Хирургия повреждений сердца при раневой политравме и шоке - часть 6

42 

Как видно из представленных рисунков, «разброс» вероят­

ных зон ранения от лезвия длиной до 10 см как по линии А-В, 

так и по линии С-Д, достигает 20 см. Расстояние это может уве­
личиваться, что объясняется изменениями наклона туловища по­

страдавшего. Например, в случае удара ножом в область живота 

по направлению снизу вверх в согнутом положении пострадав­
шего, ранение сердца (или другого органа) может быть нанесено 

и сравнительно коротким лезвием (Рацпредложение №473, вы­

данное Харьковским институтом общей и неотложной хирургии 

АМНУ 18.05.90 г.). 

Наружное кровотечение отмечалось у 131 пострадавшего (74,8%). 

В 24 случаях (13,7%) кровотечение было незначительным. У 19 че­

ловек (10,9%) кожная рана была выполнена сгустками. 

Указание некоторых авторов [103, 18, 302, 412, 447, 442, 464, 

121, 270] на большую диагностическую ценность рентгенологи­

ческого и электрокардиографического исследования справедли­
во. Однако при множественных и сочетанных ранениях на фоне 
терминального состояния эти исследования трудно выполнимы. 

При удовлетворительном состоянии пострадавшего показан весь 

комплекс дополнительных исследований. В наших наблюдениях 
среди дополнительных методов при распознавании ранений сер­

дца основными считали данные рентгенологической и электро­

кардиографической картины. 

Так, при рентгенологическом исследовании выделяли пря­

мые и косвенные признаки ранений сердца. Прямые: расшире­

ние границ и изменение формы тени сердца; наличие уровня 

жидкости и газа между тенью перикарда и сердца; ослабление 

пульсации тени сердца. Косвенные: гемоторакс, гемопневмото-

ракс [314, 335]. 

Непосредственно при поступлении 121 пострадавших (69,1%) 

не требовали реанимационных мероприятий. Им с целью уточ­
нения диагноза применяли рентгенологическое и электрокарди­

ографическое исследование. 

В качестве примеров приводим особенности рентгенологи­

ческой картины, выявленные у пострадавших с ранением сердца 

(рис. 3.5-3.8). 

Выявленные особенности электрокардиографической карти­

ны у больных с ранением сердца представлены на рисунке 3.9— 
3.11; 3.12 (а, б, в, г). 

43 

Рис. 3.5. Рентгенограмма больного Н., 18 лет 

(история болезни № 4455/85 г.). 

Гемоперикард — расширение границ и изменение формы сердца. 

Рис. 3.6. Рентгенограмма 

больного М., 26 лет 

(история болезни № 320/87 г.). 

Пневмоперикард — наличие 

полоски газа между тенью 

сердца и перикарда 

Рис. 3.7 Рентгенограмма 

больного Г., 27 лет 

(история болезни №920/85 г.). 

Гемопневмоперикард — уровень 

жидкости и наличие газа между 

тенью сердца и перикарда 

44 

45 

в г 

Рис. 3.12(а, б, в, г). Электрокардиограмма больного Б., 44 лет 

(история болезни №1786/78 г.). 

Признаки ранения сердца отсутствуют. 

Приведенные на рисунках данные свидетельствуют, что ра­

нения сердца сопровождались характерными рентгенологичес­

кими и электрокардиографическими изменениями. 

Рост числа пострадавших с ранениями сердца вносит сегодня 

свои коррективы и требует разработки такой системы диагнос­
тики, которая бы обеспечивала выполнение оперативного вме­

шательства по показаниям, уже в течение первых минут и перво­

го часа после поступления. 

Анализ частоты встречаемости различных симптомов, синд­

ромов и особенностей ранений сердца позволил нам изыскать 

новые критерии в современном распознавании ранений сердца. 

В связи с отсутствием до настоящего времени экспресс-методов 

диагностики таких повреждений и с целью повышения точности 

диагностики, нами разработана блок-схема неотложной диагно­

стики и хирургической тактики при подозрении на ранение сер­
дца, представленная в таблице 3.1 (Рацпредложение № 395 от 

11.04.1989 г, выданное ХИОНХ АМНУ). 

Блок-схема имеет блочное построение: три самостоятельных 

блока оценочных критериев, в зависимости от которых пред­

принимается соответствующая хирургическая тактика. По сте­

пени тяжести состояния пострадавших выделены три клиничес­
кие группы. Первая клиническая группа — 58 больных (33,1%) 

представлена группой пострадавших, находящихся в тяжелом 

48 

состоянии (декомпенсированный тип). Такие пострадавшие были 
без сознания, недоступны контакту, с крайне низкими показате­

лями гемодинамики. В ряде случаев пульс, артериальное давле­

ние на периферических сосудах не определялись. Центральное 
венозное давление было более 200 мм вод.ст. 

Вторая клиническая группа (субкомпенсированныйтип) пред­

ставлена группой из 87 больных (49,7%), у которых имелась ме­

нее грозная симптоматика. В третью клиническую группу (ком­
пенсированный тип) вошло 30 человек (17,2%) без признаков 

шока, выраженной тампонады и массивной кровопотери. 

Соответственно такой группировке определяем дифференци­

рованный подход к объему дополнительных диагностических 

манипуляций и хирургической тактике. Так, пострадавшим пер­
вой группы осуществляли реанимационную торакотомию в пер­
вые минуты с момента поступления в клинику. Экстренную то­

ракотомию пострадавшим второй группы выполняли через 30—40 
минут. У лиц третьей группы ранняя торакотомия производи­

лась в более поздние сроки после применения дополнительных 

методов обследования. 

Таким образом, разработанная нами блок-схема неотложной 

диагностики и хирургической тактики при ранениях сердца ос­

нована на оценке совокупности простых клинических, лабора­

торных и функциональных критериев и помогает своевременно 

выделить три клинических группы пострадавших — декомпен­

сированный, субкомпенсированный и компенсированный типы, 

предпринимая затем срочное оперативное вмешательство — ре­

анимационную, экстренную или раннюю торакотомию. 

Наш клинический материал еще раз подтверждает, что ком­

плексный подход в вопросах диагностики, при соответствующей 
настороженности позволяет прижизненно диагностировать ра­

нение сердца и провести мероприятия, направленные на спасе­
ние жизни раненым в сердце. 

Активная хирургическая тактика, не оставляющая места ко­

лебаниям даже при доставке пострадавшего в состоянии клини­

ческой смерти, позволяет избежать диагностических ошибок и 

выбрать наиболее верный тип хирургического вмешательства. 

Глава 4. 

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ 

ПРИ РАНЕНИЯХ СЕРДЦА 

Несмотря на возросший опыт хирургов и реаниматологов и 

техническую вооруженность современного хирургического ста­

ционара, летальность при ранениях сердца до настоящего вре­
мени остается достаточно высокой — от 6,5 до 40% [8, 35, 38, 62, 
86, 186, 200, 218, 246, 177, 243, 363, 374, 391, 396, 467]. 

Сегодня требования к хирургическому лечению ранений сер­

дца возрастают. Все больше находит поддержку основополагаю­

щая концепция: больному, доставленному в больницу по поводу 

ранения сердца с сохранением жизненных признаков, должна 
быть обеспечена гарантия выживания. 

С позиции хирургической и реанимационной тактики основ­

ную проблему составляют обширные ранения сердца, а также 
множественные и сочетанные повреждения. Именно совершен­

ствование способов хирургического лечения этих повреждений 

и опасных кровотечений — один из путей к увеличению процен­

та выживаемости больных. 

Исходя из этого положения в настоящей главе обсуждаются 

вопросы хирургического лечения множественных, сочетанных, а 

также тяжелых изолированных ранений сердца. 

Клинические особенности множественных и сочетанных ра­

нений сердца 

В общей структуре всех ранений сердца множественные и 

сочетанные ранения этого органа составляли 62,6% (109 боль­

ных из 174 человек). Ежегодно в Харьковский центр политрав­
мы и шока поступало от 2 до 13 человек с множественными и 

сочетанными ранениями сердца. В табл. 4.1. приведена характе­

ристика множественных и сочетанных ранений сердца. 

Обращает на себя тот факт, что наиболее частым сочетанием 

среди внутригрудных повреждений, сопутствующих ранениям 

сердца, являлись повреждения сердца и легких, которые наблю­

дались у 40 из 109 больных (36,7%). 

Множественные ранения сердца, как правило, соответство­

вали многочисленным наружным повреждениям. В отдельных 

случаях встречалось несколько ран на сердце при наличии од-