Хирургия повреждений сердца при раневой политравме и шоке - часть 4

26 

И.И. Тошинский и соавт. (1969), В.Н. Вульф (1984) пришли 

к выводу, что при неустраненной тампонаде сердца внутривен­

ные вливания крови и растворов, направленные на улучшение 

работы сердца, не дают эффекта и даже ухудшают состояние боль­

ного. Поэтому предпочтение они отдают внутриартериальному 
нагнетанию крови. Лишь с момента вскрытия полости перикар­

да переходят к венозной трансфузии [40, 96, 146, 164, 179]. При 

терминальном состоянии пострадавшего, еще не имея информа­

ции о его групповой принадлежности, возможна трансфузия 0(1) 

резус-отрицательной крови [390]. 

Весьма важная роль принадлежит реинфузии излившейся в 

плевральную полость крови [50, 75, 91, 189, 206, 445, 460]. 

Нарушение деятельности сердца требует как можно раньше 

производить открытый массаж. Коронарный кровоток улучша­

ется, если попеременно сжимать сердце и проксимальную часть 

аорты в сочетании с прижатием аорты дистальнее левой под­

ключичной артерии, что препятствует дистальному кровотоку в 
аорте и в результате чего весь сердечный выброс направлен на 
улучшение коронарной и церебральной циркуляции [255, 325]. 

При крупноволновой фибрилляции Н.М. Самонин и соавт. 

(1982) считают эффективной электрическую дефибрилляцию раз­
рядом 2—5 кВ. 

Наличие у лития оксибутирата способности устранять нару­

шения сердечного ритма в эксперименте, а также оказывать про-

тивофибрилляторное действие, позволяют В.А. Тихонову (1985) 

рекомендовать его в качестве антиаритмического и противофиб-
рилляторного препарата. Аритмии, вызванные механическим 
раздражением сердца и магистральных сосудов устраняются уг­

лублением наркоза и более осторожными манипуляциями вбли­

зи рефлексогенных зон [269]. 

В ходе операции и после нее проводится комплексная меди­

каментозная терапия, включающая вазопрессоры, сердечные гли-
козиды, препараты калия и кальция, кортикостероиды, раствор 

бикарбоната натрия, а также наркотические аналгетикн [298, 340]. 

Таким образом, обобщая данные литературы, в первую оче­

редь следует подчеркнуть, что сравнительно небольшое количе­
ство ранений затрудняет накопление достаточного опыта в пре­

делах одного клинического стационара, в связи с чем большинство 

27 

авторов приводят лишь статистический материал, а в ряде случа­
ев сообщения носят спорный или недостаточно убедительный 
характер. 

В литературе последних лет почти отсутствует достаточно пол­

ный анализ особенностей диагностики, клинического течения и 

хирургического лечения множественных и сочетанных ранений 
сердца, не полностью рассмотрены вопросы организации лечеб­
но-диагностического процесса, принципы подготовки и выпол­
нения экстренных операций при ранении сердца. 

Весьма важной представляется проблема временной остановки 

кровотечения из раны сердца. В литературе практически не встре­
чаются данные о применении инструментальных способов гемо­

стаза и объективной оценки тяжести состояния пострадавших с 
ранениями сердца. 

Все эти вопросы требуют своего решения. Изложенное опре­

делило интерес к изучению одного из самых сложных разделов 

неотложной хирургии — диагностики и лечению множествен­
ных ранений сердца, то есть ранений сердца в условиях раневой 
политравмы и шока. Приведенные выше положения явились 

основанием к выбору тех научных исследований и разработок, 

которые направлены прежде всего на совершенствование диаг­
ностики, временного и окончательного гемостаза и повышение 

выживаемости пострадавших с множественными, сочетанными 

и тяжелыми изолированными ранениями сердца. 

i • 

• 

• 

Глава 2 

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 

ПРИ РАНЕНИЯХ СЕРДЦА 

В основу данной монографии положен опыт лечения 175 пост­

радавших с ранением сердца, находившихся в Харьковском инсти­
туте общей и неотложной хирургии АМН Украины с 1967 по 1997 гг. 

Ранения сердца в структуре открытых повреждений груди по 

материалам специализированного центра политравмы и шока 
г. Харькова составили 18,6% (рис.2.1). 

Проникающие ранения 

груди — 943 чел. 

Ранения сердца 

175 (18,6%) чел. 

Рис. 2.1. Удельный вес ранений сердца в структуре 

всех проникающих ранений груди за период 1967—1997 гг. 

Распределение пострадавших по полу и возрасту представле­

но в табл. 2.1. 

Таблица 2.1. 

Распределение пострадавших по полу и возрасту 

Возраст, 

лет 

11-20 

21-30 
31-40 

41-50 

51-60 

Старше 60 

Итого 

Мужчины 

Число б-х 

17 

47 

58 
21 

5 

4 

152 

% 

11,2 

30,9 

38,2 

13,8 

3,3 
2,6 

86,9 

Женщины 

Число б-х 

1 

11 

5 

4 

1 

1 

23 

% 

4,3 

47,8 

21,7 

17,4 

4,3 
4,3 

13,1 

Всего 

Число б-х 

18 

58 
63 

25 

6 

5 

175 

% 

10,3 

33,1 
36,0 

14,3 

3,4 
2,9 
100 

29 

Среди пострадавших преобладали лица мужского пола (86,9%) 

и трудоспособного возраста не старше 50 лет (93,7%). Следует 

заметить, что повреждения, нанесенные с суицидальной целью, 

имели место у 20,9% человек, в том числе у 16,7% — с различны­
ми психическими заболеваниями. У остальных 17,4% больных 

отмечены преходящие ситуационные расстройства на фоне при­
ема алкоголя и его суррогатов. 

Пострадавшие доставлялись в клинику различными видами 

транспорта (табл. 2.2). 

Таблица 2.2 

Распределение пострадавших, 

доставленных различными видами транспорта 

Число 

постра­

давших 

Спец. 

бригады 

п 

86 

% 

49,1 

Линейные 

бригады 

п 

67 

% 

38,3 

Санитарная 

авиация 

п 

9 

% 

5,2 

Попутный 
транспорт 

п 

13 

% 

/,4 

Всего 

п 

175 

% 

100 

Как следует из представленных в таблице 2.2 данных, преоб­

ладающее число пострадавших было доставлено бригадами ско­

рой медицинской помощи (СМП), в том числе 86 человек (49,1 %) 

— специализированными противошоковыми бригадами СМП. 

Известный интерес представляет анализ сроков, прошедших 

от момента травмы до госпитализации, приведенный в табл. 2.3. 

Таблица 2.3 

Распределение пострадавших по срокам госпитализации 

Сроки 

госпита 

лизации 

Число 

постра­

давших 

До 30 

мин 

п 

II 

% 

6,3 

30 мин.— 

1 час 

п 

62 

% 

35,4 

1-2 часа 

п 

71 

% 

40,6 

Свыше 

2 часов 

п 

31 

% 

17,7 

Всего 

175 

30 

Как видно из табл. 2.3, лишь 73 пострадавших (41,7%) дос­

тавлялись в течение первого часа, а 31 (17,7%) — в сроки свыше 

двух часов после ранения. 

В зависимости от тяжести состояния пострадавшие распре­

делялись следующим образом (табл. 2.4). 

• • 

Таблица 2.4 

Распределение пострадавших по степени тяжести и исходам 

Тяжесть 

состояния 

Без шока 
Шок 1 степени 
Шок 2 степени 
Шок 3 степени 

Терминальное 

состояние 

Всего 

Число 

больных 

21 

19 

43 

41 
51 

175 

% 

12,0 
10,9 

24,6 

23,4 

29,1 

100 

Исходы 

Умерло 

— 

4 
4 

17 

26 

51 

Летальность, 

% 

— 

2,3 
2,3 
9,6 

14,9 

29,1 

Значительное число пострадавших поступало в терминаль­

ном состоянии 51 (29,1%)- Шок II и III степени отмечался у 43 
(24,6%) и 41 (23,4%) соответственно. Общая летальность соста­
вила 29,1%. 

В табл. 2.5 представлена локализация ран сердца и использу­

емые оперативные доступы. В нее вошли данные о 174 постра­

давших, оперированных в клинике. Один человек не был опери­

рован из-за его категорического отказа от операции. 

Данные, представленные в табл. 2.5, свидетельствуют, что 

наиболее часто повреждался левый желудочек — у 76 больных 
(51,7%), реже — правый желудочек у 47 больных (31,9%). Еще 

реже наблюдались ранения правого предсердия у 17 больных 

(11,6%). Лишь у 9 больных (6,1 %) отмечено ранение левого пред­
сердия. Желудочки сердца повреждались 123 раза, в то время как 

предсердия — лишь в 26 случаях. У остальных 25 человек (14,4%) 

были выявлены: изолированные ранения перикарда — 8 (4,6%), 

изолированное ранение аорты с тампонадой сердца — у 2 (1,1%), 

31 

сочетанные ранения сердца — у 15 пострадавших (8,6%). Прони­

кающие раны сердца выявлены у 154 больного (87,9%), у осталь­
ных 21 больного (12,1%) раны оказались непроникающими в 
полость сердца. 

Из оперативных доступов (данные приведены также в табл. 2.5) 

наиболее часто использовалась левосторонняя переднебоковая 

торакотомия — у 133 пострадавших (76,4%). Торакотомия справа 

выполнена 16 больным (9,2%), стернотомия — 22 пострадавшим 
(12,6%). В трех случаях после левосторонней торакотомии не был 

обеспечен адекватный доступ при сочетанном ранении правого 
желудочка и левого предсердия, левого предсердия и ушка пра­

вого предсердия, а также при сочетании ранения правого желу­

дочка, правого предсердия и аорты, в связи с чем дополнительно 

произведена торакотомия справа. 

. 

Таблица 2.5 

Локализация ран сердца и оперативные доступы 

Локализация ран 

Левый желудочек (ЛЖ) 

Правый желудочек (ПЖ) 

Левое предсердие (ЛП) 

Правое предсердие (ПП) 

Аорта 

Перикард 

ЛЖ+ ПЖ 

ПЖ + ушко ПП 
ПЖ + ЛП 

ЛП + ушко ПП 
ЛП + легоч. ствол 

ЛЖ + легоч. ствол 

ПЖ + ПП + аорта 
Итого 

Виды оперативных доступов 

Торакотомия 

слева 
п 

63 
41 

6 

11 

4 

2 

1 

2 

-

1 
1 
1 

133 

% 

36,2 
26,6 

3,4 

6,3 

2,3 

1,1 

0,6 

1,1 

-

0,6 
0,6 
0,6 

справа 

п-

-

6 

-

6 

2 

2 

-
-

-

-

16 

% 

-

3,4 

-

3,4 

1,1 
1,1 

-
-

-

-

с двух 

сторон 

п 

-

-
-

-

-
-
-

1 

1 

1 

3 

% 

-
-

-

-

-
-
-

0,6 

0,6 

0,6 

Стерно­

томия 

п 

13 

-
3 

-

2 
2 

-

1 

-

1 

-

22 

% 

7,5 

-

1,7 

-

1,1 
1,1 

-

0,6 

-

0,6 

-

Всего 

п 

76 

47 

9 

17 

2 
8 

4 

2 
-> 

2 

1 
1 

2 

174 

% 

51,7 
31,9 

6,1 

11,6 

1,1 

5,4 
2,3 

1,1 
1.7 

1,1 

0,6 
0,6 

1,1 

100 

32 

В табл. 2.6 представлено распределение пострадавших по ко­

личеству крови в полости сердечной сорочки. 

Таблица 2.6 

Распределение пострадавших по объему гемоперикарда 

Объем гемоперикарда, мл 

50-100 

100-200 

200-300 

300 и более 
Всего 

Количество пострадавших 

39 

42 

31 
59 

171 

% 

22,8 
24,5 

18,2 

34,5 

100 

Из приведенных в таблице 2.6 данных следует, что лишь у 3 

человек (1,7%) кровь в полости перикарда отсутствовала из-за 
наличия большой раны, либо не превышала объема до 50 мл. 

Наибольшее количество крови и сгустков (300 и более) было 

выявлено у 59 пострадавших (33,9%). 

По количеству крови в плевральной полости пострадавшие 

распределились следующим образом (табл. 2.7). 

Как видно из приведенной табл. 2.7, гемоторакс преимуще­

ственно был левосторонним — у 141 пострадавших (81,0%). Наи­
больший объем гемоторакса отмечался у 49 человек (28,2%). Лишь 
у 3 больных (1,7%) крови в плевральной полости выявлено не 
было. Причиной тому явилось: в одном случае — облитерация 

Таблица 2.7 

Распределение пострадавших по объему гемоторакса 

Объем 

гемоторакса, 

мл 

До 500 

500-1000 

1000-1500 
1500 и более 

Итого 

Количество пострадавших 

гемоторакс 

слева 

п 

25 

49 

26 

41 

141 

% 

14,3 

28,2 

14,9 

23,6 
81,0 

гемоторакс 

справа 

п 

6 

5 
2 
6 

19 

% 

3,4 
2,9 

1,2 

3,4 

10,9 

двухсторон­

ний 

п 

5 
3 

4 

2 

14 

% 

2,9 

1,7 

2,3 

1,2 

8,1 

Всего 

п 

36 
57 
32 

49 

174 

% 

20,7 
32,8 

18,3 

28,2 

100 

33 

плевральной полости после перенесенной ранее операции, в двух 

других — отсутствие явного кровотечения вследствие точечных 

(колотых) непроникающих в полость сердца ран миокарда. 

Из 175 пострадавших с ранением сердца умер 51 человек. 

Летальность составила 29,1%. По возрасту умершие распредели­
лись следующим образом (табл. 2.8). 

Таблица 2.8 

Распределение умерших по возрасту 

Возраст, 

лет 

Число 

больных 

11-20 

и 

6 

% 

11,7 

21-30 

п 

16 

% 

31,4 

31-40 

п 

И 

% 

21,6 

41-50 

п 

13 

% 

25,5 

51-60 

п 

3 

% 

5,9 

Старше 

60 

п 

2 

% 

3,9 

Всего 

п 

51 

% 

100 

Данные таблицы 2.8 представлены в основном возрастной 

группой от 20 до 50 лет, то есть лицами молодого работоспособ­
ного возраста. 

В табл. 2.9 представлена динамика общей летальности по 

годам. 

Весь период с 1967 по 1997 гг. для удобства отражения ди­

намики летальности условно подразделен нами на шесть пяти­

летий. 

Таблица 2.9 

Динамика летальности по годам 

Годы 

1967-1971 
1972-1977 
1978-1982 

1983-1987 
1988-1992 
1993-1997 

Всего 

Поступившие больные 

п 

21 
27 
37 

30 
29 
31 

175 

. % 

12,1 
15,4 

21,1 

17,1 
16,6 
17,7 

100 

Умершие 

6 

8 

13 

9 

7 
8 

51 

Летальность, 

% 

28,6 
29,6 

35,1 
30,0 
24,2 
25,8 
29,1