Хирургическое лечение распространенного рака легкого - часть 7

Рис.8. Больной Г., 48 лет, история болезни № 2953. Рентге­

нологическая картина после комбинированной пневмон-

эктомии с резекцией перикарда и пластикой дефекта 

последнего лоскутом из широкой фасции бедра. Смещение 
средостения в правую сторону, обусловленное изменением 

параметров сердечной сорочки 

зекцией предсердия для верхушки сердца был сформирован 

мешок из париетальной плевры и диафрагмы, края которого 

подшиты к позвоночнику и нижнему краю торакальной раны. 

Нужно отметить, что у всех пациентов (10) с пластикой пери­

карда в послеоперационном периоде наблюдалась острая сер­

дечно-сосудистая недостаточность разной степени выражен­

ности. 

Образование свернувшегося гемоторакса достигалось та­

кой манипуляцией, как удаление костального плеврального 

листка. Кроме того, помимо антисептиков в остаточную плев­

ральную полость вводились е-аминокапроновая кислота, фиб­

риноген. Ни в одном случае свернувшегося гемоторакса (10) 

не было отмечено перикардита и послеоперационной эмпие­
мы. Летальных исходов в послеоперационном периоде не было. 

50 

Пневмонэктомия с резекцией левого предсердия выпол­

нена у 2 больных при раковом процессе, распространившемся 
по легочным венам на стенку предсердия. Объем резецируе­
мой стенки предсердия достигал 3 см в длину и 2 см в ширину. 

Резекцию предсердия производили при помощи аппаратов УО 

и УКЛ. Механический шов дополнительно укреплять не при­

ходилось. 

Больной Б., 58 лет, история болезни № 1553, поступил в хирур­

гическое отделение 12.05.79 с диагнозом центральный рак левого лег­
кого. При вскрытии плевральной полости обнаружено прорастание 

рака в левое предсердие. Выполнена расширенная пневмонэктомия с 
резекцией предсердия и субтотальной резекцией перикарда. Вслед­
ствие большого дефекта в перикарде сердце свободно выпадало из сер­
дечной сорочки в плевральную полость при изменении положения 

операционного стола (перемещение влево), возникал перегиб круп­
ных сосудов через позвоночник. Из лоскутов диафрагмы и париеталь­
ной плевры был сформирован "мешок" для верхушки сердца, края ко­
торого подшиты к позвоночнику и нижнему краю торакальной раны. 

Сформирован свернувшийся гемоторакс. В послеоперационном пе­
риоде отмечалось нарушение сердечной деятельности, которое дли­
лось три недели. Выписан в удовлетворительном состоянии. 

Клиновидные (18) и краевые (5) дефекты трахеи при ре­

зекции бифуркации ушивались узловыми швами "вручную". 

Необходимо отметить, что не всегда до операции удается пред­

видеть вероятность вмешательства на бифуркации. Поэтому 

во всех случаях центрального рака была предусмотрена воз­
можность перемещения больного на операционном столе для 
более удобного бокового доступа. Весьма важным считалось 
укрепление шва анастомоза лоскутом костальной плевры, пе­

ревязанной непарной веной. Недостаточности швов анастомо­
за не отмечено. 

Резекция стенки грудного отдела пищевода выполнена у 

5 больных во время пневмонэктомии без повреждения слизи­
стой оболочки. 

Вовлечение в процесс диафрагмы (2) в ряде случаев ос­

ложняло выполнение операции в техническом отношении. 

Пересечение нескольких ребер позволяет расширить операци-

51 

онную рану и произвести обширную резекцию диафрагмы. В 
одном случае для ликвидации сообщения брюшной и плев­

ральной полостей использовался участок широкой фасции 
бедра. 

Иногда оперативное вмешательство целесообразно у боль­

ных с IIIБ стадией заболевания, с метастазами в лимфатичес­

кие узлы шеи. 

Больной М., 53 лет, история болезни № 864, поступил с жалобой 

на наличие опухолевидного образования на шее справа. При осмотре 
в подчелюстной области справа плотное, подвижное образование 4x6 

см, с кожей не спаянное. Пункция образования и гистологическое 
исследование пунктата оказались неинформативными. 

01.03.90 удаление опухоли, которая оказалась метастазом плос­

коклеточного рака в подчелюстной лимфатический узел. Детальное 

обследование больного с целью поиска первичного очага выявило 
опухоль правого верхнедолевого бронха 2x2 см. 

17.04.90 произведена расширенная верхняя плевролобэктомия. 

Гистологическое заключение: плоскоклеточный рак без орогове­

ния с очагами распада, с абсцедирующей перифокальной пневмонией; 

в регионарных лимфоузлах метастазов опухоли не обнаружено. 

Послеоперационный период протекал без осложнений. Оконча­

тельный диагноз — центральный рак правого легкого T1N3M0G1. 

Проведено 4 курса полихимиотерапии (схемы СОРР, СА). Длитель­
ность ремиссии составила 2,5 года. 

Операции, выполняемые по поводу запущенных форм рака 

легкого, отличаются травматичностью и большой частотой 

осложнений. Обработка корня легкого всегда чревата повреж­
дением крупного сосуда и опасным для жизни больного кро­

вотечением. Кровотечение может возникнуть при механичес­
ком повреждении и при прорезывании стенки сосуда во время 
лигирования. Профилактически при лобэктомиях выделялся 

общий ствол легочной артерии на держалку. В этом случае на 

поврежденную ветвь нетрудно наложить сосудистый шов. 

Особенно опасно прорезывание стенки ствола легочной 

артерии при его лигировании. Это встречается у больных с 

сопутствующим выраженным атеросклерозом и после лучевой 
терапии. 

52 

Больной Б., 51 года, история болезни № 913, был оперирован по 

поводу центрального рака левого легкого ША стадии. При обработ­

ке корня во время перевязки легочной артерии лигатурой была по­

вреждена ее стенка. Массивное кровотечение удалось остановить на­
ложением зажимов. Проксимально наложен аппаратный шов. Глад­

кое послеоперационное течение. 

Очень трудно остановить кровотечение из поврежденной 

левой легочной артерии. Культя последней как бы ускольза­

ет в средостение. Единственная возможность временно пре­

кратить массивное излияние крови — закрыть просвет сосу­
да пальцем левой руки. Далее следует осушить плевральную 

полость. В это время большое значение имеют действия ане­

стезиолога. Мощная инфузионная терапия, реинфузия кро­

ви крайне необходимы. Зажимами Федорова следует попы­
таться захватить сосуд с двух сторон. Затем прошивание ап­

паратом УО-40 проксимальнее наложенных зажимов, и 

кровотечение, как правило, останавливается. Мы потеряли 

на столе 2 больных из-за повреждения стенки легочной арте­

рии лигатурой, 4 удалось спасти. У 2 больных, которым вы­

полнялась внутриперикардиальная перевязка сосудов, на­
блюдалось соскальзывание лигатуры, поэтому перикардиаль-

ный листок, покрывающий стенку сосуда, должен полностью 

иссекаться. 

Еще опаснее повреждение грудного отдела аорты, возни­

кающее во время мобилизации при прорастании ее опухолью. 

У 1 больного удалось зашить дефект сосуда. К сожалению, за 

это время наступила декортикация коры головного мозга. 

Больной скончался на 10-й день после операции. 

Два случая повреждения верхней полой вены окончились 

наложением сосудистых швов и остановкой кровотечения. 

Повреждение одной из легочных вен заставляет хирурга 

вскрыть полость перикарда и произвести внутриперикардиаль-

ную перевязку сосуда. 

Не составляет особого труда остановить кровотечение из 

непарной вены, внутренней грудной артерии, межреберных 

сосудов. Важно заметить его перед зашиванием послеопера­

ционной раны. 

53 

При экстраплевральном иневмолизе возникает капилляр­

ное кровотечение. Обычно опасности оно не представляет, но 
иногда приходится использовать гемостатические губки. 

После удаления препарата обязателен контроль на герме-

тизм — заполнение остаточной плевральной полости раство­

ром фурацилина и создание повышенного давления в трахе-
обронхиальном дереве. Эта манипуляция, как подчеркивалось 
выше, является одновременно механическим удалением рако­

вых клеток. 

Внутриплевральное введение антибиотиков и антисепти­

ков после пневмонэктомии по поводу рака мы считаем необя­

зательной процедурой. Выполняется это только при массив­

ном загрязнении плевральной полости. Нами в одном случае 
отмечена послеоперационная эмпиема без несостоятельности 
культи бронха. 

Самым частым осложнением в раннем послеоперацион­

ном периоде была острая сердечно-сосудистая недостаточ­
ность, особенно у больных, страдающих хронической ишеми-
ческой болезнью сердца. Наиболее грозным осложнением яв­

ляется инфаркт миокарда, который развивается обычно в бли­

жайшие дни после операции. Динамика электрокардиографи­
ческих данных, течение послеоперационного периода позво­
ляют подтвердить или отвергнуть это осложнение, поскольку 
существуют экстракардиальные причины, дающие подобную 
клиническую картину (смещение органов средостения, отек 
единственного легкого после пневмонэктомии). Тактика ле­
чения инфаркта миокарда определяется индивидуально и за­

висит от его распространенности. 

Довольно часто наблюдается острая дыхательная недоста­

точность, причинами которой являются: бронхоспазм; аспи­

рация мокроты и возникновение в последующем аспирацион-
ной пневмонии, ателектаза; альвеолярно-респираторная несо­
стоятельность оставшейся части легкого; угнетение дыхатель­
ного центра наркотиками или вследствие остаточного действия 

релаксантов. В данной ситуации необходима этиоиатогенети-
ческая терапия. 

К самым опасным осложнениям после любого оператив­

ного вмешательства относят тромбэмболию легочной артерии 

54 

и сосудов головного мозга. Она возникает чаще в первые 5— 
7 дней после операции. Профилактика ее достаточно хорошо 

разработана [32,50],однако до настоящего времени это одна из 
основных причин летальных исходов у больных, перенесших 

расширенные и комбинированные операции по поводу рака 

легкого. Комплексная терапия (внутривенное введение боль­

ших доз гепарина, фибринолизина, борьба с сердечно-легоч­

ной недостаточностью) эффективна лишь при поражении мел­
ких ветвей. При закупорке ствола легочной артерии реанима­

ционные мероприятия безуспешны, и это осложнение являет­
ся фатальным. 

Из 238 больных, оперированных по поводу рака легкого 

III стадии, послеоперационные осложнения отмечены у 72 
(30,3%). Характер их представлен в табл.10. 

Как видно из таблицы, наиболее часто наблюдались: ост­

рая сердечно-легочная недостаточность, кровотечение, ателек­
таз, пневмония, отек легкого, инфаркт миокарда. Обращает на 

себя внимание значительное число сердечно-легочных ослож­
нений. Это связывается нами не с недооценкой возможных 

последствий комбинированных операций, а с расширением 

показаний к их выполнению. 

Послеоперационная летальность составила 4,2%, умерло 

10 больных из 238 оперированных. У 5 пациентов причиной 

смерти была острая легочная недостаточность, вызванная дву­

сторонней пневмонией в 1 случае и пневмонией единственно­
го легкого в 4. Острая сердечно-сосудистая недостаточность, 

обусловленная у 2 больных массивным кровотечением из по­

врежденной лигатурой легочной артерии, привела к леталь­
ному исходу в 4 случаях. Один больной погиб от тромбэмбо-
лии основного ствола легочной артерии. Изучение причин 
летальных исходов показало, что у большинства пациентов 

выполнялись комбинированные операции с резекцией 2 и бо­

лее внелегочных образований. 

После оперативного вмешательства уточнялась стадия 

заболевания, гистологическая структура опухоли и степень ее 
дифференцировки, разрабатывался план дальнейшего лечения. 

Через 2—3 недели после операции производилось облучение с 

2 противолежащих полей методом дробных фракций в СОД 

55 

Таблица 10 

Послеоперационные осложнения расширенных 

и комбинированных операций* 

Характер 

осложнения 

Острая сердечно­
сосудистая недо­

статочность 

Тромбэмболия 

легочной артерии 

Инфаркт 
миокарда 

Пневмония 

Ателектаз 

Бронхиальный 
свищ 

Эмпиема остаточ­

ной полости 

Кровотечение 
Острая легочная 

недостаточность 

Отек легкого 
Острое наруше­

ние мозгового 

кровообращения 
Острый 
тромбофлебит 

Нагноение после­

операционной 
раны 

Свернувшийся 
гемоторакс 

Стойкая остаточ­
ная полость 

Лигатурный свищ 

Всего 

Расши­

ренная 

певмон-

эктомия 

4 

— 

1 

1 

— 

— 

1 

1 

3 

1 

— 

— 

— 

— 

— 

— 

12 

Расши­

ренная 

лоб- и 

билоб-

эктомия 

— 

1 

1 

— 

— 

— 

— 

— 

— 

— 

— 

1 

— 

— 

3 

Комбини­

рованная 

пневмон-

эктомия 

15 

1 

2 

3 

— 

2 

2 

9 

5 

4 

1 

1 

1 

— 

— 

2 

48 

Комбини­

рованная 

лоб- и 

билоб-

эктомия 

2 

— 

— 

— 

5 

— 

— 

4 

— 

— 

— 

— 

— 

3 

2 

— 

46 

Всего 

абс. (%) 

21(8,8) 

1(0,4) 

3(1,3) 

5^2,1) 

6(2,9) 

2(0,8) 

3(1,3) 

14(5,9) 

8(3,4) 

5(2,1) 

1(0,4) 

1(0,4) 

1(0,4) 

4(1,7) 

2(0,8) 

2(0,8) 

79 

* Примечание: У ряда больных в послеоперационном периоде 

отмечалось 2 и более осложнений 

56 

40 Гр. Для этой цели использовались аппараты для статичес­

кой гамматерапии ("Агат", "Луч", "Рокус"). 

В течение 2 лет или до окончания ремиссии каждые 3 ме­

сяца назначались 2-3-недельные курсы полихимиотерапии. 

Предпочтение отдавалось схемам СА, СА, СОРР. 

Из 238 больных -126 (53%) получили комплексное, 67 

(28%) комбинированное, остальные - хирургическое лечение. 

Отдаленные результаты прослежены у 148 из 228 больных, 

перенесших операцию. Более 1 года прожил 131 больной 

(88,5%), более 3 лет - 44(29,7%) и более 5 лет - 20 (13,5%). 

Определена зависимость продолжительности жизни больных 

от вида лечения, гистологической структуры опухоли, наличия 

метастазов в регионарные лимфатические узлы (рис.9—11). 

Как следует из приведенных данных, наименее успешно хи­

рургическое лечение больных недифференцированным раком, 
с наличием метастазов в лимфоузлы корня и средостения. При 

мелкоклеточном раке III стадии никто не жил более 3 лет. Так­

же неблагоприятен прогноз при метастатическом поражении ре­

гионарных лимфоузлов: более 5 лет прожило 5 (6,7%) из 75 па­

циентов. Неудовлетворительными нужно считать результаты 

Рис. 9. Продолжительность 

жизни больных в зави­

симости от вида лечения: 

А — комплексное, Б — ком­

бинированное, В —хирур­

гическое 

Рис.10. Продолжительность 

жизни больных в зависимости 

от гистологической структуры 

опухоли: А — высоко- и уме-

реннодифференцированные 

формы рака; Б — недифферен­

цированный рак 

57