Хирургическое лечение распространенного рака легкого - часть 2

Т а б л и ц а 1 

Разделение больных с III стадией рака легкого, 

признанных операбельными 

Стадия 
заболевания 

Число 

больных 

Т1 

N2 

МО 

6 

Т2 

N2 

МО 

81 

ТЗ 

N2 

МО 

39 

ТЗ 

N0 

МО 

74 

ТЗ 

N1 

МО 

33 

Т1 

N3 

МО 

1 

Т4 

N0 

МО 

2 

Т4 

N1 

МО 

14 

Т4 

N2 

МО 

16 

Всего 

266 

Из 266 оперированных больных у 238 были выполнены 

расширенные и комбинированные резекции легкого. В том чис­
ле: реконструктивно-пластические лобэктомии и пневмонэк­
томии у 32; плевропневмонэктомии при раке легкого с канк-

розным плевритом у 5; плевропневмонэктомии и плевроло-
бэктомии при раке легкого, осложненном гнойным плевритом 
у 10 ; повторные операции при местном рецидиве у 6 и расши­

ренные резекции легкого при первично-множественном раке 
у 5 больных. У остальных пациентов (28) были пробные тора-
котомии (табл. 2). 

Абсолютное большинство радикальных операций пред­

ставляли собой расширенные и комбинированные пневмонэк­

томии - 187 (80,3%). 

Реконструктивно-пластические вмешательства включали: 

комбинированные пневмонэктомии с резекцией бифуркации 

трахеи (23),расширенные и комбинированные лоб- и билобэк-
томии с клиновидной (7) и циркулярной (2) резекцией брон­

хов. Последние выполнялись у больных с низкими функцио­

нальными показателями. 

У 10 больных раком легкого с III стадией заболевания, ос­

ложненным гнойным плевритом, из 14 наблюдавшихся произ­

ведены плевропневмонэктомия (8) и плевролобэктомия (2). У 
остальных 4 были противопоказания к хирургическому лечению. 

У 5 больных при доказанном морфологически канкрозном 

плеврите выполнены плевропневмонэктомии. 

Повторные вмешательства производились при осложне­

ниях (6),местном рецидиве (10), а также при метастазах в мяг­

кие ткани грудной стенки (4). 

10 

Табл ица 2 

Оперативные вмешательства у больных с III стадией 

рака легкого 

Характер оперативного вмешательства 

Комбинированные 

Расширенные 

Пробная торакотомия 

пневмонэктомии 

в том числе: с резекцией трахеи 

при канкрозном плеврите 

при гнойном плеврите 

повторные операции при 

рецидиве 

при первично-множственном 

раке 

лоб- и билобэктомии 

в том числе: 
реконструктивно-пластические 
при гнойном плеврите 
пневмонэктомии 
в том числе: повторные 
операции при рецидиве 

при первично-множественном 
раке 
лоб- и билобэктомии 
в том числе: реконструктивно-

пластические 

в том числе: при рецидиве 

Всего 

Число 

операций 

125 

23 

8 

5 

2 

43 

3 
2 

6 

1 

3 
8 

6 

28 

4 

266 

Первично-множественный рак органов дыхания наблю­

дался у 10 пациентов. У 6 больных диагностирован синхрон­

ный, у 4 — метахронный рак. В 7 случаях отмечалось пораже­
ние одного легкого, в 3 — обоих. При синхронном раке I ста­

дия заболевания отмечена у 1, II— у 2, III — у 3 больных. При 

метахронном вторичный процесс возникал с интервалом от 6 
мес. до 6 лет. В 2 случаях обнаружена III стадия заболевания и 
в 2 — I и П. Всего выполнено 13 оперативных вмешательств. 

11 

Своевременное направление больного к хирургу во мно­

гом определяется характером первичного рентгенологичес­

кого обследования легких. Наибольшего внимания заслужи­
вают мужчины-курильщики в возрасте старше 40—45 лет, 
страдающие хроническим бронхитом. Хотя ранние рентге­

нологические признаки рака весьма вариабельны, исключи­

тельную важность, по нашему опыту, представляет сегмен­
тарная или долевая пневмоническая инфильтрация, иногда 

напоминающая рубцы в паренхиме, сегментарный или доле­
вой ателектаз, сегментарная или долевая обструктивная эм­
физема, мелкие одиночные узлы и одностороннее изменение 

корня. 

Как показали наблюдения ряда авторов [3J, у больных с 

подтвержденным впоследствии раком легкого более чем в 
70% случаев начальные рентгенологические симптомы опу­

холи отмечались за год до подтверждения диагноза в клини­

ке. 

То, что улучшение результатов хирургического лечения 

рака легкого можно достигнуть благодаря более ранней ди­
агностике, подтверждается относительно благоприятным 

прогнозом при бессимптомном течении. Так, N.Martini, M.R. 

Melamed [81] наблюдали 54 случая "скрытого" рака легких. 
У оперированных ими больных средняя выживаемость со­

ставила 8 лет. U. Brand e.a. [109] при бессимптомных опухо­

лях наблюдали пятилетнюю выживаемость в 43,9 % случа­

ев. 

Таким образом, проблема своевременной диагностики рака 

легкого в настоящее время не решена. Поэтому особую акту­

альность приобретает вопрос о лечении больных в поздних 
стадиях заболевания. 

В литературе недостаточно полно и противоречиво отра­

жена роль рентгенологического метода в определении пора­
жения лимфатических узлов корня и средостения. Больным 

мелкоклеточным раком с увеличенными лимфатическими уз­
лами корня и средостения отказывают в оперативном лечении 

в то время, когда поражения их нет. 

Не совсем ясен вопрос о целесообразности реконструктив-

но-иластических операций при данной патологии, расширен-

12 

ных и комбинированных вмешательств. Нечетко сформули­

рована тактика лечения при III стадии заболевания. 

Стабильным остается количество осложнений после опе­

ративных вмешательств. Не достаточно ясно, как лечить боль­
ных с местным рецидивом рака, при специфическом плеври­

те, ряде осложнений. Дискуссионным остается вопрос о хи­

рургической тактике при первично-множественном раке ор­

ганов дыхания. 

Г лава 2 

—— 

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ 

И ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО 

Одной из важных особенностей клинического течения 

ранних форм рака легкого является отсутствие симптомати­
ки. Отсюда высокий процент больных (74,8%), поступающих 
с III—IV стадиями заболевания. Если в отношении перифери­
ческих образован ш большинство хирургов склоняется к мне­

нию о необходимости неотложного оперативного вмешатель­

ства, не затрачивая времени на углубленное обследование, то 
при центральной локализации опухоли дело обстоит сложнее. 

Профилактические осмотры, улучшающееся техническое ос­

нащение лечебных учреждений пока еще не всегда дают воз­

можность установить центральный рак легкого в I и даже во 

II стадии. Нередко диагноз выявляется после двух- трехкрат­

ного пребывания в стационарах, где, как правило, проводится 

лечение пневмонии. 

Больной Т., 60 лет, история болезни № 3138. Из анамнеза забо­

левания установлено, что в июне 1987 г. находился в ряде стациона­

ров по поводу верхнедолевой правосторонней пневмонии. Проведен­
ное обследование (рентгенография, томография, бронхография лег­

ких, трахеобронхоскопия) не дало указаний на онкологическую па­
тологию в легких. С диагнозом ограниченный пневмосклероз верх­

ней доли правого легкого больной в удовлетворительном состоянии 
был выписан под наблюдение терапевта по месту жительства. Ухуд­
шение в состоянии наступило через год. При фибробронхоскопии 

появилось подозрение на перибронхиальный рак одного из сегмен­

тарных бронхов верхней доли правого легкого. Исследование био-

псийного материала подтвердило диагноз. 30.06.88 выполнена пнев-
монэктомия. Гистологически — плоскоклеточный рак без орогове­
ния. 

14 

Диагноз — центральный рак правого легкого T2N1M0. Дважды 

проведен курс полихимиотерапии по схеме ЦВАМП. В сентябре 

1989 г. обратился с жалобами на наличие опухолевидного образова­

ния на шее справа. 

Биопсия. Гистологически — метастаз плоскоклеточного рака. 

01.10.89 наступила смерть больного. 

Данный пример иллюстрирует основные причины запу­

щенности рака легкого — скрытое течение заболевания и не­

достаточную активность врачей при подозрении на рак, что в 

конечном счете привело к смерти больного. 

Основным в распознавании рака легкого является рентге­

нологический метод. Однако у значительного контингента па­
циентов рентгенологические методики не позволяют устано­

вить стадию процесса и даже правильный диагноз. В связи с 
этим в Нижегородском городском онкологическом диспансере 

(A.M. Федунь) проведен ретроспективный анализ причин оши­
бок рентгенологического диагноза у 74 больных из 188 (39,4%), 
оперированных в течение 3 лет по поводу первичного рака лег­
кого. Каждому больному независимо от формы рака (перифе­

рический или центральный), кроме рентгенографии, для изу­
чения трахеобронхиального дерева проводились прямые томог­

раммы с глубиной среза 9—10—11 см от плоскости спины. В 
этих слоях хорошо видны контуры трахеи и главных бронхов. 

При необходимости исследование дополнялось боковыми то­

мограммами. Рентгеновские снимки выполнялись на отече­

ственном аппарате РУМ-5 с томографической приставкой. 

Сила электрического тока 40—60 мА, напряжение 70—80 кВ. 

Точный рентгенологический диагноз с учетом распространен­
ности процесса был поставлен только у 114 (60,6%) пациентов. 

Изучение причин ошибок рентгенологического диагноза, 

при использовании в качестве заключительного патоморфо-

логический, позволило выявить несовпадение по степени рас­

пространенности процесса и клинической принадлежности, а 
у 3 (1,6%) больных неточность была связана с первично-мно­
жественным раком легкого (табл. 3). 

Диагноз рака легкого ошибочно был поставлен в 10 на­

блюдениях доброкачественных образований, в 1 наблюдении 

15 

Т а б л и ц а 3 

Несовпадение рентгенологического и патоморфологического 

диагнозов 

Ошибка 

В степени распространенности 

онкологического процесса 
В клинической принадлежности 

При синхронном первично-мно­

жественном раке 

Всего 

Число 

наблюдений 

57 

14 

3 

74 

% 

30,3 

7,5 

1,6 

39,4 

Т а б л и ц а 4 

Заболевания, скрывающиеся под маской рака легкого 

Нозологическая форма заболевания 

ХНЗЛ 

Туберкулез 

Мезотелиома плевры 
Гемангиосаркома 
Фибролипома 
Гамартома 

Карциноид 

Солитарный метастаз 
Всего 

Число 

наблюдений 

5 
2 
2 

14 

% 

2,7 

1,1 
1,1 

0,5 
0,5 

0,5 
0,5 

0,5 

7,5 

метастаза опухоли другой локализации, у 3 больных исклю­

чить его не представлялось возможным (табл. 4). 

Оценка символа "Т" оказалась ошибочной в 29 (15,4%) 

случаях, а символа "N" в 57 (30,3%). Ошибка в символе "Т" 
была в основном связана с гиподиагностикой ТЗ—Т4: при цен­
тральном раке — 22 случая, периферическом — 7. Выявлены 
следующие основные причины ошибочной диагностики: тень 
опухоли сливается с тенью средостения (10), распространение 

опухоли на главный бронх при инфильтрирующем типе роста 

16 

^ 

(4), пристеночное расположение опухоли с вовлечением в про­
цесс париетальной плевры (7), первичная опухоль принима­

ется за увеличенные лимфоузлы (6), диссеминация опухоле­

вого процесса по плевре (2). 

При анализе неточности рентгенологического диагноза по 

символу "N" получены следующие данные: метастазы в лим­
фоузлы корня легкого и средостения не диагностированы в 27 
(14,4%) случаях(табл.5). Поражение регионарных лимфоузлов 
было не выявлено по следующим причинам: лимфоузлы, не 

измененные по размеру и плотности (4), локализация увели­

ченных лимфоузлов в области аортального окна при раке вер­
хней доли левого легкого (2), неудовлетворительные условия 

контрастности паратрахеальных и верхних трахеобронхиаль-
ных лимфоузлов слева (13), интерпретация тени увеличенных 

лимфоузлов за тень первичной опухоли (4), неудовлетвори­

тельные условия контрастности правых трахеобронхиальных 
и паратрахеальных лимфоузлов (4). 

Ложноположительные результаты о метастазах в лимфо­

узлы корня легкого отмечены в 13 случаях, а в лимфоузлы 
средостения — в 7. Ложное поражение регионарных лимфоуз­
лов диагностировано по следующим причинам: увеличение 
лимфоузлов за счет неспецифического процесса (11), приня­

тие тени первичной опухоли за увеличение лимфоузлов (3), 
массивные сращения между висцеральной и париетальной 
плеврой в области корня (6). 

Таким образом, рентгенотомография имеет предел воз­

можности в диагностике рака легкого 60,6%, особенно в степе­
ни его распространенности. 

Таблица 5 

Ошибки рентгенодиагностики стадии рака легкого 

по символу "N" 

Ошибка 

Гипердиагностика 
Гиподиагностика 

Всего 

Лимфоузлы 

корня легкого 

(N1) 

23(12,2%) 

4 (2,2%) 

27 (14,4%) 

Лимфоузлы 

средостения 

(N2) 

7 (3,7%) 

23 (12,2%) 

30 (15,9%) 

17