Хирургия повреждений сердца при раневой политравме и шоке - часть 10

74 

Сравнительная характеристика показателей гемодинамики 

и проникающими ранениями груди 

П/о сутки 

Контрольная, исследуе­

мая 

группы, р 

Показатели гемодина­

мики, п 

рН 

РО: 

BE ммоль/л 

рСО, мм рт.ст. 

а 

в 

а 

в 

а 

в 

а 

в 

I п/о сутки 

К 

п = 16 

7,339 ± 

0,026 

7,338 ± 

0.027 

70,93 ± 

6,21 

36,5 + 

2,33 

-3,313± 

2,03 

-1,80 ± 

2,11 

32,8 + 

1,84 

37,7 ± 

2,19 

И 

п = 9 

7,42 + 

0,04 

7.40 + 

0,04 

68,4 + 

7,47 

33,41 ± 

2,51 

+0,8 + 

1,64 

+ 1,3 + 

1,40 

40,2 + 

5,42 

43,8 ± 

5.79 

Р 

> 0,05 

> 0,05 

> 0,05 

< 0,05 

> 0,05 

> 0,05 

>0,05 

> 0,05 

11 п/о сутки 

К 

п = 16 

7,416 ± 

0,053 

7,404 ± 

0.026 

68,63 ± 

8,79 

34,80 ± 

6,74 

-2,08 ± 

2,28 

+ 1,63 

± 1,60 

32.8 ± 

1,84 

37,7 ± 

2,19 

И 

п = 9 

7,458 ± 

0,017 

7,422 ± 

0,010 

76,2 ± 

10,42 

35,4 ± 

1,94 

+1,40 + 

1,35 

+0,8 ± 

1,33 

35,6 ± 

3,08 

39,4 ± 

3,45 

Р 

>0,05 

>0,05 

>0,05 

>0,05 

>0,05 

> 0,05 

> 0,05 

> 0,05 

Респираторные осложнения после тяжелых ранений сердца 

занимают особое место, поскольку легкие являются «стартером» 

осложнений и полиорганной недостаточности в раннем после­
операционном периоде [252]. Соблюдение принципа профилак­

тики возможных осложнений и лечения основных синдромов 

представляется весьма значимым [15, 79]. 

У 25 больных в раннем послеоперационном периоде 

исследовали основные показатели кислотно-основного состоя­
ния и газового состава артериальной и венозной крови. 

75 

Таблица 5.2 

у пострадавших с проникающими ранениями сердца 

в раннем послеоперационном периоде (М ± т) 

111 п/о сутки 

к 

п = 16 

7,437 ± 

0,017 

7,416 ± 

0,028 

64,8 ± 

3,25 

38,25 ± 

2.13 

-0,40 ± 

1,26 

+0,158± 

0,31 

34,43 ± 

2,38 

38.87 + 

3,18 

И 

п = 9 

7,472 ± 

0,008 

7,445 ± 

0,006 

68,0 ± 

5,49 

35,75 ± 

4,51 

-0,10 + 

1,37 

-0,3 ± 

1,3 

32,25 ± 

2,46 

34.12 ± 

2,16 

Р 

>0,05 

>0,05 

>0,05 

>0,05 

>0,05 

> 0,05 

> 0,05 

> 0,05 

V п/о сутки 

к 

п = 16 

7,438 ± 

0,026 

7,425 ± 

0,022 

70,54 ± 

7,10 

36,9 ± 

3,28 

+1,32 ± 

2,43 

-0,02 ± 

2,43 

37,83 ± 

4,54 

38,77 + 

3,79 

И 

п = 9 

7,456 ± 

0,016 

7,408 ± 

0,025 

77,60 ± 

4,71 

39,8 ± 

2,01 

-1,2 ± 

1,36 

-1,4 ± 

1,29 

30,9 ± 

1,12 

36.3 ± 

1,41 

Р 

> 0.05 

> 0.05 

> 0,05 

> 0,05 

>0,05 

> 0.05 

> 0.05 

> 0,05 

VII п/о сутки 

К 

п = 16 

7,460 ± 

0,013 

7.406 ± 

0.027 

73,14 ± 

1,70 

34,8 ± 

3,06 

-1.1 ± 

2,59 

-2,02 ± 

3,07 

31,92 ± 

3,09 

34,9 + 

3.13 

И 

п = 9 

7,435 + 

0,018 

7.406 ± 

0,017 

9,5 ± 

1,737 

40,3 + 

2,62 

+0.125± 

1,42 

-0,475 

± 1,326 

36 + 

4,83 

40,5 + 

4,99 

Р 

> 0,05 

>0,05 

<0,05 

> 0,05 

> 0,05 

> 0,05 

> 0,05 

>0,05 

Исследуемую группу (И) составили 16 больных с ранениями 

сердца и массивной кровопотерей. В контрольную группу (К) 

вошли 9 больных с проникающими ранениями грудной клетки 

без повреждения сердца. 

Результаты проведенных расчетов обработаны методом вари­

ационной статистики и представлены в табл. 5.2. 

Из приведенных в табл. 5.2 данных видно, что показатели рН 

артериальной и венозной крови как в контрольной, так и в ис­
следуемой группах практически не отличались. 

76 

Напряжение кислорода артериальной крови после операции 

было ниже в исследуемой группе. Статистически достоверных 

изменений в динамике показателей напряжения кислорода ве­
нозной крови не отмечено. 

Критерием метаболических расстройств был показатель BE, 

грубых отклонений от нормы которого ни в контрольной, ни в 
исследуемой группах выявлено не было. 

Статистически достоверных различий уровня альвеолярной 

вентиляции, о которой судили по величине напряжения угле­

кислого газа, в показателях артериальной крови среди больных 

контрольной и исследуемой групп, нами не выявлено. В обеих 

группах отмечалась умеренная гипокапния, свидетельствующая 

об увеличении альвеолярной вентиляции. 

Девяти больным с тяжелыми легочными осложнениями, не 

поддающимися медикаментозной коррекции, потребовалось про­
ведение пролонгированной ИВЛ в течение 5 и более суток, ко­

торое не обошлось без трахеостомии. Наряду с преимуществами 
операции — обеспечение свободного доступа к нижним дыха­
тельным путям, облегчение борьбы с обструкцией, отеком лег­

ких и прочими легочными осложнениями, трахеостомия оказы­
вает и ряд неблагоприятных воздействий на организм: наличие 
инородного тела (трубки или канюли); выключение множества 
рецепторов из системы дыхательных рефлексов; нарушение ме­
ханизма откашливания; инфицирование трахеобронхиального 

дерева и легких. 

Неизбежное присоединение вторичной гнойной инфекции 

(чаще всего трахеобронхит, бронхопневмония) создает условия 

для прорезывания фиксирующих швов, возникновения посттра-

хеостомического гиперсекреторного обтурационного синдрома, 

пролежней трахеи и арозивных кровотечений, что порой являет­

ся непосредственной причиной смерти таких больных. 

В связи с вышеизложенным, нами разработана модифициро­

ванная трахеостомическая трубка (Рацпредложение №210 от 
2.02.86 г., выданное ХИОНХ АМНУ), которая применяется в 

раннем послеоперационном периоде и служит для комбинации 

дыхания естественным путем с дыханием через трахеостому, что 

определяется закрытием входного отверстия канюли крышечкой. 

Для обеспечения дыхания только через трахеостому устанавли­

вается внутренняя канюля (рис. 5.1). 

77 

Канюля с пробкой Крышка пробки канюли 

Дополнительное отверстие Пробка канюли 

Рис. 5.1. Модифицированная трахеостомическая трубка 

Таким образом, клинический опыт и проведенные нами 

исследования показали, что в раннем послеоперационном пери­
оде на состояние пострадавшего оказывают влияние различные 

факторы: степень повреждения сердца, шок, кровопотеря, а так­

же наркоз и само хирургическое вмешательство. 

Компенсаторные реакции системы кровообращения были 

более выражены в первые сутки после операции. В последую­

щие сутки послеоперационного периода статистически досто­

верных различий показателей в сравниваемых группах выявлено 
не было. 

Использованный метод управляемой продленной ганглионар-

ной блокады целесообразно применять как один из компонен­

тов комплексной интенсивной терапии в раннем периоде после 

операции, влияющий положительно на показатели газообмена в 
лёгких при респираторных расстройствах на фоне тяжелых ране­

ний сердца. 

Предложенная схема корригирующей терапии позволяет эко­

номить энергетические и функциональные ресурсы, обеспечить 
близкую к физиологической коррекцию гемодинамики в раннем 

послеоперационном периоде и добиться стабилизации эффек­

тивного кровообращения. 

80 

Послеоперационное течение тяжелое. Выслушивался грубый 

систолический и диастолический шум, шум трения перикарда. 

На основании клинико-электрокардиографических данных ди­

агностирована травматическая недостаточность трехстворчатого 

клапана. 

Несмотря на проводимую комплексную интенсивную тера­

пию нарастали явления сердечной декомпенсации: отмечалась 

брадикардия, экстрасистолия, повышенное центральное веноз­

ное давление. 

На седьмые сутки на фоне прогрессирующего ухудшения 

состояния развился отек легких, остановка сердечной деятель­

ности, восстановить которую реанимационными мероприятия­
ми не удалось. Констатирована биологическая смерть. 

При судебно-медицинском вскрытии подтверждено ранение 

переднебоковой стенки правого желудочка у его основания с 

повреждением внутренней створки трикуспидального клапана. 

Смерть больного наступила на седьмые сутки в результате 

с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й  н е д о с т а т о ч н о с т и ,  о б у с л о в л е н н о й 

травматическим пороком (недостаточностью трехстворчатого 

Рис 5.2 Секционный материал: повреждение основания 

правого желудочка и створки трикуспидального клапана 

(акт судебно-медицинской экспертизы № 75-а/8б г 

8,1 

клапана) на фоне двухсторонней плевропневмонии и развивше­
гося слипчивого перикардита. 

Секционный материал представлен на рис. 5.2 
2. Больная С, 34 года (ист. бол. № 774/86 г.), поступила в 

крайне тяжелом состоянии. Сознание спутанное, выраженная 

бледность кожных покровов, акроцианоз. Пульс 140 ударов в ми­

нуту, нитевидный. Артериальное давление — 60/0 мм рт.ст. Сер­

дечные тоны глухие, едва прослушиваются.  B i l l межреберье по 

парастернальной линии слева имеется колото-резаная рана, разме­
рами 3 х 1 см. Края ровные, в ране — сгустки крови, периоди­
чески выделяется темная кровь. Вторая рана — в III межреберье 

по паравертебральной линии, размером 3 х 0,3 см, кровотечения 
не отмечается. На обзорной рентгенограмме груди определяется 

сглаженность талии сердца, тотальный гемоторакс слева, на 

электрокардиограмме — резкое снижение вольтажа зубцов, ди­
агноз: проникающее колото-резаное ранение груди с ранением 
сердца, левосторонний гемоторакс, гемоперикард, тампонада 
сердца, шок III степени. Оперирована через 20 минут после до­

ставки. Реинфузия 1000 мл эвакуированной из плевральной 

Рис. 5.3 Секционный материал: 

повреждение межжелудочковой перегородки с пересечением 

хордальных нитей створки митрального клапана 

(акт судебномедицинской экспертизы и 45-а/86 г.) 

82 

полости крови. Обнаруженная на передней поверхности правого 

желудочка поперечная рана, размером 2 х 0,5 см, ушита тремя 

шелковыми швами. Послеоперационный период протекал тяже­

ло. Установлен травматический порок митрального клапана. При 

явлениях прогрессирующей острой сердечно-сосудистой недо­
статочности на седьмые сутки наступила смерть больной. Во время 
судебно-медицинского вскрытия установлено, что наряду с ра­

нением правого желудочка имелось повреждение межжелудоч­
ковой перегородки с пересечением двух хордальных нитей створки 
митрального клапана (рис. 5.3). 

Приведенные выше наблюдения наглядно подтверждают, что 

травматические пороки сердца очень рано проявляются гемоди-

намическими нарушениями, которые быстро прогрессируют, 

приводя к летальному исходу. Экстраторакальные осложнения 

после операции у больных с ранением сердца встречаются зна­
чительно реже. Данные о них приведены в таблице 5.4. 

Из данных таблицы 5.4. следует, что среди экстраторакаль­

ных осложнений после операции чаще встречалось нагноение 
раны — у 9 человек (60%). Алкогольный делирий, развившийся 
на третьи сутки после операции, отмечен у 2 больных (13,3%). В 
остальных наблюдениях (единичные случаи) среди указанных 
осложнений были: острый тромбоз подколенной артерии левой 
нижней конечности, перитонит, эвентерация кишечника и ост­
рая печеночно-почечная недостаточность, которые отмечались, 

Таблица 5.4 

Послеоперационные экстраторакальные осложнения 

Виды осложнений 

Острый тромбоз подколенной артерии 

левой нижней конечности 

Нагноение послеоперационной раны 

Перитонит 

Эвентерация кишечника 

Алкогольный делирий и отек мозга 

Острая печеночно-почечная 

недостаточность 
Всего: 

Число больных 

1 

9 

1 

1 

2 

1 

15 

% 

6,7 

60,0 

6,7 
6,7 

13,3 

6,7 

100 

83 

в основном, после произведенной лапаротомии и массивного 
внутрибрюшного кровотечения. 

Проведенный анализ послеоперационных осложнений у боль­

ных с ранением сердца позволяет утверждать, что вышеперечис­

ленные осложнения отягощают состояние больного, затягивают 

сроки выздоровления, зачастую приводя к летальному исходу. 

Организация послеоперационного ухода за больными, точная и 
своевременная оценка его состояния приобретают существенное 
значение и по существу венчают успех любой операции. Роль 
хирургов и анестезиологов не должна ограничиваться выполне­

нием хирургического вмешательства, поскольку осложнения пос­

леоперационного периода могут быть более серьезными и тяже­
лыми, чем сама операция. 

Оценка угрожающих состояний и прогноз исхода 

у пострадавших по индексам тяжести 

Основной задачей интенсивного наблюдения является 

оперативный врачебный контроль — раннее распознавание и 
оценка изменений состояния больного, представляющих непос­
редственную угрозу жизни [275]. С целью оценки состояния боль­

ного, прогнозирования исхода и обоснования рекомендаций по 
выбору наиболее адекватной терапии развиваются методы обра­

ботки клинико-лабораторных данных, создаются автоматизиро­

ванные диагностические и прогностические тесты с помощью 

современных компьютерных технологий. Осуществляется это 

путем построения математических моделей различных заболева­

ний и травматических повреждений [41, 71, 180, 219, 351, 394]. 

Важную роль в оценке патологического процесса играет созда­

ние интегральных показателей — индексов тяжести травмы, 

отражающих динамику состояния организма в построенных мо­

делях. Кроме лечебного важно подчеркнуть и высокий экономи­

ческий эффект определения тяжести состояния. Несмотря на 
расширение возможностей оперативной оценки состояния боль­

ных проблему эту нельзя признать до конца решенной. Труд­
ность ее решения заключается в несовершенстве клинической 

оценки состояния пострадавшего с ранением сердца. 

В связи о этим нами совместно с сотрудниками кафедры 

математического моделирования Харьковского государственно­
го университета им. А.Н. Каразина проведено исследование по