Хирургическое лечение распространенного рака легкого - часть 6

тельств. Этим доступом мы пользовались в случаях, когда пла­

нировалась операция на бифуркации трахеи. 

Боковой доступ — самый удобный для хирурга. Он позво­

ляет осуществить тщательную ревизию и манипулировать на 
любом структурном образовании грудной полости. Особенно 

он удобен при операциях на левом легком, когда происходит 
смещение органов средостения вправо и нет необходимости 
отодвигать сердце зеркалами при обработке элементов корня. 

Однако существенным недостатком бокового доступа являет­

ся затекание бронхиального содержимого в противоположное 
легкое. Однолегочный наркоз не всегда предотвращает это 

осложнение. 

Выбор метода обезболивания при хирургических опера­

циях на легких, особенно при расширенных и комбинирован­
ных, чрезвычайно сложен, так как ни один из них не является 

идеальным. При этом анестезиолог должен ориентироваться 
на следующие факторы: общее состояние больного, сопутству­
ющая патология и степень ее выраженности, локализация и 
распространенность опухоли, объем предполагаемого опера­
тивного вмешательства [54]. 

Оптимальным является комбинированный наркоз (ней-

ролептоанальгезия, закись азота, калипсол). Тотальная релак­
сация достигается введением стандартных доз недеполяризу-
ющих релаксантов. Очень удобно манипулировать на органах 

грудной полости, когда проводится искусственная легочная 

вентиляция другого легкого. Для этой цели использовались 

двухканальные интубационные трубки для раздельной инту­

бации бронхов. 

Неприятный момент для хирурга, когда после торакото-

мии обнаруживаются спайки и сращения, фиксирующие лег­
кое к грудной стенке. При спайках пневмолиз осуществляется 

чередованием острого и тупого путей (ножницами, тупфером 

или пальцами). При сращениях рекомендуется экстраплев­

ральный пневмолиз, но только после обработки элементов 

корня легкого. Этим предупреждается кровотечение из по­
врежденной легочной ткани. 

Наилучшим, на наш взгляд, вариантом обработки сосудов 

корня легкого при пневмонэктомии является перевязка сосу-

42 

Рис.4. Наложение сшивающего аппарата на правый 

главный бронх: 1 — трахея; 2 —пищевод; 3 — правое 

легкое; 4 — правый главный бронх 

да с дистальным аппаратным швом. Последний, распластывая 

сосуд, предупреждает соскальзывание лигатуры. В последние 
годы ушивание культи бронха производится с помощью раз­

работанного нами сшивающего аппарата*, позволяющего осу­

ществлять практически бескультевую обработку (рис.4). 

Особенность аппарата заключается в том, что участок дер­

жателя упорного блока с рабочей частью общей протяженнос­

тью 7 см, считая от ее внешнего края, отогнут по отношению к 

остальному прямолинейному участку на 40—80° в плоскости, 
перпендикулярной линии наложения скобок. Держатели ско­

бочного блока и толкателя гибкие, выполнены в виде беззазор­

ной роликово-сцепной передачи (рис.5). Это дает возможность 

* Патент №2112436 "Хирургический сшивающий аппарат", за­

регистрированный в Гос. реестре изобретений и выданный Российс­

ким агентством по патентам и товарным знакам 10.06.98 г. 

43 

Рис.5. Устройство многоразового хирургического 

аппарата: 1 — упорный блок; 2 — держатель скобочного 

блока; 3 — держатель скобочного блока и толкатель 

их перемещения вдоль криволинейной плоскости. Такое уст­
ройство позволяет прошивать главный бронх в переднезаднем 
направлении, а бронхи любого порядка во внутренне-боковом, 

что создает дубликатуру мембранозной части и повышает на­

дежность механического шва. Особенно ценно то, что предла­

гаемая конфигурация обеспечивает беспрепятственное нало­

жение швов в области основания левого главного бронха, тех­

нические сложности ушивания которого общеизвестны. 

У 25 больных, оперированных в нашей клинике по пово­

ду рака легкого с использованием нового сшивающего аппа­

рата, несостоятельности культи бронха не отмечено. 

После удаления препарата необходим тщательный гемос­

таз, особенно при экстраплевральном пневмолизе. Для этой 

цели, кроме коагуляции, довольно часто использовались ге-

44 

мостатические губки. Обязательным также является заполне­
ние и промывание плевральной полости раствором фураци-
лина или риванола — проба на герметичность культи бронха и 

механическое вымывание раковых клеток. Желательной счи­

талась плевризация бронхиальной культи любым способом 

(лоскутом костальной и медиастинальной плевры, перевязан­
ной непарной веной). Образование кровяного сгустка в поло­

сти, окружающей культю, изоляция последней от остаточной 

плевральной полости позволяет начинать лучевую терапию не 

через 3, а через 2 недели после операции. 

Послеоперационная рана ушивается послойно с оставле­

нием одного дренажа после пневмонэктомии и нижней ло-

бэктомии, двух — после верхней лобэктомии. Мы являемся 

противниками бездренажного ведения остаточной полости 

после пневмонэктомии, мотивируя это тем, что при подозре­

нии на кровотечение открытие дренажной трубки и массив­

ное выделение крови по ней с одновременным падением ге-
модинамических и лабораторных показателей очень часто 
служат показанием для реторакотомии. Открыть дренаж про­
ще, чем вводить его или пунктировать остаточную полость, 
чтобы исключить кровотечение. В то же время постоянное 
отхождение экссудата в течение 2—3 дней при открытой дре­

нажной трубке не способствует образованию раннего фибро-
торакса. После пневмонэктомии дренаж удалялся на следу­
ющий день, после расширенных резекций — в ближайшие 2— 

3 суток. 

Дренирование плевральной полости после резекции име­

ет 2 цели: эвакуация жидкости, воздуха и раннее расправле­

ние остатка легкого. В 1-й день после операции дренирование 

по Бюлау чередовалось с активной аспирацией (20—30 мм вод. 
ст.), а далее — в зависимости от характера рентгенологичес­

кой картины. 

Тщательная подготовка больного, безукоризненная опе­

ративная техника и анестезиологическое пособие, обоснован­

ная комплексная интенсивная терапия в раннем периоде — вот 

основные моменты профилактики послеоперационных ослож­

нений [171]. 

Из 238 больных у 168 нами выполнены комбинированные 

45 

операции. Характеристика органов и структур, подвергшихся 
резекции при них, представлена в табл.9. 

При прорастании опухоли в грудную клетку (костальная 

плевра, ребра) выполнялось удаление части или всего легкого 
с плеврой (83), резекцией ребер (15). Различают истинное про­
растание опухоли и интимное сращение воспалительного ге-
неза [151]. Мы производили удаление костальной плевры в 

обоих случаях, поскольку, как показали наблюдения, только 
после планового морфологического исследования удаленно­
го препарата можно с достаточной определенностью утверж­

дать об истинном вовлечении в раковый процесс окружающих 
легкое образований. Плотные сращения между плевральны­

ми листками не рассекались. Пневмолиз выполнялся экстрап-

леврально. Это мотивировалось тем обстоятельством, что при 
гистологическом исследовании в сращениях нередко обнару­
живались раковые клетки. 

У 15 больных резекция легкого сочеталась с резекцией ре-

Т а б л и ц а 9 

Радикальные оперативные вмешательства при 

местнораспространенном раке легкого* 

Внелегочные образования, 

подвергавшиеся резекции 

Трахея 

Плевра 

Перикард 
Ввугриперикардиальная 
перевязка сосудов 
Ребра 
Мышечная стенка пищевода 
Предсердие 

Диафрагма 
Верхняя полая вена 

Блуждающий нерв 

Пневмон-

эктомия 

23 
59 
23 
24 

2 
6 
2 
2 

2 

10 

Лоб- и би-

лобэктомия 

— 

24 

2 
8 

13 

— 
— 

— 

— 

3 

п „.,_., 

Всего 

23 

83 

25 
32 

15 

6 
2 

2 

2 

13 

* Примечание: у 26 больных резецировано несколько образова-

46 

бер. А.С. Павлов с соавт. [28] рекомендуют закрывать обшир­

ные дефекты задней стенки грудной клетки лопаткой, переме­

щением ребер, синтетической или металлической сеткой, а от­
носительно небольшие — местными тканями. Мы тоже придер­
живаемся мнения, что при резекции 3—4 ребер закрытие дефекта 

грудной стенки можно осуществить окружающими тканями и 
структурами. Основными моментами при этом являются тща­
тельный гемостаз пластического материала и активная аспира­

ция, препятствующие образованию остаточных полостей, свер­

нувшегося гемоторакса, а самое главное — инфекции. 

Больной К., 62 года, история болезни № 3194, оперирован 

14.09.91 по поводу периферического рака верхней доли левого лег­

кого T3N0M0. При торакотомии выявлено прорастание опухоли в 
заднюю стенку грудной клетки. Обработан корень легкого — перевя­

заны и пересечены образования верхней доли. Перевязаны межре­

берные 3—4 артерии у места отхождения от аорты. Щипцами Листо-
на пересечены с двух сторон III,IV ребра и отсечен участок задней 

стенки грудной клетки единым блоком с верхней долей легкого. Де­
фект в грудной клетке закрыт фрагментом широчайшей мышцы спи­

ны. Гладкое послеоперационное течение. 

При прорастании опухоли в ребра применялся ряд техни­

ческих приемов. Если в процесс вовлекается задняя или боко­

вая стенки грудной клетки, в первую очередь обрабатывается 
корень легкого, затем перевязываются межреберные артерии 
у места отхождения от аорты. Щипцами Листона пересекают­

ся с двух сторон ребра, и ножницами иссекается участок груд­

ной клетки в едином блоке с легким. При прорастании пере­
дней стенки сначала резецируется участок грудной стенки, а 

затем производится обработка корня легкого. Как уже отме­
чалось, дефект в грудной клетке, даже обширный, можно зак­

рыть окружающими местными тканями. Обычно для этой цели 

используется кожно-мышечный лоскут. 

В срок от 5 до 8 месяцев после операции у 3 больных по­

явились метастазы в подкожной клетчатке грудной клетки. 

Объем резекции составил от 1 до 5 ребер. 

Пересечение блуждающего нерва у 13 оперированных не 

вызывало осложнений послеоперационного периода. Лишь в 

47 

одном случае отмечалось кратковременное нарушение сердеч­
ной деятельности в форме мерцательной аритмии. 

Центрально расположенный рак, плотные увеличенные 

лимфоузлы в корне легкого довольно часто вынуждают при­
бегать к внутриперикардиальной перевязке сосудов (рис.6). 

Выполняется это не только для упрощения выделения элемен­

тов корня легкого, но и для радикализма операции. Дефекты 
перикарда, остающиеся после этой манипуляции, обычно лег­
ко ушиваются узловыми швами. Мы причисляем пневмонэк-

томию с внутриперикардиальной перевязкой сосудов к ком­
бинированным операциям. 

Субтотальная резекция перикарда выполнена у 25 боль­

ных. При обширном дефекте перикарда требуется пластичес­

кое закрытие его, иначе возникает вероятность "вывиха" серд­
ца и кризисной ситуации в раннем послеоперационном пери­

оде при активизации больного; чаще с левой стороны, когда 

Рис.6. Вскрытие перикарда при внутриперикардиальной 

перевязке сосудов. Опухоль правого главного бронха 
прорастает сосуды корня легкого: 1 — диафрагмальный 
нерв; 2 — опухоль главного бронха; 3 — сосуды корня 

легкого 

48 

Рис.7. Пластика дефекта перикарда после комбиниро­

ванной пневмонэктомии: 1 — аорта; 2 — пищевод; 3 — 

блуждающий нерв; 4 — культя левого главного бронха; 
5 — культя легочной артерии; 6 — легочные вены; 

7 — лоскут из широкой фасции бедра 

вследствие анатомических особенностей возможен перегиб 
магистральных сосудов (рис.7). Пластика дефекта перикарда 
любым способом приводит к изменению параметров сердеч­

ной сорочки, что в конечном итоге также может привести к 
смещению сердца и развитию острой сердечно-сосудистой не­
достаточности (рис.8). В связи с этим разработана тактика при 

комбинированных операциях, сопровождающихся обширной 
резекцией перикарда. Слева необходима пластика дефекта, а 

справа искусственно создавался свернувшийся гемоторакс для 
образования "капсулы" перикарда. 

Закрытие дефекта лоскутом из париетальной плевры про­

изведено у 7 больных, лоскутом широкой фасции бедра — у 2. 

У одного больного с субтотальной резекцией перикарда и ре-

49