всего 

Число 

больных 

11 

13 

16 

31 

26 

97 

% 

11,3 
13,4 

16,5 

31,9 

26,9 

100 

Исходы 

Число умерших 

— 

3 

2 

11 

19 

35 

леталь­

ность, % 

— 

23,1 

12,5 

35,5 

73,1 

36,08 

Большинство больных — 57 (58,8%) поступали в терминаль­

ном состоянии или в шоке III степени. Из них 31,9% находился 
в состоянии шока III степени и 26,9% — в терминальном состо­
янии, что повлекло за собой высокий уровень летальности в этих 

группах — 35,5 и 73,1% соответственно. Шок I степени наблю­

дался у 13,4%, а уровень летальности составил 23,1%. 

В качестве иллюстрации приводим наблюдения реанимаци­

онных торакотомий у пострадавших, доставленных в состоянии 

клинической смерти. 

Больная К., 45 лет, история болезни № 4756, доставлена в 

операционную 23.12.1985 г. Сознание отсутствует, выраженная 

бледность кожных покровов, зрачки широкие. Пульс на лучевых 
артериях не определяется, артериальное давление — 60/0 мм рт.ст., 
сердечные тоны не выслушиваются, дыхание слева резко ослаб­
лено. В проекции сердца — колото-резаная рана 1 х 0,5 см. Ди­

агноз: ранение сердца, гемоперикард, тампонада сердца. Терми­

нальное состояние. Операция: реанимационная левосторонняя 

переднебоковая торакотомия. В плевральной полости до 1000 мл 

жидкой крови, сгустки. Реинфузия. Перикард резко напряжен, 
сердечные сокращения отсутствуют. Широко вскрыт перикард, 

эвакуировано около 400 мл крови и сгустков. Асистолия. Пря­

мой массаж сердца с внутрисердечным введением хлористого 

56 

кальция 10% р-ра —10 мл + адреналина гидрохлорида 0,1% р-ра 
— 1,0 мл + атропина сульфат 0,1% р-ра — 1,0 мл. 

Сердечная деятельность восстановлена. У верхушки сердца в 

области левого желудочка обнаружена рана, длиной 2 см, про­

никающая в полость сердца. Рана ушита капроновыми швами на 

тефлоновых прокладках. Больная переведена в реанимационный 

зал в состоянии медикаментозного сна с относительно стабиль­

ными показателями гемодинамики. 

Послеоперационное течение гладкое. Выписана на 12-е сут­

ки в удовлетворительном состоянии. После выписки возврати­

лась к труду. 

Больной Л., 33 лет, история болезни № 4224/85 г., доставлен 

линейной бригадой СМП через 40 минут после получения ноже­

вых ран груди, в крайне тяжелом состоянии, без сознания. Кож­
ные покровы резко бледные, выраженный акроцианоз. Пульс и 
артериальное давление не определяется. Учитывая локализацию 
ран в проекции сердца, тяжесть состояния, заподозрено ранение 
сердца. На фоне противошоковой терапии произведена реани­

мационная торакотомия слева. При ревизии в плевральной по­

лости до 2000 мл крови в виде сгустков, незначительное количе­

ство алой крови. Перикард имбибирован кровью, напряжен. В 

проекции левого желудочка — рана диаметром 2,5 см, которая 
временно тампонирована пальцем. После рассечения перикарда 

эвакуировано 300 мл жидкой крови со сгустками. 

На фоне продолжающейся гипотензии (70/30 мм рт.ст.) и 

брадикардии (частота сердечных сокращений 50 ударов в мину­

ту), рана левого желудочка ушита двумя П-образными швами на 

атравматических иглах и прокладках из тефлонового войлока. 

После ревизии задней стенки сердца на заднебоковой поверхно­

сти перикарда оставлена контрапертура. Перикард ушит редки­

ми швами. Плевральная полость дренирована. В послеопераци­

онном периоде отмечались явления перикардита, левосторонней 

нижнедолевой пневмонии. 

Выписан из клиники на 18-е сутки. Осмотрен через 1,5 года: 

чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет, выхо­

дит на работу. 

Приведенные примеры наглядно демонстрируют роль реа­

нимационной торакотомии в спасении жизни терминальных по­

страдавших. 

57 

Проведенный анализ опыта лечения пострадавших с множе­

ственными и сочетанными ранениями сердца позволяет сфор­

мулировать следующие положения: 

• множественные и сочетанные ранения сердца являются 

одним из наиболее тяжелых и опасных вариантов повреж­

дений сердца, однако сегодня значительная часть таких 

больных может выживать и сохранять трудоспособность; 

• повреждение множества жизненно важных органов и со­

судов сопровождается развитием ранней первичной по­
лиорганной и полисистемной функциональной недоста­
точности, в структуре которой наиболее часто фигурирует 

сердечно-легочная (легочно-сердечная) недостаточность 

и шок, нередко наблюдается церебральная недостаточ­

ность, нарушения системы свертывания крови (коагу-

лопатии) и другие расстройства. В более позднем пери­

оде развиваются септические осложнения, легочная, 

печеночно-почечная недостаточность; 

• тяжелое состояние больного имеет тенденцию к про­

грессивному ухудшению в течение ближайших часов и 

даже минут. Критическое состояние может сохраняться 

сутками; 

• ранняя диагностика ранений сердца на фоне раневой 

политравмы значительно затруднена в связи с жестким 

дефицитом времени, ограничением возможности при­

менения всего арсенала диагностических методов из-за 

тяжести состояния больных. Диагностика осложняется 

пестротой симптоматики в связи с множеством интра-

торакальных, а также экстраторакальных ранений. 

В одних случаях экстракардиальные симптомы затуше­

вывают клиническую картину ранений сердца, в дру­

гих — провоцируют ее; 

• главными причинами тяжести состояния пострадавших 

в остром периоде являются многоочаговые интратора-
кальные (интраперикардиальные, интраплевральные), 

экстраторакальные (часто интраабдоминальные) и наруж­

ные кровотечения, тампонада сердца, шок, острая дыха­

тельная недостаточность. Церебральная недостаточность 

(гипоксическая кома, тяжелое алкогольное опьянение,