Хирургия повреждений сердца при раневой политравме и шоке - часть 5

34 

Данные, представленные в табл. 2.9, указывают, что наиболь­

ший уровень летальности отмечался за период 1978—1982 гг. — 

35,1%, в то время как в остальные пять периодов летальность 
была относительно стабильной — в пределах 24,2—30,0%. 

Причины смерти пострадавших с ранением сердца приведе­

ны в табл. 2.10. 

Таблица 2. /0 

Причины летальных исходов 

Число 

больных 

Процент 

Причина смерти 

шок 

и крово-

потеря 

32 

62,7 

тампонада 

3 

5,9 

острая сердечно-

легочная 

недостаточ­

ность 

14 

27,5 

отек 

мозга 

2 

3,9 

Всего 

51 

100 

Как видно из таблицы 2.10, самыми частыми причинами 

смерти пострадавших с ранением сердца были шок и кровопо-

теря — 62,7%. 

Смерть больных наблюдалась в различные сроки пребывания 

в стационаре, что отражено в табл. 2.11. 

Как видно из приведенной табл. 2.11 процент летальности 

был более высоким в сроки 1—3 суток (29,4%) и в сроки более 10 
суток (45,1%). 

Таблица 2.11 

Распределение пострадавших по срокам летальных исходов 

Сроки пребывания, 

сутки 

До суток 

1-3 

4-10 

Более 10 
Всего 51 

Число умерших 

2 

15 
11 

23 

100 

Летальность, 

% 

3,9 

29,4 

21,6 

45,1 

35 

Оценка степени выраженности нарушений гомеостаза при 

ранении сердца и эффективности лечебных воздействий прово­

дилась с использованием клинических, лабораторных и инстру­

ментальных методов исследования. 

Для оценки значимости тех или иных признаков у постра­

давших с ранением сердца нами использовались информация, 

заложенная в автоматизированный банк данных по проблеме «По­

литравма», куда введены и данные о пострадавших с ранениями 

сердца. В качестве основы информационного обеспечения ис­

пользованы разработанные ранее «Машинноориентированные 
истории болезни пострадавших с политравмой и шоком» (Н.К. Го-

лобородько, В.В. Булага, 1975). 

Все приборы, использованные в процессе работы, прошли 

предварительную метрологическую поверку. 

Экспериментальная часть работы была выполнена на 25 по­

ловозрелых собаках массой тела 11-26 кг с одинаковым под­

шерстком. 

При проведении экспериментов мы руководствовались обя­

зательными правилами гуманного обращения с подопытными 
животными. 

Основные этапы выполнения экспериментальных ранений 

сердца мы проводили, руководствуясь рекомендациями С.А. Ша­

лимова и соавт. (1989), заключающимися в предварительной под­

готовке экспериментальных животных и оценке функциональ­
ных параметров их жизнедеятельности. Это означало, что после 
карантина и адаптации собак к условиям экспериментального 

хирургического вмешательства устанавливали их подготовлен­

ность к операции и травмирующему воздействию. 

Все животные перед экспериментом проходили карантин и 

адаптацию к условиям эксперимента, чтобы исключить перед 
опытом негативную реакцию животного на течение функцио­

нальных процессов. Для предупреждения регургитации и аспи­
рации животные перед операцией не получали пищи. 

В экспериментальных условиях оперативное вмешательство 

и травмирующие воздействия осуществляли под общим интуба-
ционным наркозом с предварительной премедикацией (1,0 мл/кг 

1 % раствора промедола +0,3-0,5 мл 0,1 % раствора атропина суль­

фата). В качестве основного анестетика применяли 40-60 мл 0,5% 

36 

раствора гексенала, производя повторные введения на протяже­

нии всей операции. Всего за операции расходовали 0,7—0,8 г 

сухого вещества. Хирургический доступ к сердцу — левосторон­

няя переднебоковая торакотомия в пятом межреберье. До и пос­

ле операции производили забор крови для лабораторных анали­

зов, запись электрокардиограммы. 

Все полученные данные обрабатывались статистически с по­

мощью пакета прикладных статистических программ. Различия 

между сравниваемыми величинами изучали с помощью статис­

тического критерия Стьюдента. Различия считали значимыми, 

если вероятность ошибки была < 0,05. 

' 

'.' 

Глава 3. 

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ РАНЕНИЙ СЕРДЦА 

Распознавание ранений сердца и перикарда всегда представ­

ляет трудности, усугубляемые чрезмерным ограничением хирур­

га во времени и крайней тяжестью состояния пострадавшего. 

Диагностика ранений сердца — одна из наиболее сложных 

задач в хирургии повреждений, особенно у пострадавших с про­
никающими торакоабдоминальными, абдоминоторакальными и 
множественными ранениями груди. В то же время решение воп­

роса ранней диагностики является ключом к срочной операции 

и улучшению исходов лечения пострадавших с ранением сердца. 

Алкогольное опьянение, встречающееся более чем у половины 

пострадавших, резко маскирует клиническую картину и вынуж­

дает удлинять время обследования, отведенное для спасения 

жизни пострадавших [53, 128, 209]. По нашим данным, в состо­

янии алкогольного опьянения различной степени находилось 

59,3% пострадавших. 

Характерными жалобами пострадавших при ранении сердца 

являются боли в области груди и в области сердца, нередко с 
иррадиацией в левое плечо, подмышечную область, шею и реже 
— в эпигастральную область [140, 166, 187]. Боли в области сер­

дца с различной иррадиацией, по нашим данным, отмечены у 

124 человек (70,8%). 

В литературе указываются также жалобы на ощущение не­

хватки воздуха и чувство страха смерти [84, 210, 272]. Подобные 
жалобы встретились у 63 пострадавших (36%). По данным ли­

тературы [294, 453, 470], почти 50% раненых при поступлении 

находятся в терминальном состоянии или в состоянии клини­
ческой смерти, в связи с чем первостепенное значение приобре­

тает поиск клинических критериев ранений сердца. 

Основополагающими признаками ранения сердца являются: 

расположение раны в проекции сердца; расширение границ сер­

дца; низкое артериальное и высокое центральное венозное дав­
ление (выше 140 мм вод.ст.); беспокойное,

1

 возбужденное состо­

яние больного; акроцианоз на фоне резкой бледности кожных 
покровов; набухание вен шеи, тахи- или брадиаритмия. Призна­

ки ранения сердца представлены на рис. 3.1. 

38 

Рис. 3.I. Признаки ранения сердца 

Неотложная диагностика ранений сердца основывалась нами 

на целенаправленной оценке клинической картины, ряда сим­
птомов и некоторых показателей дополнительных методов ис­

следования. 

Симптомокомплекс ранений сердца состоит из главных (до­

стоверных) и второстепенных (вероятных) признаков. Главные 

признаки: локализация раны в проекции сердца с наличием на­

ружного кровотечения, боли в области сердца, снижение арте­
риального давления, повышение центрального венозного давле­

ния, рентгенологические признаки тампонады сердца и изменения 
на электрокардиограмме. 

Среди второстепенных симптомов мы выделяли: наличие в про­

екции сердца глубокой раны без явного кровотечения и призна­

ков тампонады сердца, незначительное снижение артериального 

39 

давления, тахикардию, неясные изменения электрокардиограм­

мы и наличие левостороннего гемопневмоторакса. 

У 152 человек (85,9%) наружные раны располагались пре­

имущественно в левой переднебоковой области груди, причем, 

единичные раны были у 144 больных (82,3%), по две — у 9 (5,1%), 

по три — у 7 (4%), по четыре — у 4 человек (2,3%). У одного 
пострадавшего (0,6%) отмечалось наличие 11 колото-резанных 
ран груди, четыре из которых локализовались непосредственно в 
«опасной зоне» сердца. 

Атипичная локализация наружных ран и направлений раневых 

каналов наблюдалась у 23 больных (13,1%), что отражено на рис. 3.2. 

Рис. 3.2. Редкие повреждения сердца при атипичных локализациях 

наружных ран и направлений раневых каналов: 1, 2, 3, 4, 5 — разно­

видности абдоминоторакальных ранений с касательным повреждени­

ем перикарда или сердца; 6 — горакоабдоминальное ранение сердца; 

7 - огнестрельное ранение в проекции сердца с миграцией пули 

в подкожной клетчатке 

40 

Установлено, что атипичная локализация входных ран на 

брюшной стенке нередко приводит к ошибочной хирургической 
тактике, когда потеря времени на лапаротомию является основ­

ной причиной неблагополучного исхода, в частности, при ране­
ниях сердца и перикарда. Вот почему диагностика и прогно­

зирование вероятной зоны ранения при торакоабдоминальных 
и абдоминоторакальных ранениях является особо актуальной 

проблемой. 

Учитывая вышеизложенное, нами разработан и использован, 

особенно в случаях торакоабдоминальных и абдоминоторакаль­

ных ранений, способ определения вероятности повреждения 
внутренних органов, основанный на принципе радиального про­

ецирования. Суть способа состоит в следующем. Известно, что 

подавляющее большинство ранений мирного времени наносит­

ся лезвиями складных, реже стволовых и других ножей, а также 

колющими орудиями, имеющими длину 10-15 см. При этом ра­
невой канал по отношению к длиннику туловища чаще бывает 

направлен по линии сверху вниз, реже — снизу вверх. Он может 

быть направлен и в стороны — по горизонтали, а также под са­

мым разным углом. 

Таким образом, хирург, обнаружив рану в любой области тела, 

может прогнозировать вероятность повреждения прилежащих к 
проекции раны органов и сосудов. 

Вероятная зона ранения выявляется следующим образом. Об­

ласть раны принимается за центральную точку. От этой точки 

проводятся линии в любом направлении, длиной 10—15 см (со­

ответственно примерной длине ранящего орудия). От конечной 
точки описывается круг по поверхности этой области тела. Так 

находится вероятная зона, а точнее проекция ранения (рис. 3.3). 

Вероятная глубина раны определяется аналогичным образом, 

но в боковой проекции области ранения. Из точки А к точке В 
описывается полукруг такой же длины, то есть геометрическая 

форма прогнозируемой зоны представлена в виде конуса. Про­
ецируя зону риска повреждения на расположенные в этой обла­
сти внутренние органы и сосуды хирург еще до операции пред­

полагает вероятно раненый орган или сосуд и составляет план 

тщательной ревизии этой зоны (рис. 3.4). 

41 

Рис. 3.3 Определение вероятной зоны ранения 

по поверхности части тела 

Рис. 3.4 Определение вероятно раненого органа (или сосуда) 

грудной клетки или брюшной полости.