Хирургическое лечение распространенного рака легкого - часть 3

В настоящее время торакальные хирурги располагают до­

полнительными методами, подтверждающими диагноз рака 

легкого и уточняющими границы его распространения. Наря­
ду с цитологическим исследованием мокроты и смывов брон­

хиального секрета, ангиопневмографией, азигографией, ска­

нированием легких, трахеобронхоскопией с аспирационной 
биопсией и катетеризацией периферических бронхов все боль­

шее распространение получают аспирационная биопсия, ком­
пьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс (ЯMP), 
медиастиноскопия и медиастинотомия. 

Поданным А.Х.Трахтенберга [50], цитологические заклю­

чения о раке по мокроте оказываются правильными в 91—92% 

случаев. Распознавание рака легкого на основании исследова­

ния мокроты зависит от многих причин: формы опухоли, типа 
ее роста, наличия ателектаза. При центральном раке в .мокро­
те удается обнаружить опухолевые клетки у 52—88% больных, 

при периферическом — у 33—61% [1]. Однако собирание, об­
работка и особенно интерпретация цитологической картины 
вызывают большие затруднения. Наличие атипичных клеток 

встречается при дисплазиях бронхиального эпителия и поэто­
му может рассматриваться как подозрение на рак. Достоин­
ство метода заключается в том, что его можно применять ам-
булаторно. 

Оценка значимости трансторакальной пункции и аспира­

ционной биопсии тонкой иглой опухолей легких неоднознач­

на. Большинство авторов считает методику очень информа­
тивной (83,5—95% случаев подтверждения диагноза). Основ­

ным показанием для ее выполнения является наличие округ­
лого образования при отсутствии морфологической верифи­

кации при трахеобронхоскопии [110]. Однако, на наш взгляд, 
недооценивается возможность развития осложнений (эмбо­
лия, имплантационное метастазирование, пневмоторакс, кро­

вохарканье и даже кровотечение). 

За последние 20 лет широкое признание для определения 

распространенности онкологического процесса получила ком­

пьютерная томография [17, 34, 51]. Она позволяет выявить 

поражение лимфатических узлов средостения в зонах, мало­

доступных для рентгенологического томографического иссле-

18 

дования. Чувствительность метода — 30—100%, специфич­

ность — 35—99% [50]. Это позволяет считать компьютерную 
томографию ценным самостоятельным и дополнительным 

методом в торакальной онкологии. Можно получить не толь­

ко весьма информативные поперечные срезы, но и определить 
физические и анатомические особенности соответствующих 
тканей, дифференцировать плотные образования и жидкость. 

Недостатком является невозможность определить причину 

увеличения лимфатических узлов (метастатическое пораже­

ние или гиперплазия). 

Весьма перспективным для диагностики рака легкого и для 

дифференциальной диагностики послеоперационного фиброза 

и повторного рака считают ЯМР-томографию, УЗИ. Показа­
ния к их применению такие же, как для компьютерной томог­

рафии. 

В настоящее время значительно повысилась эффектив­

ность бронхологического метода исследования, морфологичес­

кая верификация при котором достигает 96—98% [50]. Высо­

кая результативность катетеризации субсегментарных брон­

хов делает показанным это исследование при обнаружении 
периферической тени в легком, минуя бронхографию, анги-
опневмографию, сканирование. Очень важным является воз­

можность получения информации о гистологической струк­

туре опухоли. Благодаря этому трахеобронхоскопия считает­
ся обязательным методом обследования больных с подозре­

нием на рак легкого. 

Внедрение в повседневную практику радионуклидных 

методов диагностики значительно снижает показания к неко­

торым инвазивным способам, таким как бронхоспирометрия 

и ангиография. Радиопневмография, сканирование легких 
позволяют не только выявить распространенность патологи­

ческих изменений в легких, но и оценить функциональную 

операбельность, прогнозировать степень операционного рис­
ка при хирургическом лечении больных раком легкого. 

По диагностической ценности прескаленная биопсия, как 

нам представляется, уступает медиастиноскопии по Carlens и, 

тем более, парастернальной м^диастинотомии. Однако нельзя 
согласиться с мнением [28], что прескаленная биопсия поте-

19 

ряла свое значение. По нашим данным, в ряде случаев мета-
стазирование происходит, минуя лимфатические узлы кор­

ня легкого и средостения. Медиастиноскопия не только по­

зволяет осмотреть переднее средостение, но и произвести био­

псию лимфатических узлов. Этот метод может выявить ме­
тастазы в лимфатических узлах средостения у 30—43,4% боль­

ных раком легкого [50]. По данным P.Y. Brichon e.a. [77], ин­

формативность этого метода в выявлении поражения значи­
тельно выше, чем компьютерной томографии и ЯМР: у 27% 
больных после предварительной медиастиноскопии не потре­

бовалась торакотомия. Однако все исследователи отмечают 
возможность серьезных осложнений, для ликвидации кото­
рых требуется оперативное вмешательство — торакотомия. 

Кроме того, медиастиноскопия не позволяет осмотреть зад­

нее средостение, отсутствует возможность выявления отно­

шения первичной опухоли к магистральным сосудам корня 

легкого и перикарда [28]. М. Tarkka e.a. [107] отмечает боль­

шое количество ложноотрицательных результатов — 19,8%. 

Поэтому за последние годы эту методику вытесняет более 

информативный и менее рискованный метод — медиастино-

томия, которая, по сравнению с медиастиноскопией, обеспе­

чивает более широкий доступ к лимфатическим узлам сре­

достения, возможность исследования пространства впереди 

от верхней полой вены и дуги аорты, а также под дугой аорты 

и корня легкого. А.С. Павлов с соавт. [28] обнаружили мета­

стазы в лимфатические узлы средостения у 54,6% больных и 

считают показанным это исследование всем больным с со­
мнительной операбельностью. 

Опыт показывает, что не всегда при медиастиноскопии и 

медиастинотомии удается обнаружить метастазы рака в лим­

фатических узлах, которые теоретически доступны биопсии. 

Поэтому диагностическая ценность их относительна. Отрица­

тельные результаты этих исследований должны рассматри­

ваться как дополнительное показание к операции. В случае 
выявления метастазов вопрос об операции сложен, а прогноз, 

как правило, сомнителен. Однако даже при положительных 
результатах торакотомия не противопоказана в связи с возмож­

ностью расширенной резекции легкого. Уточнение топографии 

20 

метастазов в средостении в принципе позволяет более направ­

ленно планировать лучевую терапию. 

Нужно отметить, что при раке легкого по числу метаста­

зов второе место занимает печень (после лимфатических уз­
лов корня легкого и средостения) — 30—58%, кости — 24,5%, 
лимфатические узлы верхнего этажа брюшной полости [28]. 

Требуются дополнительные методики для исключения пора­
жения этих органов и структур (сканирование, У ЗИ, лапарос­
копия, лапаротомия). 

Каждый из вышеперечисленных методов исследования 

имеет свои показания и недостатки, ограничивающие их при­
менение и диагностические возможности. Тем не менее, вне­

дрение их в повседневную практику позволяет значительно 

повысить резектабельность — до 92% [50]. 

Завершающим этапом диагностики патологического про­

цесса в легких считается диагностическая торакотомия. Не­
обходимость в ней возникает в случаях, когда комплексное об­
следование больного не позволяет исключить рак. Так, по дан­

ным А.Х. Трахтенберга [50] у 221 больного, несмотря на при­
меняемые методы морфологической диагностики, не удалось 
подтвердить или отвергнуть рак легкого. У 40% из них были 
выявлены злокачественные опухоли, а у каждого третьего — 
первичный периферический рак. 

Таким образом, необходимо взять за правило после про­

веденного лечения пневмонии осуществлять контрольное рен­
тгенологическое обследование. Особенно это касается мужчин 

старше 40 лет с длительным стажем курения. Если на месте 
фокуса инфильтрации легочной ткани остается зона ограни­
ченного пневмосклероза, то такие пациенты требуют тщатель­
ного и углубленного обследования для исключения рака: тра-
хеобронхоскопия, томография, многоосевая рентгеноскопия 
легких, радионуклидные методы, трансторакальная пункция, 

исследование мокроты на наличие атипичных клеток и др. 

Хирургические методы (пункция и биопсия подключич­

ных лимфатических узлов, медиастиноскопия, медиастиното-
мия, лапароскопия или диагностическая лапаротомия) пред­
назначены, как правило, для уточнения стадии процесса, ког­

да диагноз рака легкого уже установлен. 

21 

И тем не менее, у ряда больных весь комплекс проводи­

мых выше методик не позволяет установить диагноз рака. 

В связи с этим, в последнее время нами используется ак­

тивная хирургическая тактика в случаях, когда рентгенологи­

чески выявлена не только округлая тень, но и сегментарное 

или долевое затемнение в легочной ткани. 

Оперировано 12 больных, у которых углубленное обсле­

дование с использованием всех имеющихся методов диагнос­
тики не подтвердило онкологического заболевания при нали­

чии субсегментарного, сегментарного, долевого затемнения. У 
4 затемнение в легочной ткани было выявлено при флюорог­

рафическом обследовании. Остальные поступили из терапев­

тических стационаров, где им проводилось лечение пневмо­

нии с сохраняющимся ограниченным затемнением. Возраст 
колебался от 43 до 68 лет. 

Выполнены операции — пневмонэктомия (2), лобэктомия 

(10). Показанием для операции было: хроническая пневмония, 
ограниченный пневмосклероз с подозрением на раннюю фор­
му центрального рака легкого. Из 12 больных у 9 подозрение 

на рак полностью подтвердилось. У 2 оказалась хроническая 
неспецифическая пневмония, у 1 — сегментарная посттравма­

тическая гематома. 

Эндобронхиально растущая опухоль обнаружена лишь у 

2 больных. У остальных экзобронхиальный рост. 

Таким образом, торакотомия не всегда является заверша­

ющим этапом диагностики. В ряде случаев стадия рака легко­
го, степень дифференцировки опухолевых клеток и даже кли­

нический диагноз устанавливаются при плановом патоморфо-

логическом исследовании. При глубоком расположении пато­
логического процесса, подозрительного на рак, когда невоз­

можно осуществить срочное гистологическое исследование, 
следует выполнять радикальную операцию — резекцию лег­
кого. 

Больной П., 59 лет, история болезни № 14. При флюорографи­

ческом обследовании в декабре 1988 г. в правом легком было выявле­

но затемнение. Жалоб при поступлении не предъявлял. При рентге­

нологическом обследовании в верхней доле правого легкого в при-

22 

корневой зоне негомогенная без четких контуров тень. Сегментар­

ные бронхи верхней доли сужены, деформированы, но проходимы. 

Увеличенных лимфоузлов не обнаружено. Заключение: хронический 

воспалительный процесс верхней доли правого легкого. Трахеоброн-

хоскопия: верхнедолевой бронх хорошо прослеживается до сегмен­

тарных ветвей. Опухолевого роста нет. 03.02.89 г. — операция. При 

оперативном вмешательстве во II сегменте обнаружено образование 

2x2 см без четких границ, мягко-эластичной консистенции. Срочное 

гистологическое исследование не было возможным, и диагноз оста­

вался неясным. В связи с этим выполнена верхняя лобэктомия. В 

препарате в устье II сегментарного бронха обнаружен опухолевый 

узел 1x2 см серого цвета. 

Гистология: высокодифференцированная аденокарцинома, в 

лимфоузлах метастазов не обнаружено. 

Активная хирургическая тактика должна чрименяться не 

только при подозрении на рак. Это касается пациентов с уже 
диагностированным онкологическим процессом и увеличен­

ными лимфатическими узлами. Значительному контингенту 
больных не только с мелкоклеточным раком легкого, но и при 

высокодифференцированных его формах, отказывают в опе­

ративном пособии на том основании, что обнаруживают уве­
личение лимфоузлов средостения, в то время как метастати­

ческое поражение их отсутствует. 

Подводя итог вышеизложенному, можно заключить, что 

диагностика рака легкого сложна. Допускается большое чис­
ло ошибок, связанных в основном с оценкой степени распрос­

траненности опухолевого процесса. По нашему мнению, необ­

ходимо расширять показания к торакотомии в случаях диаг­
ностированного рака легкого. 

При составлении плана лечения больного раком легкого 

прежде всего решается вопрос, возможна ли радикальная опе­

рация? В первую очередь определяются противопоказания к 
оперативному вмешательству. Мы не разделяем как общие, так 
и специфические противопоказания на абсолютные и относи­
тельные. Либо операция показана, либо нет. К специфическим 

противопоказаниям причислялись: метастатическое пораже­
ние лимфатических узлов (шейных, надключичных, подмы­

шечных) и наличие отдаленных метастазов во внутренние 

23 

органы(печень, кости, головной мозг или другие органы); гис­
тологически подтвержденное прорастание опухоли в пищевод; 
медиастинальная форма рака, сопровождающаяся синдромом 

верхней полой вены. 

А в отношении больных с тяжелой сопутствующей пато­

логией показания к оперативному вмешательству сужаются. 

Это объясняется тем, что больным раком легкого предстоит 

длительное и интенсивное лечение. В.В. Родионов [41] к про­

тивопоказаниям, связанным с общим состоянием организма, 

относит: 1) сердечную недостаточность II и III степени, выз­
ванную различными заболеваниями сердца; 2) тяжелые изме­
нения в сердечной мышце органического характера, выявлен­
ные при обычном исследовании и на ЭКГ; 3) декомпенсацию 

дыхания, проявляющуюся одышкой в покое, выраженной ги-

поксемией и показателями функции внешнего дыхания ниже 
40% от должного; 4) гипертоническую болезнь III стадии; 
5) выраженную почечную или печеночную недостаточность; 

6) кахексию. 

При установлении показаний к хирургическому лечению 

рака легкого оценивались не только непосредственный риск 
операции, но и возможность развития в отдаленные сроки при 

неблагоприятных обстоятельствах тяжелой дыхательной не­

достаточности. Оценка показаний к операции должна основы­

ваться на учете некоторых прогностических факторов. Возраст 
пациентов сам по себе не следует расценивать как противопо­
казание, хотя риск вмешательства с возрастом увеличивается. 

Чем старше больной, тем более строго решается вопрос об опе­
рации. 

Показания к операции у молодых определяются прежде 

всего объемом предстоящего вмешательства и гистологичес­
кой структурой опухоли. Обобщая данные литературы по воп­
росу комбинированного лечения рака легкого M.F. Mckneally 

[82] отмечает, что у больных моложе 40 лет он имеет более аг­

рессивное течение. Это связано с большим количеством не­

дифференцированных форм по сравнению с пациентами стар­

ше 40 лет, более ранним метастазированием, недостаточно 
эффективной диагностикой, связанной с отсутствием онколо­

гической настороженности. A.J. Larrieu e.a. [62] сообщают о 

24 

значительном числе запущенных форм у лиц до 40 лет (III ста­

дия у 85% больных), низкой резектабельности (26,7% от числа 

госпитализированных) и неудовлетворительных отдаленных 
результатах (при III стадии 5-летняя выживаемость только 
3,6%). 

Наши наблюдения подтверждают результаты других ис­

следователей [40, 66, 75, 79, 84, 86], показывающих наиболь­
шую частоту плоскоклеточного рака, при котором прогноз 
сравнительно более благоприятен, а поэтому показания к опе­
рации могут быть более широкими 

При периферическом раке легкого I и II стадии операци­

ей выбора является лобэктомия, при центральном — пневмо-

нэктомия. В последнем случае допустимо также выполнение 
реконструктивно -пластических вмешательств [42, 53, 54, 60], 
результаты которых сопоставимы с таковыми при типичных 
резекциях. 

Послеоперационная летальность составляет в среднем 

8,9% . Число послеоперационных осложнений минимальное 

— 18,9%. Пятилетняя выживаемость при высокодифференци-

рованных формах рака колеблется от 32,6% до 78,8% [49]. 

Выполнение пластических операций на бронхах и легоч­

ной артерии позволяет расширить показания к резекции лег­
ких, особенно у пожилых больных и при низких функциональ­
ных показателях. Однако такие пластические операции при 
раке бронха ни в коем случае не могут проводиться широко и 

должны выполняться по строгим показаниям в зависимости 

от формы, локализации, распространенности и гистологичес­
кой структуры опухоли. Трудно согласиться с мнением [60], 
что реконструктивно-пластические операции показаны при 

любых опухолях легких. 

Изучая отдаленные результаты лечения больных раком 

легких III стадии после лоб- и пневмонэктомий с резекцией и 

пластикой бронхов и трахеи, В.В. Родионов с соавт. [42] при­

шли к выводу, что пятилетняя выживаемость наблюдается зна­

чительно чаще, чем при обычных резекциях. Y. Watanabe e.a. 

[114], анализируя опыт лечения 50 больных, считают, что ра­

дикальная реконструктивно-пластическая операция при ста­
дии N2 обеспечивает длительную выживаемость. Иного мне-

25