Хирургия повреждений сердца при раневой политравме и шоке - часть 2

10 

тенденцию некоторых крупных зарубежных медицинских цент­

ров к расширению специализированной помощи при ранениях 
сердца, эта проблема еще долго будет уделом общей хирургии 

[384], поскольку задача обеспечения кардиохирургами всей сети 

лечебных учреждений является невыполнимой. 

В периодической печати не прекращается поток публикаций 

по данной теме, однако большинство из них представлены слу­
чаями из практики и посвящены, как правило, единичным на­
блюдениям отдельных авторов. В немногочисленных моногра­
фиях последних лет [43, 55, 168, 194], а также диссертационных 
работах [20, 55, 65, 88, 103] сформулированы основные положе­

ния хирургии ранений сердца. Однако до сих пор ряд важных 
вопросов остается нерешенным или решенным частично. Глав­
ными из них являются: недостаточное изучение особенностей и 

структуры сочетанных и множественных ранений сердца (ране­

вой политравмы), а также тяжелых изолированных ранений сер­

дца; не до конца разработанная система экспресс-диагностики и 

хирургической тактики; фактическое отсутствие способов вре­

менного гемостаза на период ушивания раны сердца, в чем осо­

бенно ощущается необходимость при ранении желудочков серд­

ца; отсутствие системного подхода и критериев оценки гомеостаза 

в раннем послеоперационном периоде, отражая очевидную не­

достаточность наших знаний об одном из самых грозных видов 

открытых повреждений груди. Решению этих вопросов посвя­

щена данная монография. 

Настоящая работа выполнена на основании изучения резуль­

татов лечения 175 пациентов с повреждениями сердца, находив­

шихся в Институте общей и неотложной хирургии АМН Украи­
ны с 1967 по 2000 гг. 

Проведенные нами исследования были подчинены одной 

цели: оптимизации тактики, диагностики и результатов хирур­
гического лечения больных с травматическими повреждениями 

сердца на основании обобщения опыта, накопленного в отделе­

нии шока и политравмы (зав. отд. — профессор Н.К. Голобо-
родько) Харьковского института общей и неотложной хирургии 

АМН Украины (директор — профессор В.В. Бойко) и Харьковс­

ком государственном медицинском университете на кафедре 
медицины неотложных состояний и анестезиологии (зав. кафед­

рой — профессор А.А. Хижняк). При изложении материала ав­

торы стремились конкретизировать наиболее существенные по­
ложения диагностической и лечебной доктрины при ранениях 

сердца, основанные на всестороннем изучении разработанной 

модели повреждения сердца у экспериментальных животных. В 

работе также приведена технология временного гемостаза при 
ранениях сердца с использованием оригинального авторского 
устройства. 

В книге приводятся результаты применения разработанных 

методик лечения, а также традиционных способов оперативных 
вмешательств, что будет не безынтересно широкому кругу прак­

тических хирургов и может помочь в их повседневной деятель­

ности. 

Авторы выражают искреннюю благодарность всем сотрудни­

кам клиники Института общей и неотложной хирургии АМН 

Украины, в которой осуществлен набор клинического материа­

ла, а также всем, кто способствовал выходу данной монографии 

в свет: Б.И. Бабынкину, В.Н. Бурцеву, Вл.Н. Бурцеву, В.Н. Шим-

ко-Бурцевой,|О.В. Бутенко|, Ф.П. Воробьеву, С.К. Голобородько, 

В.М. Голобородько, Г.О. Григоряну, Б.В. Гурко,  С И . Зайцевой, 

Д.В. Кареву, М.В. Кисловскому, К.П. Литвинову , Л.В. Оксак, 

Л.В. Провар, Т.Н. Редькиной , В.Г. Редькину, В.И. Шулике и др. 

Возможные пожелания и предложения, а также замечания, 

касающиеся затронутой проблемы, авторы примут с благодарно­

стью и учтут в дальнейшей работе над многотомным изданием 

руководства по неотложной хирургии. Настоящая монография 
является фрагментом этого планируемого научно-практического 

издания. 

Глава 1. 

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ 

ХИРУРГИИ РАНЕНИЙ СЕРДЦА 

Становление хирургии повреждений сердца 

Ранения груди, сопровождающиеся поражением жизненно 

важных органов, и в частности сердца, занимают особое место 

среди тяжелых повреждений, нередко приводящих к гибели по­
страдавшего. Освоение опыта Великой Отечественной войны, 

достижения медицинской науки, особенно анестезиологии и ре­

аниматологии, развитие современных методов диагностики и 
хирургической тактики изменили отношение к считавшимся ра­

нее фатальным ранениям сердца [44, 162, 415]. В историческом 

аспекте принято различать четыре периода становления и разви­

тия проблемы хирургии повреждений сердца: 

1. накопление научных фактов, подтверждающих возмож­

ность хирургического лечения повреждений сердца (ох­

ватывает период до нашей эры — XX век нашей эры); 

2. период первых попыток операций в доантисептическую 

эпоху (XY—XIX вв.). Число наблюдавшихся ранений сер­

дца с выживанием хотя и увеличивается, но преимуще­

ство отдается консервативным методам лечения из-за раз­

вития гнойных осложнений; 

3. XIX—середина XX века. Этот период характеризуется 

широким распространением оперативного лечения ран 

сердца, хотя сохранялось отрицательное отношение к хи­

рургии ранений сердца многих маститых хирургов (Биль-
рот и др.). Первая попытка ушивания огнестрельной раны 
сердца у 16-летней девушки была предпринята харьков­

ским хирургом А. Подрезом 19.12.1897 г. По мере на­

копления опыта растет число успешных операций при 
ранениях сердца [29, 86, 87, 112, 157, 165, 256, 258]. Со­
здание специализированных бригад скорой медицинс­

кой помощи, совершенствование диагностики и хирур­
гической тактики, организация центров по лечению 
повреждений способствовало неуклонному увеличению 

благоприятных исходов при ушивании ран сердца [28, 

56, 72,93, 101, 210, 325]; 

13 

4. 60-е годы XX века и по настоящее время — отличается 

появлением новых способов диагностики, хирургическо­
го лечения, современного реанимационно-анестезиоло­
гического и других видов обеспечения, позволяющих зна­
чительно улучшить результаты оперативного лечения 

пострадавших с ранениями сердца, а особенно в специа­

лизированных центрах торакальной хирургии [8, 43, 65, 

79, 96, 113, 163, 239, 316, 330, 332, 401, 411, 412]. 

Таким образом, по мере становления хирургической науки 

вообще, на протяжении длительного времени успешно развива­

лась и хирургия ранений сердца. В последующем совершенство­

вание существующих и появление современных методов диагно­

стики и хирургической тактики позволило улучшить результаты 

хирургического лечения и повысить количество благоприятных 
исходов у пострадавших с ранениями сердца. 

Тем не менее, ранения сердца в настоящее время являются 

одной из сложных и до конца нерешенных проблем неотложной 

хирургии. 

Структура, классификация и исходы ранений сердца 

Наибольшее число ранений сердца наблюдается в период во­

енных действий [130, 156]. Однако и в мирное время травма сер­

дца является достаточно частым повреждением [6, 26, 119, 155, 

182, 188, 375]. Ранения сердца составляют 3,7-16% в структуре 

всех проникающих ранений груди мирного времени [12, 45, 68, 
72, 90, 203, 262, 285]. Среди пострадавших преобладает молодой 

возраст. Подавляющее большинство ранений носит бытовой ха­
рактер. Обстоятельства ранений нередко связаны с алкогольным 

опьянением [97, 287]. Пострадавших с ранениями сердца чаще 

доставляют не в специализированные стационары или кардио-

хирургические клиники, а преимущественно в обычные общехи­
рургические отделения городских и районных больниц [55, 101, 

150, 286]. Доставка их производится в 76-94% случаев бригадами 

скорой помощи, попутным транспортом — в 6-24% случаев [59, 

175]. Сроки поступления пострадавших в стационар варьируют 

от 15 минут до нескольких часов [11, 228, 380, 421]. Почти все 

пострадавшие доставляются с выраженной клинической карти-

14 

ной шока и массивной кровопотерей [46, 190, 353]. Живыми до 

стационара доставляются менее 40—50% пострадавших [214, 273, 

278, 315, 429]. Поэтому правильная тактика на догоспитальном 
этапе имеет решающее значение для исхода [68, 137, 241, 399]. 

По мнению Л.И. Таракановой и Р.П. Макеевой (1986), реанима­

ционная помощь на месте происшествия и во время транспорти­

ровки позволяет продлить жизнь пострадавшего и выполнить 
хирургическое вмешательство. 

Среди известных классификаций ранений сердца [8, 285, 313, 

429] в практическом отношении более удобна классификация 

В. Шмитта и Ж. Кудаса (1961). Авторы выделяют изолированные 

непроникающие ранения сердца, ранения коронарных сосудов 

(изолированные и с повреждением миокарда), проникающие 
ранения сердца, повреждения внутренних структур сердца (кла­

панов, перегородок), множественные ранения сердца, колотые 
ранения сердца [297, 383, 452, 463]. 

Характерной особенностью открытых повреждений груди в 

мирное время является преобладание левосторонних ранений, 

что повышает риск повреждения сердца [30, 85]. Размеры и про­
екция ран груди не всегда дают представление о направлении и 

глубине раневого канала. Раны, расположенные параллельно 
краям ребер, всегда должны настораживать врача, поскольку воз­
можно более глубокое проникновение ранящего предмета и се­

рьезного повреждения органов [42, 235]. В.А. Подкаменный и 

соавт. (1986) с вероятностью до 69% прогнозируют вероятность 

ранения сердца еще до операции, на основании расположения 

наружной раны. У пострадавших с ранениями груди возможность 
повреждения сердца тем больше, чем ближе входное отверстие к 
проекции сердца на передней грудной стенке. Чем дальше нахо­

дится входное отверстие от зоны сердца при его ранении, тем 

чаще оно сочетается с повреждениями других органов [3, 23, 184, 

223, 473]. 

Различные авторы приводят противоречивые данные о пре­

имущественной локализации ранений сердца. Так, по данным 

Ю.С. Гилевича и соавт. (1973), это зависит от площади, занима­

емой различными отделами сердца при проекции на грудную 
стенку. Н.Н. Вульф и соавт. (1980) объясняют это особенностя­

ми топографо-анатомического расположения сердца. Левые от-

15 

делы сердца повреждаются чаще правых, причем чаще повреж­

даются желудочки [407]. По опыту других исследователей [11, 

121, 283, 454] наиболее часто повреждался правый желудочек, 

реже — левый [350], и еще реже поражались предсердия и сосу­

ды [221, 295, 297, 457]. Ряд авторов [14, 232, 246, 397, 458] счита­

ют, что оба желудочка сердца повреждаются одинаково часто. 

Анатомический вариант ранения сердца зависит от вида ору­

жия и силы нанесения удара [153, 245, 208, 361, 364]. Могут на­
блюдаться повреждения только перикарда, поверхностные по­

вреждения миокарда и коронарных сосудов, проникающие в 
полость, и сквозные ранения сердца [34, 130, 207, 213, 230, 236, 

457]. Последние два вида могут сочетаться с повреждением кла­

панного аппарата и перегородок сердца, а также корня аорты с 

формированием травматических пороков сердца [211, 439]. 

В литературе последних лет встречаются немногочисленные 

сообщения об изолированных повреждениях межжелудочковой 

перегородки [82, 126, 221, 224, 295, 347] либо клапанного аппа­

рата сердца [220, 418, 428, 383]. Диагностика повреждений внут-
рисердечных структур при ушивании раны сердца невозможна, 

поскольку во время операции хирург стремится к как можно ран­
нему ушиванию сердечной раны. Лишь в ближайшем послеопе­

рационном периоде на основании ряда клинических проявле­

ний и дополнительных исследований диагностируют 

травматический септальный дефект или клапанную недостаточ­

ность [295, 303, 297, 322, 337, 358, 332, 362]. Указание некоторых 

авторов [35, 63, 98, 169, 224, 290, 476, 215] на последующую хи­

рургическую коррекцию таких дефектов доступно лишь круп­

ным кардиохирургическим центрам [147, 383, 362] и не всег­

да удается из-за быстрой декомпенсации и наступления смерти 

больных. 

О повреждении сердца отломками ребер сообщают М.М. Аба­

кумов и А.П. Шиндяйкин (1986), В.П. Хохоля (1973), а также 
В. Шмитт и Ж. Кудас (1961). Описан случай ранения сердца 

лыжной палкой у спортсмена [384]. 

Ятрогенные повреждения сердца встречаются при катетери­

зации подключичных вен и камер сердца [6, 27, 94, 306, 360, 368, 

417]. Ранения сердца относятся к наиболее тяжелым поврежде­

ниям органов грудной клетки и несмотря на возросший опыт 

16 

хирургов, летальность при них остается еще высокой, хотя и не­

сколько снизилась по сравнению со сводными данными про­

шедших лет с 49,6-65% [89] до 8,3-35,3% [2, 45, 57, 80, 144, 170, 
204, 244, 371, 369,411, 413,424, 455]. 

К наиболее частым причинам, приводящим к летальным ис­

ходам, относят позднюю доставку в лечебное учреждение, там­
понаду сердца, запоздалое оперативное вмешательство на фоне 

большой кровопотери [22, 134, 183, 293, 305J, а также тяжелые 
сочетанные торакоабдоминальные ранения с повреждением сер­

дца и органов брюшной полости [48, 99, 154, 159, 226, 264]. 

В ряде наблюдений тяжесть состояния и летальность ставят­

ся в зависимость от числа, размеров и локализации ран, в том 

числе и ран в так называемых «опасных» зонах сердца [35, 88, 89, 

122, 223, 290,467]. 

Таким образом, резюмируя вышеизложенное, можно заклю­

чить, что и в настоящее время ранения сердца являются неред­

ким наблюдением. Среди пострадавших преобладают лица мо­

лодого возраста. 

Летальность при ранениях сердца зависит от множества при­

чин и не имеет тенденции к снижению. Наиболее высокий про­

цент летальных исходов отмечается у пострадавших, которые 

доставляются с раневой политравмой в состоянии шока или в 

терминальном состоянии [111]. Поэтому остается актуальным 

совершенствование способов своевременной диагностики и хи­

рургического лечения ранений сердца, это прежде всего отно­
сится к множественным, сочетанным и тяжелым изолирован­

ным ранениям сердца. 

Гемодинамические нарушения при ранениях сердца 

Ранения сердца приводят к гиповолемии, тампонаде и со­

провождаются выраженными нарушениями кардиогемодинами-
ки [242, 398, 293, 323]. При этом происходит значительное уча­
щение сердечных сокращений, хотя скорость циркуляции крови 
замедляется. Однако, изменение частоты пульса при ранении 

сердца не являются характерным. Важно состояние его наполне­

ния и изменения в ритме пульсовой волны, зависящие от степе­
ни сдавления сердца [205, 69, 367]. 

17 

При больших ранах перикарда и сердца чаще всего возника­

ет профузное внутриплевральное кровотечение. Если же рана 

небольшая и обтурирована сгустком, у пострадавшего развивает­

ся гемоперикард, исход которого зависит от скорости накопле­

ния крови в околосердечной сумке [51, 289, 323, 443, 308]. 

Скопление крови в полости перикарда препятствует веноз­

ному возврату в правое предсердие и правый желудочек, что вы­

зывает венозную гипертензию, проявляющуюся набуханием вен 

шеи, лица, повышением центрального венозного давления. По­

скольку выброс правого желудочка регулируется в основном объе­

мом поступающей в него крови, значительно снижается и объем 
крови, поступающей в левую половину сердца через легочной 

круг кровообращения [145, 348, 378, 323, 386]. Это способствует 

снижению диастолического наполнения левого желудочка, а так 

как в период диастолы давление в камерах сердца должно быть 
низким, повышенное давление в полости перикарда отрицатель­

но влияет на эту фазу сердечного цикла [478, 287, 401, 379]. Сер­

дечный выброс и давление в аорте резко падают, это ведет к 

гипоксии тканей, ацидозу и ухудшению коронарного кровотока 
— факторам, способствующим уменьшению сократимости мио­

карда, аритмии и остановке сердца [132, 213, 446, 142, 159]. 

Учитывая изложенное, можно выделить следующие механиз­

мы сердечно-сосудистого гомеостаза, участвующие в сохранении 

уровня артериального давления: увеличение общего перифери­

ческого сопротивления и числа сердечных сокращений; усиле­
ние притока крови к правому сердцу посредством увеличения 

объема циркулирующей крови. Этому способствует также цент­
рализация кровообращения и высвобождение депонированной 

крови.