Хирургическое лечение распространенного рака легкого - часть 9

ство — плевроииевмонэктомия, так как проведение в дальней­

шем химио-лучевого лечения позволяет получить удовлетво­

рительные отдаленные результаты. 

Хирургическое лечение рака легкого, 

осложненного гнойным плевритом 

Одним из редких осложнений рака легкого является гной­

ный плеврит. Он возникает либо в результате прорыва в плев­
ру полостной формы рака, либо после абсцедирования обту-
рационного пневмонита при центральных формах опухоли. 

Развитие гнойного плеврита в значительной степени усугуб­

ляет состояние больных. Симптомы интоксикации доминиру­

ют в клинической картине и маскируют рак. Как результат -

несвоевременная диагностика основного заболевания и по­
зднее начало этиопатогенетического лечения. 

Под нашим наблюдением находились 14 больных раком 

легкого, осложненным эмпиемой плевры. Все больные муж­

чины в возрасте от 36 до 67 лет. У 9 пациентов основной диаг­

ноз был поставлен до операции, у 5 — во время. У 12 больных 

диагностирован центральный рак, у 2 — периферическая по­
лостная форма. У 13 основной процесс осложнился ограни­

ченным плевритом, у 1 — тотальным. Частое возникновение 

ограниченного плеврита объясняется ранним образованием 

сращений и спаек между плевральными листками. 

В диагностике на первый план выдвигается трахеоброн-

хоскопия, поскольку, как показывают наши наблюдения, это 
осложнение чаще отмечается при центральном раке с ателек­
тазом доли. Рентгенологические методики, обнаруживающие 
полость распада легочной ткани с уровнем жидкости, вводят в 

заблуждение клиницистов при постановке диагноза. 

Большинство пациентов было переведено из терапевти­

ческого стационара, где проводилось лечение пневмонии. И 

только при подозрении на абсцедирование процесса и возник­

новение эмпиемы больных переводили в хирургический ста­
ционар. Характерными были наличие гнойной интоксикации, 

отсутствие раковых клеток при цитологическом исследовании 

66 

гноя. Из 14 больных у 4 были противопоказания к радикаль­

ному оперативному вмешательству: у 2 — диссеминация про­
цесса и у 2 — сердечно-легочная недостаточность Ш стадии. 
Симптоматическая терапия и дренирование оказались неэф­
фективными. Летальный исход наступил в стационаре в тече­
ние 1 месяца. 

Выполнено 10 радикальных операций. В порядке предо­

перационной подготовки для устранения клинических прояв­
лений эмпиемы (высокая температура, лейкоцитоз со сдвигом 
лейкоцитарной формулы, характерные общие симптомы) у 

5 больных выполняли ежедневные пункции, однако без осо­

бого эффекта. Лишь в 2 случаях удалось добиться улучшения 

состояния. Из-за быстро нарастающего прогрессирования вос­
палительного процесса в легком, выраженной интоксикации 
4 пациентов пришлось оперировать в срочном порядке. 

Выполнены плевропневмонэктомия (8) и плевролобэкто-

мия (2) без летальных исходов. Характер оперативного вме­
шательства представлен в табл. 12. 

По стадиям оперированные больные разделились следу­

ющим образом: T2N2 - 3, T3N0 - 3, T3N1 - 3, T3N2 - 1 боль­

ной. 

Интересно то обстоятельство, что у большинства пациен­

тов обнаружен высокодифференцированный плоскоклеточ-

Т а б л и ц а 1 2 

Операции у больных раком легкого, 

осложненным гнойным плевритом 

Характер оперативного 

вмешательства 

Плевропневмонэктомия 
Расширенная плевропневмон­
эктомия 

Плевропневмонэктомия с резек­
цией бифуркации трахеи 
Плевропневмонэктомия с резекци­
ей перикарда и левого предсердия 
Плевролобэктомия 

Число 

операций 

2 
3 

1 

2 

2 

67 

ный рак. Лишь у 1 была низкодифференцированная бронхо-
альвеолярная аденокарцинома. 

Из больных, перенесших плевропневмонэктомию, у 2 

операции выполнялись с внутриперикардиальной перевязкой 
сосудов, в том числе у 1 с резекцией предсердия. Это значи­
тельно облегчает выделение элементов корня легкого из мас­

сивных сращений. У всех больных во время операции была 

вскрыта полость эмпиемы, из-за чего произошло массивное 
загрязнение плевральной полости гноем. Однако на течении 

послеоперационного периода это не отразилось. Не было от­
мечено ни послеоперационной эмпиемы, ни перикардита. Од­

новременное удаление гнойного и ракового очага резко об­
рывало интоксикацию. Уже на 2—3 день температура снижа­
лась до нормы, к 8—9 дню понижался лейкоцитоз. Длитель­

ность послеоперационного периода составляла 2—3 недели, 
то есть не превышала таковую при обычных резекциях лег­

кого. 

Больной М., 47 лет, история болезни № 4425, поступил в хирур­

гическое отделение с диагнозом: левосторонняя абсцедирующая пнев­
мония, осложненная гнойным плевритом. Противовоспалительная 
терапия и плевральные пункции эффекта не дали, нарастала инток­

сикация. При томографическом обследовании был выявлен централь­
ный рак левого легкого. 

Операция 21.11.89. При операции в корне левого легкого обна­

ружена раковая опухоль, которая захватывала легочные вены, рас­
пространялась на перикард и левое предсердие. Легкое плотное, без­

воздушное, интимно сращено с париетальной плеврой. Выполнена 
расширенная плевропневмонэктомия с резекцией перикарда и лево­

го предсердия. Во время выделения париетальной плевры была вскры­

та полость эмпиемы размером 10x8x6 см. Удалено около 200 мл гноя. 

Несмотря на массивное инфицирование полости перикарда, после­

операционный период протекал гладко. 

Гистологическое исследование: бронхогенный плоскоклеточный 

рак с инфильтративным ростом, наличием ракового лимфангоита в 

легком и плевре, тотальной абсцедирующей пневмонией. Послеопе­

рационный диагноз — центральный рак левого легкого T3N0M0, ос­

ложненный тотальной абсцедирующей пневмонией и ограниченным 

гнойным плевритом. 

Осмотрен через 5 лет. Признаков рецидива заболевания нет. 

68 

При операциях, выполняемых по поводу рака легкого, ос­

ложненного гнойным плевритом, большое значение придава­
лось двум моментам: полному удалению париетальной плев­

ры и способности остающейся легочной ткани к расправлению 
(при резекциях). При функциональной ее неполноценности 
целесообразно расширять объем вмешательства до иневмонэк-

томии. 

Особенностью операций при наличии эмпиемы является 

то, что выполняются они при общем тяжелом состоянии па­

циентов, обусловленном в первую очередь нагноительным 
процессом. Однако одновременное удаление двух очагов ин­

токсикации (ракового и, особенно, гнойного) способствует 
значительному улучшению самочувствия уже в раннем пос­

леоперационном периоде. 

Лучевая терапия, проводимая при раковых ателектазах, 

способствовала у 3 больных абсцедированию и, как следствие 
этого, появлению ограниченного гнойного плеврита. 

Больной В., 61 года, поступил в онкодиспансер 03.08.89 в удов­

летворительном состоянии с жалобами на боли в правой половине 
грудной клетки, сухой кашель. При обследовании был выявлен цен­
тральный рак правого легкого T2N1M0, осложненный ателектазом 

верхней доли (рис.17,18). От предложенной операции отказался. 

15.08.89 был начат курс дистанционной гамматерапии на фоне 

общеукрепляющего лечения. 28.08.89 наступило резкое ухудшение. 

Поднялась температура до 39°С, появился кашель с гнойной мокро­

той. При рентгенологическом исследовании в проекции II сегмента 

верхней доли крупная тень с наличием полости и уровня жидкости 
(рис. 19), курс лучевой терапии был прерван. Несмотря на интен­
сивное противовоспалительное, дезинтоксикационное, десенсибили­
зирующее лечение, состояние больного не улучшалось. 

14.09.89 — операция. При экстраплевральном пневмолизе была 

вскрыта полость эмпиемы 6x4 см, удалено около 50,0 гноя без запаха. 

В верхнедолевом бронхе — опухоль 3x4 см. Выполнена плевропнев­
монэктомия с внутриперикардиальной перевязкой сосудов. Гладкое 

послеоперационное течение. 

Гистологическое заключение: низкодифференцированная брон-

хоальвеолярная аденокарцинома. В регионарных лимфатических уз­

лах — метастазы. Послеоперационный диагноз — центральный рак 

правого легкого T2N2M0, осложненный ателектазом верхней доли и 

69 

Рис.17. Больной В., 61 г., история болезни № 2105. 
Рак правого легкого, осложненный ателектазом верхней 

доли 

Рис. 18. Тот же больной. Боковая Рис. 19. Тот же больной. Рентге-

рентгенограмма нологическая картина перед 

оперативным вмешательством. 

Ограниченный плеврит 

ограниченной эмпиемой плевры. Осмотрен через 5 лет. Признаков 
рецидива заболевания нет. 

В послеоперационном периоде у 3 больных отмечались 

явления острой сердечно-сосудистой недостаточности и у 1 — 
острой легочной, которые удалось ликвидировать. 

Отдаленные результаты в сроки от 1 до 9 лет прослежены 

у 9 оперированных больных. Один умер через год. Трое про­

жили 3 года. Двое живут свыше года без признаков рецидива 
и 2 больных живут свыше 5 лет, один — 9 лет. 

Таким образом, при наличии нагноительного процесса в 

легком и плевре обязательным методом обследования следу­

ет считать трахеобронхоскопию, которая позволяет исключить 
такую причину нагноения, как злокачественное новообразо-

i ание. Радикальные операции прл раке легкого, осложненном 
эмпиемой плевры, являются оптимальным методом лечения, 
поскольку одновременно удаляются как раковый, так и гной­
ный очаг интоксикации, что способствует скорейшему улуч­

шению состояния больных. При отсутствии противопоказаний 
вопрос об операции встает очень остро. Выжидательная так­
тика приводит к летальному исходу в короткий период време­

ни и, поэтому, не оправдана. 

Повторные операции 

Повторные операции у больных, оперированных по пово­

ду рака легкого III стадии, производятся либо при осложне­

ниях, возникающих после первой операции, либо при метаста­

зах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 опе­

ративных вмешательств (табл. 13).Летальных исходов не было. 

Как видно из таблицы, все повторные оперативные вме­

шательства можно разделить на три группы. Операции, свя­
занные с осложнениями, возникающими после первого вме­

шательства, паллиативные операции по поводу метастазов и 
операции по поводу рецидива рака легкого. 

По поводу осложнений оперированы шестеро . Кровоте­

чение, возникшее после комбинированных резекций, у 2 боль-

71 

Т а б л и ц а 13 

Повторные операции у больных раком легкого 

III стадии 

Характер оперативного 

вмешательства 

Плевропневмонэктомия 

Пневмонэктомия с внутриперикар-

диальной перевязкой сосудов, 

резекцией бифуркации трахеи (1) 
Пневмонэктомия с резекцией 
перикарда 

Пневмонэктомия 

Торакотомия 

Трансплевральная реампутация 

• культи бронха, 4-ребьрная 

интраплевральная торакопластика 

Контрлатеральная реампутация 
культи бронха 
5-реберная переднебоковая 
торакопластика 

2-реберная торакопластика 
Удаление метастазов мягких тка­
ней грудной стенки 
Реторакотомия, ревизия остаточ­

ной полости 

Всего 

Количество 

больных 

1 

3 

4 

4 

2 

20 

ных потребовало реторакотомию. Источник кровотечения не 

был обнаружен. В обоих наблюдениях ранее была выполнена 

плевропневмонэктомия. Профилактикой этого серьезного ос­

ложнения является тщательный гемостаз. 

У 2 больных пришлось выполнить корригирующие опе­

рации. Показанием для этого было наличие стойкой остаточ­
ной полости. 

Больной С, 49 лет, история болезни № 2744, поступил в город­

ской онкодиспансер 18.10.89 с жалобами на боли в грудной клетке, 

сухой кашель. В анамнезе : перенесенная в 1980 г. операция по пово-

72 

ду лейомиомы пищевода, хронический бронхит с астмоидным ком­

понентом. При обследовании был выявлен периферический рак вер­
хней доли правого легкого T3N0M0. 24.10.89 — операция. Обнару­
жена опухоль 5x6 см, интимно спаянная с костальной плеврой. Вы­
полнена верхняя плевролобэктомия. Послеоперационный период 

осложнился образованием стойкой остаточной полости 6x8x12 см, 

консервативными методами ликвидировать которую не удалось. 

21.11.89 оперирован повторно. Произведена переднебоковая 5-ребер­
ная торакопластика. Заживление вторичным натяжением. 

Стойкие остаточные полости после резекции легкого об­

разовались у пациентов с перенесенными ранее воспалитель­
ными заболеваниями, когда легочная ткань оказывается в фун­
кциональном отношении неполноценной. Это наблюдалось у 
больных туберкулезом, хроническими неспецифическими за­
болеваниями легких. 

У 2 больных выполнена реампутация культи главного 

бронха ( у 1 — трансплевральная реампутация культи главно­
го бронха с 4-реберной торакопластикой, у 1 — контрлатераль­
ная реампутация культи главного бронха). У обоих послеопе­

рационный период протекал гладко. 

При метастазах рака легкого выполнены 4 операции — 

удаление новообразований. Метастазы в мягкие ткани груд­
ной клетки возникли после пневмонэктомий с резекцией ре­
бер (3) и удаления париетальной плевры (1). Не продляя жиз­
ни, но улучшая ее качество, эти простые вмешательства пока­
заны в косметическом аспекте. 

Одной из главных причин смерти больных, оперирован­

ных по поводу рака легкого, является рецидив заболевания. 

Под рецидивом рака легкого понималось такое состояние при 

котором через какой-то период, прошедший после операции, 

происходит дальнейший рост опухоли. Возникает, обычно, в 

бронхе или окружающей его легочной ткани. 

Клинически рецидив, как показывают наши наблюдения 

и свидетельствуют работы других авторов [15,28,50,64], про­

текает более злокачественно, чем первичный процесс. Лече­

ние местного рецидива рака легкого составляет сложную про­
блему. Из существующих методов специфического лечения 

наиболее предпочтителен оперативный [15]. 

73