Хирургическое лечение распространенного рака легкого - часть 1

Хирургическое лечение распрост­

раненного рака легкого. Нижний Новгород: Изд-во 

Нижегородской государственной медицинской акаде­

мии, 2000. 100 с. 

В книге освещаются современные проблемы диагнос­

тики и хирургического лечения распространенного рака лег­

кого. 

Особое внимание уделяется выбору оперативного вме­

шательства в поздних стадиях заболевания. 

Подробно излагается техника расширенных, комбини­

рованных, реконструктивно-пластических операций, а так­

же операций при раке, осложненном канкрозным и гнойным 
плевритами, и повторных операций. 

Описываются возможные осложнения и пути их пре­

одоления. 

Книга полезна врачам-хирургам, онкологам, пульмоно­

логам, студентам медицинских вузов. 

ПРЕДИСЛОВИЕ 

_ ^ — — — — _ _ _ _ _ _ _ _ — _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

Рост заболеваемости раком легкого приобретает характер эпи­

демического бедствия, в связи с чем его профилактика, диагностика 

и лечение являются не только медицинской, но и социальной про­
блемой [50]. Несмотря на определенные успехи, достигнутые совре­
менной медициной в диагностике и лечении опухолей легких, про­
блема рака легкого продолжает оставаться актуальной. Это обуслов­
лено не только ростом заболеваемости и смертности от рака этой ло­

кализации, но и трудностями своевременной диагностики и недоста­

точной эффективностью лечения. 

В Российской Федерации индекс заболеваемости составил в 

1994 г. 46,6: у мужчин — 75,4; у женщин — 7,8 [35]. По данным годо­

вых отчетов такого крупного индустриального центра, как Н. Новго­
род, рак легкого с 1989 г. в общей структуре заболеваемости злокаче­

ственными новообразованиями прочно держится на первом месте и 
в 1998 г. этот показатель равнялся 51,9 (у мужчин — 96,3, у женщин 

- 14,2). 

Известно, что основным методом лечения операбельного рака 

легких является хирургический. Выбрать метод операции, метод обез­

боливания, продумать профилактические меры для предотвращения 
осложнений — ответственная задача хирурга-онколога. 

Вместе с тем, диагностика рака, определение стадии болезни, от 

чего зависит радикальное лечение и продолжительность жизни боль­
ного, также задача не из легких. 

По нашему мнению, до сих пор остаются актуальными общие 

принципы лечения рака легкого, сформулированные Ф.Г. Угловым 
еще в 1957 г.: 

• раннее направление больных с диагностированным (или пред­

полагаемым) раком легкого в специализированную клинику; 

• подтверждение и уточнение диагноза (границы распростране­

ния опухоли) с помощью специальных методик (рентгенологическое 
обследование, компьютерная томография, трахеобронхоскопия, ме-

диастиноскопия и пр.); 

• тщательный отбор больных с учетом сердечно-легочного ре­

зерва и объема предполагаемого вмешательства; 

• выполнение радикальной операции с учетом анатомо-физио-

3 

логических особенностей легочного лимфообращения, стадии опухо­

левого процесса и изменений в лимфатических узлах; 

• рациональное ведение послеоперационного периода; 

• при показаниях проведение комбинированного и комплексно­

го лечения (лучевая терапия, химиотерапия); 

• диспансерное наблюдение за больными, перенесшими опера­

ции. 

Все вышесказанное заставило нас провести целенаправленное 

исследование целесообразности использования различных вариан­

тов хирургического лечения больных с распространенными опухо­

лями. Автор надеется, что книга будет полезной врачам-онкологам, 

хирургам, и будет благодарен за любые конструктивные замечания и 

предложения. 

• 

Глава 1 

, 

КЛАССИФИКАЦИЯ. ДИАГНОСТИКА 

И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ 

ОПЕРАБЕЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО 

ПОЗДНЕЙ СТАДИИ 

Хирургическое лечение рака легкого остается наиболее 

радикальным методом при резектабельных формах заболева­
ния [48]. Однако современная диагностика не позволяет дос­
товерно судить о генерализации процесса до оперативного 
вмешательства. Подтверждением этого служит высокий удель­

ный вес торакотомий, достигающий 42%, при которых выяв­

ляется либо местное распространение опухолевого процесса 

из легкого на соседние органы и обширное поражение мета­
стазами медиастинальных лимфоузлов, либо метастатическое 
поражение плевры[28]. Особого внимания заслуживают сооб­
щения относительно обнаружения метастазов в отдаленные 
органы у больных, умерших в течение 1—2 месяцев после ра­

дикальных операций. У каждого 4—5 больного операция, рас­

сматриваемая как радикальная, в действительности является 

паллиативной. И.В. Тимофеев сообщает, что при исследова­

нии секционного материала у 11% умерших больных после 

расширенной пневмонэктомии были обнаружены метастазы 

в регионарных лимфатических узлах, а у 20% — отдаленные 
метастазы [47]. 

Трудно не согласиться с мнением, что метастазы в отда­

ленные органы, обнаруживаемые у умерших от осложнений, 

имелись уже до операции, но не были распознаны[50]. Нали­

чие почти у каждого третьего больного поражения лимфати­
ческих узлов корня легкого и средостения свидетельствует о 

необходимости использования после операции дополнитель­
ного общего воздействия на явные или латентные метастазы. 

5 

Таким образом, несмотря на удаление первичной опухоли 

и метастазов в регионарные лимфатические узлы, больного 
нельзя считать полностью излеченным, так как он остается 
носителем раковой болезни и должен рассматриваться как 
нуждающийся в специфическом противоопухолевом лечении. 

Вместе с тем, заметного прогресса в лечении рака легкого 

не отмечается. Низкий процент операбельности (15,7%) и ре-
зектабельности (13%) свидетельствует о позднем поступлении 
больных в онкологические учреждения [111]. Распознавание 
рака этой локализации представляет значительные трудности. 

Патогномоничного симптома, отличающего его от других ле­

гочных поражений, не существует. Бессимптомное течение 

заболевания, недостаточная онкологическая настороженность 
врачей, поздняя обращаемость больных — вот основные при­
чины запоздалого поступления больных в хирургические ста­
ционары. 

По данным литературы, при I стадии заболевания клини­

ческого излечения свыше пяти лет удается добиться у 78,8% 

больных [1, 42, 50, 60, 63, 82, 85, 88, 109]. Но, к сожалению, 

начальные стадии обнаруживаются лишь у 23% больных с 
впервые выявленным раком легкого, при III—IV — у 82%. 

Это приводит к тому, что радикальное лечение оказывает­

ся возможным у 32,5 % от общего числа заболевших, а пяти­
летняя продолжительность жизни не превышает 5—10% от 
первично зарегистрированных больных [3]. Возрастает число 
больных с осложненными формами рака легких. Все больше 
встречается рак легкого, осложненный кровотечением, гной­

ным плевритом [8]. 

Выбор метода лечения больных раком легкого представ­

ляет собой трудную задачу. В настоящее время определены 

ф а к т о р ы , позволяющие прогнозировать результаты лече­

ния в зависимости от исходного статуса больных. Их можно 

подразделить на  о с н о в н ы е и  д о п о л н и т е л ь н ы е . 

К  о с н о в н ы м факторам относятся: 1) размер первич­

ной опухоли, ее инвазия на соседние органы, степень выражен­
ности метастатического компонента — то есть факторы, харак­
теризующие стадию процесса; 2) морфологическая структура 
опухоли и уровень дифференцировки опухолевых клеток. 

6 

В настоящее время используется классификация, опубли­

кованная специальным комитетом Международного противо­
ракового союза в 1989 г. 

Классификация 

Международного противоракового союза* 

Клиническая классификация: 

Т — первичная опухоль. 
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли или 

опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте или 
промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализа­
ции или при бронхоскопии. 

То — первичная опухоль не определяется. 
Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ). 
Tl — опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окружен­

ная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инва­
зии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без пораже­

ния главного бронха). 

Т2 — опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль 

любого размера, прорастающая висцеральную плевру или сопровож­
дающаяся ателектазом или обструктивной пневмонией, распростра­

няющейся на корень легкого, но не захватывающей все легкое. По 

данным бронхоскопии, проксимальный край опухоли располагается 

не менее 2 см от карины. 

ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на 

грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, 
медиастинальную плевру, перикард, или опухоль, не доходящая до 
карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины, или опухоль с 

сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего 

легкого. 

Т4 — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на 

средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвон­

ков, карину, или опухоль со злокачественным плевральным выпотом. 

Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфати­

ческих узлов. 

*TNM. Классификация злокачественных опухолей /Перевод и 

ред. Блинова Н.Н. Ленинград: НИИ онкологии им. Петрова, 1989. 

7 

NO — нет признаков метастатического поражения регионарных 

лимфатических узлов. 

N1 — имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатичес­

ких узлов корня легкого на стороне поражения, включая непосред­
ственное распространение опухоли на лимфатические узлы. 

N2 — имеется поражение лимфатических узлов на стороне пора­

жения или бифуркационных. 

N3 — имеется поражение лимфатических узлов средостения или 

корня легкого на противоположной стороне; прескаленных или над­
ключичных лимфатических на стороне поражения или на противо­
положной стороне. 

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных мета­

стазов. 

МО — нет признаков отдаленных метастазов. 

Ml— имеются отдаленные метастазы. 
Gx — степень дифференцировки не может быть установлена. 
G1 — высокая степень дифференцировки. 
G2 — средняя степень дифференцировки. 
G3 — низкая степень дифференцировки. 
G4 — недифференцированные опухоли. 

Группировка по 

Occult carcinoma 

Стадия 0 
Стадия 1 

Стадия2 

Стадия ЗА 

Стадия ЗБ 

Стадия 4 

Тх 
Tis 
Tl 
Т2 
T l 

Т2 
Tl 
Т2 
ТЗ 
Т4 

любая Т 

любая Т 

стадиям 

N0 

N0 

N0 
N0 
N1 

N1 
N2 
N2 

N0.N1.N2 

любая N 

N3 

любая N 

Однако, на наш взгляд, эта классификация имеет ряд су­

щественных недостатков. Так, не совсем ясно различие сим­
волов ТЗ и Т4 в тех случаях, когда опухоль распространяется 

на окружающие структуры и органы, в частности на средосте-

мо 

МО 
МО 
МО 

МО 

МО 
МО 

МО 

МО 
МО 

МО 
M l 

8 

ние. Нельзя считать бесспорным отнесение канкрозпого плев­

рита к категории Т4, хотя в том же издании категория Ml с 
символом PLE преподносится как отдаленный метастаз. Та­
кая неопределенность затрудняет постановку точного после­
операционного диагноза и, естественно, разработку плана даль­

нейшего лечения. 

Неудовлетворенность существующими классификациями 

также выражают N. Roeslin е.а. [108]. Они полагают, что к III A 
стадии должны относиться опухоли T2N1M0, T1N2M0, 
T3N0M0; опухоли T3N1M0, T3N2M0 - к ШБ или IV стади­

ям. Это мотивируется тем, что кривые выживаемости при 
T2N1M0 и T2N2M0 существенно не отличаются, а наихудшие 
результаты получены при T3N2M0. С другой стороны, импо­
нирует тот факт, что IV стадия в классификации Международ­

ного противоракового союза [1989] предполагает наличие от­

даленных метастазов. Это формирует соответствующую так­

тику лечения. 

В 1997 г. Американским совместным комитетом по раку 

(AJCC) и Союзом международного центра рака (UICC) была 
изменена существующая классификация Международного 
противоракового союза, касающаяся рака легкого. В частно­
сти выделена стадия 2Б, к которой относят T3N0M0. К кате­

гории Т4 добавлено — отдельные опухолевые узлы в той же 

доле, что ранее трактовалось как категория Ml. 

Планирование лечения зависит также от  д о п о л н и ­

т е л ь н ы х факторов — возраста, наличия сопутствующих 

заболеваний. 

В связи с разработкой новых методов противоопухолево­

го воздействия, возможностью усиления действия лучевой и 

химиотерапии до и после оперативного лечения, на первый 

план выдвигается задача повышения резектабельности боль­
ных в поздних стадиях заболевания. Именно это и было ос­
новной целью нашей работы. 

Под наблюдением находилось 266 больных раком легкого 

в III стадии заболевания, признанных операбельными. Муж­
чин было 258, женщин — 8. Возраст пациентов колебался от 

28 до 75 лет. Разделение по стадиям произошло следующим 
образом (табл. 1). 

9