Хирургия повреждений сердца при раневой политравме и шоке - часть 3

18 

обратно пропорциональна частоте возникновения тампонады 

1292]. 

Нарушение гемодинамики не всегда зависит от интенсивно­

сти кровотечения и кровопотери. При скоплении в перикарде 

даже небольшого количества крови у пострадавших нередко раз­

вивается клиническая картина тампонады сердца. Этому спо­

собствует небольшой размер раны перикарда, смещение пери­

карда по отношению к ране сердца. В зависимости от величины 
гемоперикарда, рана его из округлой превращается в щелевид-

ную, что еще больше затрудняет отток крови из полости пери­
карда в плевральную полость. При расположении раны перикар­

да рядом с плеврой или задней поверхностью грудной стенки 

отток крови также затруднен [149, 317, 372]. 

С В . Лобачев (1958) считает причинами затруднительного от­

тока крови из полости сердечной сорочки небольшие размеры 

раны, высокое ее расположение, наличие клапанного механизма 

и сгустка крови. Именно вследствие тампонады сердца даже изо­

лированные ранения перикарда представляют немалую опасность. 

Резко выраженная картина тампонады сердца отмечается при 

скоплении в сердечной сорочке 200 мл крови, а при остром кро­

вотечении (до 500 мл) может наступить остановка сердца в сис­

толе [410]. 

Таким образом, приведенные выше данные литературы еще 

раз указывают на чрезвычайную важность своевременной диаг­

ностики и раннего оперативного вмешательства у пострадавших 

с ранением сердца. 

Современные принципы диагностики ранений сердца 

В последнее время в литературе имеется немало работ, по­

священных открытой травме сердца. Однако, эти сообщения ос­

нованы на небольшом количестве наблюдений [9, 19, 32, 73, 78, 

100, 265, 280, 406]. В связи с этим ряд вопросов диагностики и 

хирургической тактики при ранении остаются нерешенными, 

спорными, а порой и противоречивыми. 

Диагностика ранений сердца в одних случаях не представля­

ет большой сложности, а в»других — является крайне труд­

ной [97, 159, 161, 475]. Объясняется это многими факторами: 

19 

отсутствием достоверных симптомов или непостоянством мно­

гих признаков в остром периоде, необычной локализацией раны, 

удовлетворительным состоянием больного, частым алкогольным 
опьянением, маскирующим клинику, крайней тяжестью состоя­

ния, особенно, при сочетанных ранениях сердца и органов брюш­

ной полости, а также сравнительной редкостью таких ранений и 
недостатком, а порой и отсутствием опыта у хирурга [99, 251, 
276,451]. 

Диагноз устанавливается на основании изучения механизма 

травмы, клинической картины, оценки тяжести состояния пост­

радавшего, стадии шока и выявления симптомов тампонады сер­

дца [10, 127, 324, 392, 288]. 

Нередко из-за тяжести состояния больного и срочности реа­

нимационных мероприятий и операции приходится ограничи­
ваться осмотром и физикальными данными, не теряя времени 
на дополнительные исследования [12, 21, 185]. В остальных слу­
чаях большинство авторов [57, 121, 207 и др.] рекомендуют вы­

полнять рентгенологическое и электрокардиографическое иссле-

дование. Наиболее характерным и ранним признаком 

гемоперикарда при ранении сердца является увеличение объема, 

изменение формы сердца (в виде треугольника или шара), при 

полном или почти полном отсутствии пульсаторных сокраще­

ний [ПО, 284]. 

Электрокардиограмма при ранениях сердца, сопровождаю­

щихся тампонадой, характеризуется низким вольтажом комплекса, 
конкордатным смещением интервала S-T над изолинией в од­
ном или нескольких отведениях. Изменения, характерные для 

острой стадии инфаркта миокарда, определяются на электрокар­

диограмме при ранении коронарных артерий [18, 447]. 

В.А. Подкаменный, Т.Е. Синяева (1986) считают, что при­

знаки блокады проведения импульсов и диссоциации ритма сер­

дечных сокращений позволяют высказать предположение о трав­

матическом внутрисердечном дефекте. 

В последние годы для диагностики ранений сердца успешно 

используется ультразвук, эхокардиография, фоносканирование 
— выявление зоны пониженной радиоактивности при нали­

чии крови в полости перикарда [409, 416, 438, 437, 466]. Одним 

из информативных методов диагностики ран сердца считается 

20 

торакоскопия [469], во время которой оценивают расположение 

раны сердца и выявляют наличие крови в полости околосердеч­

ной сумки [7, 186, 281, 319, 321, 342, 349, 359, 387, 388, 393, 408]. 

Дополнительную диагностическую информацию при ране­

нии сердца получают при исследовании кислотно-основного со­

стояния, коагулограммы, электролитов сыворотки крови и сер­

дечной фракции лактатдегидрогеназы [70, 135, 260, 106, 143, 177]. 

Таким образом, согласно мнениям различных авторов, диаг­

ностика ранений сердца представляет собой один из сложных и 

до конца не решенных разделов хирургии повреждений. Боль­

шинство работ посвящено единичным наблюдениям из практи­

ки. Работ по использованию каких-либо экспресс-методов диаг­
ностики в доступной нам литературе мы не имеем [475]. 

Хирургическая и реанимационная тактика 

при ранениях сердца 

До настоящего времени нет единого мнения о лечении пост­

радавших с ранениями сердца [400]. Успех лечения во многом 
зависит от правильной хирургической тактики, которая до сих 

пор остается предметом дискуссий, хотя большинство хирургов 
придерживается активной тактики и рекомендуют экстренные 

оперативные вмешательства [3, 8, 43, 97, 102, 105, 178, 202, 291, 
402, 409, 433, 448, 447]. 

Ряд авторов публикаций прошлых лет (Блелок и Равич, 1943; 

Кэмпбелл, 1951; Вуд, 1956; Лапета, Оптиц, 1961; Виднер, 1961; 
Кливленд, 1968; Джонс, 1968; Хевит, 1970; Андерсон и Старбук, 

1976 — цит. по О.Е. Нифантьеву и соавт., 1984) придерживаются 

консервативного, пункционного метода лечения ранения серд­
ца, выжидательной тактики, считая, что таким образом снижает­

ся степень сдавления сердца и улучшается гемодинамика. О по­

добной тактике сообщают другие авторы, однако успешное 

излечение при этом рассматривается как казуистика и может 
применяться только при обоснованных сомнениях в возможнос­

ти ранения сердца [288, 395, 380, 421] Лишь продолжающееся 

кровотечение или неэффективность пункции служат показани­

ем к оперативному вмешательству. 

21 

Д.Ю. Кривченя (1980), И.П. Назаров и соавт. (1985) и ряд 

других исследователей приводят убедительные данные о целесо­

образности именно активной хирургической тактики. Они счи­
тают неотложную торакотомию основным методом хирургичес­

кого лечения ранений и тампонады сердца, но рекомендуют для 

уточнения диагноза и декомпрессии сердца производить пунк­

цию перикарда. О.Е. Нифантьев и соавт. (1983) не исключают 
пункции перикарда на догоспитальном этапе. 

В настоящее время подавляющее большинство советских и 

зарубежных хирургов высказываются в пользу срочного опера­

тивного вмешательства с обязательным ушиванием даже малых 

ран сердца [117, 200,258]. 

Следует отметить, что диагностическая пункция перикарда 

не всегда эффективна из-за наличия сгустков в перикарде, что 

может дезориентировать хирурга и способствовать задержке опе­

рации [182, 239, 240, 261]. Тяжелое состояние и даже клиничес­

кая смерть не является противопоказанием, а наоборот, диктует 
необходимость экстренной операции [138, 365]. 

Доступ к сердцу должен быть широким, максимально щадя­

щим и требующим наименьшей затраты времени [86, 194, 316, 
234]. Неправильный выбор оперативного доступа нередко ведет 
к опасным осложнениям — усилению кровотечения, прошива­
нию коронарных сосудов [152]. 

Всем перечисленным требованиям полностью соответствует 

переднебоковой межреберный трансплевральный доступ — стан­

дартная торакотомия по IV-V межреберью со стороны локализа­

ции раны на грудной стенке. Операционное поле следует подго­

товить с учетом возможного продления разреза через грудину на 

противоположную сторону грудной клетки, то есть выполнения 
поперечной стернотомии и вскрытие противоположной плевраль­
ной полости [92, 471]. 

При торакоабдоминальных ранениях очередность выполнения 

оперативного доступа зависит от преобладания симптомов повреж­

дения органов грудной клетки или брюшной полости [39, 158, 

181, 308]. Атипичная локализация входных ран на брюшной стен­

ке при абдоминоторакальных ранениях порой приводит к оши­

бочной хирургической тактике. Затрата времени на лапаротомию 

является одной из основных ошибок и причин неблагополучных 

22 

исходов при ранении сердца [2, 151]. Некоторые авторы [99, 139, 

155, 467, 471] при торакоабдоминальных ранениях чаще произ­

водят торакотомию, а затем выполняют лапаротомию. 

При обнажении сердца и наличии сгустка рана может совсем 

не кровоточить. При обильном кровотечении рана на поверхно­

сти сердца обнаруживается без особого труда по струе крови, 

вытекающей из просвета раны. По цвету крови и пульсации струи 

быстро определяется раненый отдел сердца [89, 212]. Так, при 
ранении правого предсердия, полых вен отмечается темная ок­
раска крови, струя не пульсирующая. Темная, пульсирующая струя 
крови указывает на ранение правого желудочка или легочной 

артерии, а алая, не пульсирующая — на повреждение левого пред­
сердия или легочных вен. Рана левого желудочка и аорты всегда 
обнаруживается по алой пульсирующей струе крови. 

Достижение хирургического гемостаза при ранении сердца 

обеспечивается путем кардиорафии, после предварительной ок­
клюзии пальцевым прижатием. Наложение швов в такой ситуа­
ции представляет достаточные трудности, так как палец мешает 
продвижению иглы с нитью и не фиксирует рану сокращающе­
гося сердца. 

Следует подчеркнуть, что сердце — единственный орган, ко­

торый все время находится в работе и совершает весьма актив­

ные и быстрые движения, поэтому и рана сердца является по­

стоянно движущейся, а массивное кровотечение из раны мешает 

правильно расположить швы и усложняет точность их наложе­
ния. В связи с этим поиски надежного способа остановки крово­

течения из раны сердца не прекращаются до сих пор. 

Способ обеспечения гемостаза при ранении сердца, основан­

ный на временной гипоксической остановке его [313], в связи с 

трудностями последующего «запуска» сердечной деятельности, в 

настоящее время оставлены. О.Е. Нифантьев и соавт. (1984) при­
меняют способ одновременной остановки и фиксации сердца, 

для чего кистью левой руки фиксируют и слегка его приподни­

мают, прижимая рану сердца большим пальцем. С целью гемос­

таза используют и катетер Фолея [478]. • 

Известно устройство для выведения сердца в операционную 

рану, содержащее полый эластичный корпус эллипсоидной фор­

мы с поперечными гофрами, соединенный посредством трубо-

23 

провода с источником вакуума [81, 449]. Указанное устройство в 

силу своей узкой функциональности не может быть использова­

но для обеспечения гемостаза, так как с его помощью не воз­
можны обтурация раны и сближение ее краев, а большие габари­

ты инструментов затрудняют наложение швов на рану сердца. 

Для временного гемостаза и сближения краев раны сердца 

М.А. Мороз (1979) предложил устройство, содержащее 2 шар-

нирно закрепленные бранши с кольцами и рабочими губками, 

снабженными игольчатыми захватами. Недостатком инструмен­
та является форма губок, ограничивающая использование его в 

грудной полости, а также фиксация сердца игольчатыми захва­

тами, которые могут вызвать надрыв сердечной мышцы. 

Таким образом, накопленный в хирургии повреждений серд­

ца опыт свидетельствует о том, что единственно надежным спо­

собом в настоящее время является шов раны сердца [415, 455]. 

При этом, В.Г. Кузин и соавт., (1980) и ряд других авторов 
высказываются за шов через всю толщину сердечной мышцы, 
а О.Ц. Алексис (1983) и другие — без захвата эндокарда. 

При ушивании раны сердца необходимо соблюдать лишь одно 

важное условие: не накладывать на небольшую рану большое 

количество швов, чтобы не усугубить и без того неизбежный 
ишемический процесс в миокарде [38, 165, 231, 244, 282, 373]. 

Поэтому A.M. Хилькин и В.А. Светлов (1979) не рекомендуют 
предварительное проведение швов через прокладки из фетра или 

других синтетических тканей, поскольку они способствуют об­

разованию грубых рубцов. М.Д. Везиров (1981) лишь при проре-

зании швов миокарда и дополнительном кровотечении пользу­
ется прокладками из тефлонового войлока. С этой же целью 

используется дакрон [382], аутоперикард [153], лоскут большой 
грудной мышцы [88, 89]. 

При ранении предсердия накладывается зажим Сатинского 

[454]. В.Г. Кузин и соавт. (1980) при изолированном поврежде­
нии ушка предсердия производят его перевязку. Некоторые ав­

торы используют шовно-клеевое соединение ран сердца [195, 253, 

376, 436]. 

М.Э. Комахидзе (1966) не исключает применение при уши­

вании ран сердца гемостатической губки. С целью предупрежде­
ния сдавления артерий сердца P.M. Портус (1979) выводит концы 

24 

нитей субэпикардиально под сосудами, захватывая участок эпи-

кардиально-мышечного мостика. 

Наложение швов не должно сопровождаться грубым смеще­

нием сердца или попытками выведения его в рану, так как при 
этом происходит нарушение функций проводящей системы и 
перегиб сосудов, что приводит к резкому нарушению кровообра­
щения, блокаде и остановке сердца [141, 309, 231]. 

После ушивания раны сердца обязателен осмотр задней стенки 

сердца для исключения сквозного ранения, которое нередко ос­

тается незамеченным. Может остаться незамеченным и ранение 

межреберных и внутренней грудной артерии, в связи с чем необ­

ходима ревизия раневого канала и тщательная остановка крово­
течения до ушивания раны грудной стенки [13]. 

Для профилактики перикардита на перикард накладывают 

редкие швы, а на заднебоковой поверхности оставляют контра­

пертуру [8, 136, 401], орошают его полость раствором «Декст-

ран-70» [432]. 

Если до операции нужно экономить каждую минуту, то после 

ушивания раны сердца не следует спешить закрывать операци­
онную рану грудной полости до подъема артериального давле­
ния, чтобы своевременно выявить дефекты шва и гемостаза. 
Операция заканчивается дренированием плевральной полости 

[25, 160, 326], рекомендуют также дренировать полость пери­

карда [254]. B.C. Старых и А.А. Григорчук (1981) используют 

способи устройство для интраплеврального дренирования пе­
рикарда.  И И . Тошинский и соавт. (1969) плевральную полость 
после торакотомии не дренируют, ограничиваясь плевральны­
ми пункциями для эвакуации выпота, воздуха и введение анти­

биотиков. 

Большинство пострадавших с ранением сердца требует реа­

нимационных мероприятий, проведение которых жестко регла­
ментировано во времени [17, 339, 344, 381, 423]. С первых же 
минут поступления, начиная с приемного отделения, одновре­
менно проводится комплекс реанимационных мероприятий, 

а затем обезболивание и оперативное вмешательство. 

Неотложную операцию рассматривают как один из основ­

ных методов в комплексе реанимационных мероприятий [37, 333, 
346]. Иногда операция начинается спустя несколько минут от 

25 

момента доставки раненого, а в критических ситуациях, с учетом 

тяжелого состояния пострадавшего, допускается даже без анес­
тезии [419], в условиях нестерильности [311, 317] — так называ­
емые реанимационные торакотомии [92, 138, 472]. 

Основной задачей хирурга при ранении сердца является воз­

можно быстрое обнажение и вскрытие перикарда, удаление из 

его полости сгустков и жидкой крови, что приводит к устране­

нию тампонады. После этого состояние больного обычно улуч­
шается, гемодинамические показатели стабилизируются. 

Общепризнанным является комбинированный эндотрахеаль-

ный наркоз с искусственной вентиляцией легких, который лик­
видирует гипоксию и гиперкапнию, неизбежно возникающие при 

ранении сердца [120, 197, 279]. Н.Ф. Иванников и соавт. (1983) 

во время анестезиологического пособия избегают применения 
препаратов, угнетающих сердечную деятельность и ведущих к 

развитию тахикардии и считают нецелесообразным использова­

ние для премедикации атропина, поскольку учащение сердеч­
ных сокращений приводит к увеличению минутного объема кро­
вообращения с последующим нарастанием клиники тампонады 

сердца. Применяемый ими метацин вызывает менее выражен­

ную тахикардию. 

Во время индукции в наркоз при вынужденном применении 

барбитуратов во всех случаях отмечается выраженная гипотен-

зия [196, 217, 318]. В.А. Аркатов (1977) обеспечивает стабиль­
ность гемодинамики, наряду с возможностью быстрого введения 
в наркоз, сочетанием малых доз барбитуратов (50—150 мг) с окси-

бутиратом натрия [259]. Снижение артериального давления при 
этом выражено в меньшей степени. О.Д. Колюцкая и соавт. (1981) 

добиваются наиболее стабильных показателей гемодинамики при 

индукции кеталаром или калипсолом в сочетании с фентанилом 
и дроперидолом. 

Весь арсенал реанимационных мер должен проводиться не­

медленно, параллельно с операцией. Ведущим является быстрое 
и достаточное по объему восполнение кровопотери [64, 131, 109, 
330]. Р.Н. Лебедева и соавт. (1978), П.К. Дьяченко (1980) одно­
временно катетеризируют две магистральные вены, лучевую ар­

терию для противошоковой инфузионно-трансфузионной тера­

пии [445, 460].