Хирургическое лечение распространенного рака легкого - часть 5

холей варьирует в широких пределах — от 0,3 до 28,7% [50]. 

Несмотря на это, интерес к данной форме рака легкого не сни­

жается. Особенно много противоречивых мнений по вопросу 

первичной множественности злокачественных опухолей орга­
нов дыхания. Большинство онкологов считает первичную мно­
жественность доказанной, если опухоли разделены анатоми­

чески, различаются но гистологической структуре и происхо­

дят из разных участков измененной слизистой оболочки брон­

ха [28, 30, 50]. 

Заболеваемость первично-множественным раком одного 

легкого достигает 1,5% по отношению к числу оперированных 

больных по поводу рака этой локализации [102]. Для одно­
стороннего поражения характерна разная гистологическая 

структура опухолей, при метахронном обычно определяется 
одинаковая морфологическая характеристика — плоскокле­
точный рак разной степени дифференцировки [57]. Операци­
ей выбора при синхронном поражении считают пневмонэкто-

мию, поскольку опухоли практически не локализуются в од­

ной доле. Наибольшая продолжительность жизни 9 лет [30]. 

При метахронном поражении операции выполняются редко 
[50]. Это связано с большими техническими трудностями и 
высокой послеоперационной летальностью: 22—23,8%. Обыч­

но удаляют оставшуюся часть легкого по типу пневмонэкто-

мии. В литературе отсутствуют сведения о химио-лучевом ле­

чении при первично-множественном раке одного легкого [30]. 

Двусторонний рак легких также перестал быть редкостью. 

В связи с этим вопросы диагностики и лечения приобретают 

большую актуальность. Метахронный двусторонний рак лег­

ких наблюдается у 62,3%, синхронный — у 37,7% больных [30]. 

При одновременном выявлении опухолей обоих легких 

большинство хирургов применяют последовательные опера­

ции с интервалом между вмешательствами от 3 недель до 3 
месяцев [14, 28, 50, 76], реже одномоментные [114]. Операци­
ей выбора является лобэктомия [50, 96]. Средняя продолжи­
тельность жизни этих больных составляет 11,5 месяцев [30]. 

Не менее трудная задача — диагностика и лечение мета-

хронного двустороннего рака. По сводным данным литерату­

ры из 235 больных у 118 (50,1%) проводилось хирургическое, 

34 

у 52 (27,1%) — лучевое, у 11 (4,7%) — химиотерапия и у 54 

(23%) — симптоматическое лечение [30]. Объем оперативно­
го вмешательства варьировал от пневмонэктомии до эконом­
ной резекции единственного легкого [30, 50]. Послеопераци­
онная летальность при двустороннем метахронном раке пос­

ле второй операции составила в среднем 8%, после операции 

на единственном легком — 19% [30]. Продолжительность жиз­
ни после хирургического лечения выше, чем при использова­
нии консервативных методов; 5-летняя выживаемость после 
операции по поводу второй опухоли — 14% [115]. 

Вопросы комбинированного и комплексного лечения рака 

легкого до сих пор находятся в стадии изучения. В последнее 

время появились сообщения о новых технологиях в хирургии 
легких [31]. Так, все большее распространение получает видео-
торакотомическая хирургия, позволяющая производить крае­

вую, клиновидную прецизионную резекции, а также биопсию 
периферических опухолей легкого и образований средостения. 

С целью повышения радиочувствительности опухоли С.А. 

Бейсабаев с соавт. [6] использовали гипербарическую оксиге-

нацию в комбинированном лечении рака легкого, что, по их 
мнению, уменьшает количество послеоперационных осложне­
ний в среднем на 15 % и увеличивает выживаемость больных, 
по сравнению с контрольной группой. Применение лазерного 

и плазменного скальпелей позволяет уменьшить число после­
операционных осложнений в 2,3 раза. 

Проблема лечения распространенного, рецидивного, а так­

же первично-множественного рака органов дыхания не исчер­
пывается приведенными сведениями. Назрела необходимость 
более совершенных методов диагностики заболевания и его 

комплексного лечения. А это требует проведения дальнейших 
исследований в этой области легочной хирургии. Необходимо 
подчеркнуть, что прогресс в лечении больных раком легкого 
связан не только с ранней диагностикой, расширением пока­
заний к оперативному вмешательству, улучшением техники 

операций, но и с дальнейшим углубленным изучением возмож­
ностей профилактики рецидивов и метастазов. 

35 

Глава 3 

- -

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА 

У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО 

В ПОЗДНИХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ 

Расширенные и комбинированные операции 

Под расширенным оперативным вмешательством подра­

зумевалась резекция доли или всего легкого с удалением клет­

чатки средостения вместе с прикорневыми, трахеобронхиаль-

ными, паратрахеальными, параэзофагеальными, передними 
медиастинальными лимфатическими узлами. Удаление клет­
чатки средостения (лимфаденэктомия или лимфаденодиссек-
ция) достигается путем широкой медиастинотомии, произво­
димой во время операции. Клетчатка средостения вместе с 
лимфатическими узлами отодвигается к удаляемому легкому 

(рис. 1). Сосуды корня обрабатываются типично. 

Комбинированное вмешательство предполагает удаление 

части или всего легкого с резекцией окружающих его органов 
и структур, может сочетаться с широким иссечением клетчат­
ки средостения. Большинство торакальных хирургов выпол­
няют его при местнораспространенном процессе. 

Отличительная особенность их — большая травматичность 

и тяжесть послеоперационного периода. Операционная ситу­
ация вынуждает к резекции двух, трех, а иногда четырех со­
седних с легким органов и структур. В таких случаях не при­
менимы стандартные решения. Вопрос о расширении объема 
оперативного вмешательства решается у каждого больного 

индивидуально и зависит от многих аспектов. 

Под нашим наблюдением находилось 266 больных с III 

стадией рака легкого, признанных операбельными. У 238 из 
них выполнены расширенные и комбинированные операции. 

В том числе: реконструктивно-пластические операции — у 32; 

36 

Рис. 1. Расширенная пневмонэктомия справа (боковой доступ). 
Этап мобилизации клетчатки с лимфатическими узлами 

переднего средостения: 1 — правое легкое, 2 — верхняя полая 

вена, 3 — трахея, 4 — медиастинальная плевра 

плевропневмонэктомия при раке легкого с наличием канкроз-

ного плеврита — у 5; плевропневмонэктомия и плевролобэк-

томии при осложнении рака гнойным плевритом — у 10; по­

вторные резекции по поводу местного рецидива — у 6, расши­
ренные операции при первично-множественном раке — у 5. 

Остальные пациенты (28) перенесли пробные торакотомии 

(10,5%). Резектабельность составила 89,5%. Во время опера­
ции специфическими противопоказаниями к комбинирован­
ным резекциям были: обширное врастание опухоли в аорту 

(11), предсердие (5), верхнюю полую вену (4), диафрагму (1), 
пищевод (1). У 6 больных с вовлечением в процесс органов 

средостения установлены неспецифические противопоказа­

ния: постынфарктный кардиосклероз с недостаточностью кро­
вообращения II степени (5), гипертоническая болезнь II ста­

дии (1). Характер радикальных оперативных вмешательств 

представлен в табл.6. 

37 

Табл ица 6 

Радикальные операции при III стадии рака легкого 

Вид оперативного вмешательства 

Комбинированные певмонэктомии 

Комбинированные лоб- и 
билобэктомии 

Расширенные пневмонэктомии 

Всего 

Число операций 

125 

43 

62 

238 

Летальный 

исход 

8 

1 

1 

10(4,2%) 

Таблица 7 

Локализация опухоли у радикально оперированных больных с 

III стадией заболевания 

Локализация 

процесса 

Число больных 

абс. (%) 

Правое легкое 

верхняя 

доля 

86 

(36,1) 

средняя 

доля 

10 

(4,2) 

нижняя 

доля 

43 

(18,1) 

Левое легкое 

верхняя 

доля 

61 

(25,6) 

нижняя 

доля 

38 

(15,5) 

Как видно из таблицы, абсолютное большинство опера­

ций (80,3%) представляют собой расширенные и комбиниро­

ванные пневмонэктомии. Удаление доли или двух выполня­
лось у пациентов с периферическим раком III стадии и с цент­
ральным раком при наличии низких функциональных пока­
зателей. Летальность составила 4,2 %. Наиболее часто отмеча­
лось поражение верхней доли правого легкого (табл.7). 

Из осложнений рака у 42 (17,6%) пациентов отмечен ате­

лектаз сегмента, доли или легкого. У 29 (12,2%) — кровотече­

ние разной степени выраженности от кровохарканья до про-
фузного, у 10 (4,2%) — эмпиема плевры. 

Мужчин было 230, женщин — 8. Абсолютное большинство 

больных (73,6%) оперированы в трудоспособном возрасте (31— 
60 лет), и, в то же время, 185 пациентов (77,7%) были старше 
51 года (рис.2). 

38 

21—30 

31—40 

41—50 51—60 61—70 71 и старше 

Рис.2. Распределение радикально оперированных больных с 

III стадией рака легкого по возрасту 

Табл лца 8 

Разделение больных по стадиям заболевания 

Стадия 

заболевания 

Число больных 

Т1 

N2 

МО 

6 

Т2 

N2 

МО 

81 

ТЗ 

N2 

МО 

38 

ТЗ 

N0 

МО 

74 

ТЗ 
N1 

МО 

33 

Т1 

N3 

МО 

1 

Т4 

N0 

МО 

2 

Т4 
N1 

МО 

1 

Т4 

N2 

МО 

2 

По стадиям заболевания разделение больных произошло 

следующим образом (табл.8). 

Таким образом, с ШБ стадией было 6 пациентов, у осталь­

ных обнаружена ША стадия. 

Морфологическая структура опухоли исследовалась у всех 

пациентов, перенесших радикальное оперативное вмешатель­

ство; у значительного большинства, перенесших пробные то-
ракотомии; а также у умерших (рис.3 J. 

У больных раком легкого в III стадии, как правило, име­

ла место выраженная клиническая картина. Отягощенный ле­

гочный анамнез установлен у 30,3% больных (неспецифичес­

кая пневмония, хронический бронхит, туберкулез и др.). Од­

нако сильный надсадный кашель, требующий симптомати­
ческого лечения, отмечен лишь у 11,7% больных. Кровохар­

канье наблюдалось в 10% случаев. На боли в грудной клетке 

39 

плоскоклеточный 

рак (75,2%) 

Рис. 3. Характер морфологической структуры у больных III ста­

дией рака легкого 

жаловался каждый третий (33,2%). Одышка определялась у 
75,2% пациентов, но лишь 7,1% представили это как жалобу, 

у остальных это удалось выявить при детальном опросе. Жа­
лобы общего порядка (утомляемость, слабость, недомогание 
и др.) отмечены у 42% пациентов. То есть, жалобы были обыч­
ными для больных раком легкого, но степень их выраженно­
сти была значительно выше, чем при начальных стадиях за­

болевания. 

Большое значение в выборе метода лечения у больных с 

III стадией рака легкого имеет вопрос о противопоказаниях к 

операции. Единой точки зрения в отношении противопоказа­
ний к оперативному вмешательству в настоящее время нет. 

Дооперационная диагностика запущенности процесса затруд­

нена. Процент пробных торакотомий в последние годы оста­

ется высоким и не имеет тенденции к снижению. Теоретичес­

ки можно согласиться с мнением А.Х. Трахтенберга [50], что 

только различные проявления опухолевой диссеминации слу­

жат безусловным противопоказанием к оперативному вмеша­
тельству. Однако часто отказывают в оперативном пособии 
значительному числу больных при наличии сопутствующей 

патологии. 

Раком легкого страдают в основном люди пожилого воз­

раста с массой сопутствующих заболеваний. Трудно решиться 
на радикальную расширенную или комбинированную опера­
цию при "вколоченном" центральном раке у больного с инфар­
ктом миокарда в анамнезе и связанной с ним выраженной не­

достаточностью кровообращения. Поэтому, кроме неспецифи-

недифференцированый 

рак (16,8%) 

аденокарцинома 

(8,0%) 

40 

ческих противопоказаний до операции, в таких случаях выде­
лялись неспецифические противопоказания с учетом опера­

ционной ситуации. Применялась двухэтапная оценка возмож­
ности радикальной операции (дооперационная и операцион­
ная). В поликлинике или стационаре хирургом, терапевтом и 
анестезиологом определялись специфические и неспецифичес­

кие противопоказания к торакотомий. К специфическим про­

тивопоказаниям относили: наличие отдаленных метастазов и 

множественное метастатическое поражение шейных лимфа­
тических узлов (N3); к неспецифическим — дыхательную не­

достаточность IV—V степени (по Агапову); выраженные из­

менения в сердечной мышце, выявленные на ЭКГ и сопровож­

дающиеся недостаточностью кровообращения ПБ—III стадии; 

тяжелые последствия острого нарушения мозгового кровооб­
ращения; печеночно-почечную недостаточность; сахарный 
диабет в стадиях, не поддающихся терапевтической коррекции; 

кахексию; старческий маразм. 

Вопрос о возможности радикальной операции при мест-

нораспространенном раке на втором (операционном) этапе 
решался совместно с анестезиологом после торакотомий и 
выяснения объема предстоящей резекции. Противопоказания 
также разделялись на специфические и неспецифические. К 

специфическим относили обширное прорастание опухоли и ее 
метастазов в жизненно важные органы (аорту, верхнюю полую 
вену, пищевод, сердце); к неспецифическим — недостаточность 
кровообращения II степени; гипертоническую болезнь II—III 

стадии; выраженные печеночно-почечную недостаточность и 
сахарный диабет. 

Операции у больных раком легкого выполняются из пе-

реднебокового, бокового и заднебокового доступа. Каждый 
имеет свои преимущества и недостатки. Использовались все 
три. Предпочтение отдавалось переднебоковому, при котором 

после торакотомий сразу выяснялась не только операбель-
ность, но и объем вмешательства. Заднебоковой доступ не по­
зволяет в полной мере прояснить это, поскольку пораженные 
лимфатические узлы корня легкого находятся спереди от со­

судов и довольно часто вовлекают в процесс перикард. По этой 
же причине затруднено выполнение расширенных вмеша-

41