Хирургическое лечение распространенного рака легкого - часть 10

Наблюдалось 10 больных, имеющих рецидив рака легкого 

и поступивших в хирургическое отделение на предмет возмож­
ного повторного оперативного вмешательства. Рецидив забо­

левания возник у всех в течение первых 2 лет после операции. 

Первичной операцией, произведенной по поводу периферичес­

кого рака, была плевролобэктомия (2) и комбинированная 
плевролобэктомия с краевой резекцией соседней доли (8). 

Одним из наиболее ранних симптомов рецидива рака лег­

кого было упорное кровохарканье. Кровохарканье наблюда­

лось у всех больных, и оно явилось причиной обращения к 

онкологу. У 1 больного рецидив выявлен при очередном ос­

мотре. 

Не всегда обзорные рентгенограммы легких помогают ус­

тановить правильный диагноз. Большее значение имеют тра-
хеобронхоскопия и

 TOMOI

 рафическое исследование, позволя­

ющие не только установить рецидив, но и выявить поражение 
регионарных лимфатических узлов. 

Определенное значение в возникновении рецидива рака 

легкого имеет характер первичных оперативных вмеша­
тельств, которые выполнялись у нас и в других лечебных уч­

реждениях. 

Ошибочно выбранный объем оперативного вмешатель­

ства, недостаточный радикализм является одной из основных 

причин возникновения местного рецидива заболевания. По­
лагаем, что при подозрении на распространение процесса на 
соседние доли целесообразно, если позволяет состояние боль­

ного, увеличивать объем оперативного вмешательства до би-
лобэктомии или пневмонэктомии с расширенной лимфаденэк-
томией. 

Показанием для повторного хирургического вмешатель­

ства при рецидиве рака легкого было появление опухоли в 
легочной ткани на оперированной стороне при отсутствии от­

даленных метастазов. Повторные операции при местном ре­

цидиве, особенно у больных, оперированных ранее при III ста­

дии заболевания, очень травматичны. Поэтому показания к их 

выполнению должны быть строго индивидуальными, с учетом 
общего состояния, сопутствующей патологии. 

Все больные были оперированы. У 4 операция закончи-

74 

лась торакотомией из-за обширного врастания опухоли или 
ее метастазов в аорту, сердечную мышцу. У 6 больных удалял­

ся остаток легкого по типу расширенной пневмонэктомии, 

причем у 3 —с внутриперикардиальной перевязкой сосудов и 

резекцией перикарда и у 1 — с резекцией бифуркации трахеи. 

При операции установлено обширное метастазирование в 

лимфоузлы корня легкого, бифуркационные и паратрахеаль-
ные. Все больные удовлетворительно перенесли оперативное 

вмешательство. У 1 наблюдалась частичная несостоятельность 
культи бронха, у 5 было гладкое послеоперационное течение. 

Отдаленные результаты прослежены у всех больных. Свы­

ше 7 лет живет 1 больной, еще 1 живет 5 лет. Один прожил 

2 года, 3 умерли через 1 — 1,5 года после операции. 

Понятно, что большинство больных от предлагаемой опе­

рации категорически отказывались. L этом случае проводилось 

лучевое лечение (если ранее его не было). Если рецидив забо­

левания находился в культе бронха, облучалась опухоль и зоны 
регионарного метастазирования. В том случае, когда имелось 
метастатическое поражение лимфатических узлов в средосте­

нии после пневмонэктомии проводилось облучение зоны ре­
гионарного метастазирования. 

Кроме того, у ряда больных возможно проведение палли­

ативного курса лучевой терапии (с метастазированием в кос­
ти и болевым синдромом, с синдромом верхней полой вены). 

Необходимо отметить, что, существенно не влияя на продол­

жительность жизни, паллиативная лучевая терапия облегчает 
состояние больных. 

В заключение необходимо подчеркнуть, что при III ста­

дии рака легкого оптимальным методом лечения следует счи­

тать комплексный — расширенные и комбинированные опе­

рации в сочетании с химио-лучевой терапией. Комбинирован­

ные вмешательства особенно показаны при местнораспрост-

раненном, высокодифференцированном процессе, без метаста­
зов в регионарные лимфатические узлы. 

Неблагоприятен прогноз при мелкоклеточном раке. Все 

пациенты погибают в течение 2—3 лет. При сниженной функ­

ции легких оправданы реконструктивно-пластические опера­
ции. По нашему мнению, нельзя считать абсолютным проти-

75 

вопоказанием к операции наличие специфического плеврита. 

При условии проведения в дальнейшем химио-лучевого лече­

ния можно получить относительно удовлетворительные отда­

ленные результаты. 

При таком осложнении рака, как гнойный плеврит, выпол­

нение резекции легкого с плеврэктомией обеспечивает одно­

временное удаление ракового и гнойного очагов интоксика­

ции. Это способствует улучшению состояния больных уже в 
раннем послеоперационном периоде. Консервативные мето­
ды (пункционная терапия, дренирование), проводимые как 

предоперационная подготовка, не эффективны. Выполнение 

радикальных вмешательств при местном рецидиве рака лег­

кого, несмотря на высокий риск, позволяет предотвратить 

дальнейшее развитие заболевания и повысить конечную эф­

фективность первичной операции. 

Глава 4 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 

ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННОГО 

РАКА ЛЕГКИХ 

За последнее время отмечается рост случаев первично-

множественного рака легких [29,30,50], который принято раз­

делять на первично-множественный рак одного легкого и дву­

сторонний первично-множественш'й рак. Первично-множе­

ственный рак обоих лёгких перестал быть казуистикой. Час­
тота его составляет в среднем 1,3% [50]. Каждый может выяв­
ляться последовательно (метахронный) и одновременно (син­

хронный). По сводным данным литературы, среди 816 наблю­

дений первично-множественного рака органов дыхания мета-

хронные опухоли имелись у 71,1%, синхронные — у 27,9% 

[30].Последняя группа множественных опухолей легких встре­

чается редко и отмечена у 0,16—0,35% больных, оперирован­
ных по поводу рака легкого [96]. 

Полинеоплазия одного легкого — это почти всегда опера­

ционная находка, поскольку окончательный диагноз устанав­

ливается после гистологического исследования. Еще сложнее 
диагностика одностороннего метахронного рака, его диффе­

ренциальная диагностика от рецидива, продолженного роста 

и метастаза [50]. 

Большое значение для постановки диагноза имеют крите­

рии первичной множественности опухолей органов дыхания. 

В настоящее время определена совокупность критериев, ко­

торые делятся на абсолютные (морфологические) и относи­

тельные (клинико-рентгенологические). 

Наиболее достоверным признаком первичности множе­

ственных опухолей является их разная гистологическая струк­
тура. Клинические, рентгенологические и эндоскопические 

77 

критерии играют вспомогательную роль и должны учитывать­

ся при их сочетании [30]. 

Под нашим наблюдением находилось 10 пациентов мужс­

кого пола в возрасте от 47 до 70 лет с такой патологией. У 6 
больных диагностирован синхронный, у 4 — метахронный рак. 

В 7 случаях отмечалось одностороннее поражение легкого, в 3 
— двустороннее. 

При синхронном раке I стадия заболевания отмечена у 1, 

II — у 2, III стадия — у 3 больных. При метахронном раке пер­

вичная опухоль имела начальную стадию (I — 2, II — 2). При 

двустороннем раке вторичный процесс возник в противопо­

ложном легком у 2 больных через 6 месяцев и через 1 год, и на 
оперированной стороне (2 пациента) через 5 и 6 лет. В 2 слу­

чаях обнаружена III стадия заболевания и в 2 — I и II. 

Клиническая картина при первично-множественных опу­

холях легких мало чем отличается от таковой при солитарном 
раке. Лишь у одного больного она манифестировалась клини­
кой присоединившейся острой абсцедирующей пневмонии. 

Больной П., 58 лет, история болезни № 3252. Заболел в конце 

октября 1988 г., когда поднялась температура до 38°С, появился ка­
шель со зловонной мокротой, одышка, слабость. 

27.10.88 поступил в терапевтическое отделение одной из боль­

ниц, где при рентгенологическом обследовании (рис.20) выявлена 

Рис. 20. Больной П.,58 лет, исто­

рия болезни № 3252. Правосто­

ронняя абсцедирующая пневмо­
ния в сочетании с первично-
множественным опухолевым 

процессом 

Рис. 21. Тот же больной. Состояние после противовоспали­

тельной терапии 

абсцедирующая пневмония верхней доли правого легкого, а также две 
шаровидные тени в нижней доле того же легкого. 

Больному была проведена противовоспалительная, дезинтокси-

кационная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая и иммунноте-

рапия. Состояние больного улучшилось, полость распада в верхней 

доле исчезла (рис.21). 

21.12.88 с диагнозом метастатический процесс в правом легком 

больной поступил в городской онкологический диспансер. В поис­

ках первичного очага произведено обследование (бронхоскопия, рек-
тороманоскопия, фиброколоноскопия, рентгеноскопия пищевода, 

желудка, двенадцатиперстной кишки, сканирование почек, щитовид­
ной железы, печени, экскреторная урография). 

23.12.88 —трансторакальная пункция одного из образований. 

Результат: рак из умеренно-дифференцированных клеток. 16.01.89 с 

диагнозом первично-множественный синхронный рак правого лег­

кого T2N1M0, гипертоническая болезнь ПА стадии больной был опе­

рирован. Выполнена пневмонэктомия с удалением бифуркационных 
и трахеобронхиальных лимфоузлов. 

Гистологическое исследование: узел под плеврой имеет строение 

низкодифференцированного плоскоклеточного рака; узел, связанный 

79 

со стенкой бронха — лимфоцитоподобный рак. В 1 лимфоузле из 2 
исследованных — метастаз низкодифференцированного плоскокле­
точного рака. Послеоперационный период протекал без осложнений. 

Проведено 2 курса полихимиотерапии по схеме ЦВАМП. 

02.03.89 выписан из стационара под наблюдение онколога по 

месту жительства. Скончался через 8 месяцев от диссеминации про­

цесса. 

В доступной литературе не описаны случаи сочетания пер­

вично-множественного синхронного рака одного легкого с аб-

сцедирующей пневмонией. 

При постановке диагноза первично-множественного рака 

легких, использовались следующие критерии: отсутствие в 

анамнезе и при обследовании указаний на какой-либо злока­

чественный процесс, наличие не более двух тенеобразований 

в легочной ткани. 

Для исключения субъективизма к первично-множествен­

ным поражениям причислялись наблюдения с разным гисто­
логическим строением. Дифференциальная диагностика пер­

вично-множественного синхронного рака легкого и метаста­

зов в легочную ткань рака другой локализации является до­

вольно сложной. 

Тем не менее, всем больным диагноз был поставлен до опе­

рации. Это важно, поскольку большинство случаев множе­
ственных новообразований легких трактуется как метастати­

ческое поражение. Такая трактовка ведет к отказу от радикаль­
ного лечения, результаты которого сравнимы с данными при 
солитарном первичном раке легкого. 

Характерно, что большая по размеру опухоль при синх­

ронном процессе имела строение плоскоклеточного рака, а при 

метахронном этот морфологический вариант был первичным. 

Вторая локализация — аденокарцинома (5), мелкоклеточный 

(3), крупноклеточный рак (2). 

Больной А., 53 лет, история болезни № 275. При очередном флю­

орографическом осмотре в обоих легких выявлены две округлые тени 

(рис.22). Поступил с диагнозом метастазы в легкие без выявленного 

первичного очага. Жалоб при поступлении не предъявлял. 

Проведенное обследование не дало указаний на диссеминирован-

80 

Рис. 23. Тот же больной. Состояние после нижней лобэктомии 

справа 

81