Хирургическое лечение распространенного рака легкого - часть 4

ния придерживаются L. Belli е.а. [60], сообщая о 5-летней вы­
живаемости при N1—2 9,7% больных. 

В последние годы появились сообщения [20, 43, 44, 78] о 

применении расширенных резекций легкого, выполняющих­
ся с профилактической целью при I и 11 стадии даже при вы-

сокодифференцированных формах рака. Результаты этих опе­
раций свидетельствуют об увеличении трехлетней выживае­
мости на 12,5% [44]. Это согласуется с исследованиями 

M.Riquet e.a. [78], которые обнаружили, что из 107 больных с 

N2 у 27 имелось изолированное поражение лимфатических 

узлов средостения без вовлечения внутрилегочных узлов 

(25,2%). Несмотря на то, что операции сопровождались сроч­
ным гистологическим исследованием в 20 случаях (5,3%) ме­

тастазы были пропущены. Авторы считают, что необходимо 

систематически удалять лимфатические узлы средостения при 

хирургическом лечении рака легкого, независимо от типа вы­

полняемой резекции. 

Особую трудность вызывает лечение больных раком лег­

кого с III стадией заболевания, число которых составляет 32— 
56% всех пациентов [9, 45, 85, 95, 112]. Рост числа больных с 

III стадией заболевания отмечают многие хирурги [10, 13, 31, 

73, 86, 104]. До настоящего времени предметом споров и про­

тиворечивых мнений является вопрос оптимальной тактики 

при местно распространенном поражении (ТЗ—Т4) и при спе­

цифической заинтересованности лимфатических узлов средо­

стения (N2). Большинство онкологов считает целесообразным 

комбинированное и комплексное лечение, одним из компонен­
тов которого является оперативное вмешательство — расши­
ренные и комбинированные резекции легкого. Кроме увели­

чения процента выживаемости, хирургическое лечение рака 

легкого III стадии улучшает качество жизни больных, предуп­

реждает развитие ателектазов и сильных болей. 

Расширенные и комбинированные операции при раке лег­

кого — весьма травматичные вмешательства, которые сопро­

вождаются высокой послеоперационной летальностью — до 
30% [9, 11, 89] и большим числом послеоперационных ослож­

нений — до 57,7% [71]. Следует отметить, что осложнения у 

больных с III стадией рака легкого после расширенных и ком-

26 

бинированных резекций развиваются в 2 раза чаще, чем у боль­

ных с I и II стадией [49]. Среди них преобладают гнойные ос­

ложнения (бронхиальный свищ, эмпиема плевры, нагноение 

раны), легочно-сердечные (острая сердечно-сосудистая недо­
статочность, пневмония), а также геморрагии (коагулопати-
ческие кровотечения, свернувшийся гемоторакс). 

Пятилетняя выживаемость, по данным литературы, колеб­

лется в широких пределах от 42% до 0% [69, 83], что вызывает 
у ряда авторов сомнение в целесообразности таких операций 

[67, 80]. В.В. Жарков с соавт. [39] объясняют такое различие 

результатов лечения недостаточно четким определением по­

нятия "комбинированных операций". Под комбинированны­
ми операциями они подразумевают резекцию легкого с участ­
ком смежных органов и тканей при непосредственном распро­
странении на них опухоли. 

Большие разногласия вызывает вопрос о возможности 

оперативного вмешательства у больных недифференцирован­

ным раком легкого. Биологические особенности этой формы 

характеризуются быстрым ростом первичной опухоли, ранним 

метастазированием по лимфатическим и кровеносным сосу­

дам [52]. В связи с этим большинство онкологов [16,19,49,84, 

85, 111] приходит к выводу, что такая форма рака III стадии 

нуждается в консервативном лечении (химио- и лучевая тера­
пия). Однако ряд хирургов [36, 56, 66, 100] сообщает не толь­
ко об удовлетворительных непосредственных, но и отдален­

ных результатах. Так, М. Tarkka e.a. [107] получили общую 5-

летнюю выживаемость при мелкоклеточном раке — 28%, при 

III стадии - 9%;Fan Pieng-Tche e.a. [79] - 13,2%. G. Baum e.a. 

[90] полагают, что оперативное лечение предотвращает реци­

див первичного очага не только при местном распространении 

процесса, но и и при метастазах в лимфатические узлы средо­

стения. 

Представление о гистологической структуре опухоли по 

данным бронхоскопической и пункционной биопсий, может 

быть кардинально изменено при изучении операционного ма­
териала. 

С.А. Шалаев с соавт. [36] сообщают, что у 42,2% больных 

результаты гистологического исследования биопсийного и 

27 

операционного материала не совпали. При определении кле­
точной структуры опухоли в удаленном легком в 30 наблюде­

ниях установлен диагноз плоскоклеточный малодифференци-
рованный рак, тогда как при изучении до операции бронхоби-

опсийного материала у 24 из них форма опухоли признана 

плоскоклеточным раком без ороговения, у 4 — мелкоклеточ­
ным и у 2 — крупноклеточным раком легкого. На основании 

этого авторы считают, что результаты морфологического изу­
чения материала биопсии, в том случае, когда решается воп­

рос о выборе между операцией или консервативным лечени­
ем, имеют относительное значение. По их данным, расширен­
ные и комбинированные резекции, предпринятые по поводу 
низкодифференцированного рака (81,6% — больные с III ста­

дией), обеспечивают 5-летнюю выживаемость 15,6%. В после­

операционном периоде осложнения при III стадии наблюда­

лись у 31% пациентов, умерло 20 больных из 103 радикально 

оперированных (19,4%). 

Однако большинство хирургов [16, 19, 24, 49 ,84, 106] от­

мечает, что все больные низкодифференцированным раком 

легкого III стадии, перенесшие оперативное вмешательство, 

погибают в течение 2 лет. Особенно неблагоприятный прогноз 
в стадии T3N2 [56, 63,104]. 

Хирургическая тактика по отношению к больным высо-

кодифференцированным раком легкого III стадии, когда име­
ются метастазы в лимфатических узлах средостения и пере­
ход опухоли на соседние анатомические образования или орга­
ны, окончательно не определена [37, 50]. Распространенный 

опухолевый процесс требует, как правило, более обширных 
резекций, чем в начальных стадиях. 

Метастатическое поражение регионарных лимфатических 

узлов вынуждает к выполнению расширенных вмешательств. 

Однако результаты лечения больных раком легкого с метаста­

зами во внутригрудные лимфатические узлы (N1—2) нельзя 

считать удовлетворительными. Пятилетняя выживаемость 
колеблется от 3,6 до 40% [62, 63, 69]. J. Weber u.a. [67] сообща­
ют о том, что абсолютное большинство больных при N2 жили 

не более 3 лет и выражают сомнение в целесообразности опе­

рации. Другой точки зрения придерживаются M.Mancuso e.a. 

28 

[91]. Анализируется опыт радикального хирургического лече­
ния 236 больных раком легкого с метастазами в медиастиналь-
ные лимфатические узлы и сообщается о 5-летней выживае­

мости 23% больных. 

Инвазия злокачественной опухоли в грудную стенку на­

блюдается у 4—5% пациентов [ИЗ]. При лечении рака легко­

го, прорастающего стенку грудной клетки, большинство хи­
рургов [9, 13, 19, 21, 37, 39, 59, 83, 98, 113] высказывается за 
радикальную операцию. Как правило, диагностировать пере­

ход опухоли на те или иные структуры грудной клетки можно 
лишь после вскрытия плевральной полости. В таких случаях 

операция нередко заканчивается пробной торакотомией, но в 

ряде наблюдений удается произвести радикальную резекцию 
легкого вместе с проращенным участком грудной стенки еди­

ным блоком [4]. Оперативное вмешательство обычно состоит 

из двух этапов. Сначала выполняются операции на легких раз­
личного масштаба (от пневмонэктомии до атипичных резек­

ций), затем производится реконструкция дефекта грудной 
клетки. Последняя выполняется с использованием мышечно­

го лоскута (широчайшая мышца спины, большая грудная мыш­
ца и т.д.) или синтетическими материалами при больших де­

фектах [4, 89]. 

Различают истинное прорастание грудной клетки при раке 

легкого и рак легкого с париетальной фиксацией, когда име­

ется прорастание париетальной плевры [39]. Распространение 

рака за пределы париетальной плевры значительно снижает 

его резектабельность [69]. Операция выбора в первом случае 

— резекция легкого с участком грудной стенки, во втором — 
резекция легкого с плеврэктомией. Послеоперационная ле­
тальность при таких вмешательствах от 2 до 15,2% [59, 63,89], 

а число послеоперационных осложнений довольно значитель­

но — до 25% [4, 69]. Важным условием успешности подобных 
операций является отсутствие инфекции. Выживаемость су­

щественно снижается при наличии метастазов в регионарные 
лимфатические узлы и низкой дифференцировке опухоли [20, 

43,56,69,89] - 5 лет и более жили от 5% [73] до 40% [63] боль­
ных, перенесших радикальное оперативное вмешательство. С. 

Ricci e.a. [98] добились 5-летней выживаемости больных с 

29 

T3N0M0 - 22%, с T3N1 МО - 12%, T3N2M0 - 8%. J.M. Piehler 
е.а. [59], имея опыт лечения 66 пациентов раком легкого с про­
растанием грудной стенки, изучили продолжительность жиз­
ни в зависимости от стадии заболевания, возраста, объема ре­

зекции. Пятилетняя выживаемость составила 32,9%, причем 

при стадии T3N0M0 — 53,7%. При наличии регионарных ме­

тастазов прогноз значительно хуже: 5-летняя выживаемость 
7,4%. Возраст оказывает значительное влияние на исход лече­
ния: у больных моложе 60 лет 5-летняя выживаемость была 
равна 84,6%, старше 60 лет — 27,7%. 

Послеоперационные химио- и лучевая терапии существен­

но не влияют на продолжительность жизни [59, 69]. 

Результаты лечения рака легкого, прорастающего в сре­

достение, зависят от того, какой орган средостения поражает­

ся опухолью. Пятилетняя выживаемость при прорастании пе­
рикарда составляет 11%, пищевода — 14%, диафрагмального 
нерва — 7%, легочной вены — 7%, легочной артерии — 4%. 

Наличие метастазов в медиастинальные лимфатические узлы 

значительно ухудшает прогноз [94]. Несмотря на это, Burt M.E. 
е.а. считают, что активная хирургическая тактика в сочетании 
с лучевой терапией значительно увеличивает продолжитель­

ность жизни у данной группы больных. 

Достаточно сложным остается вопрос о целесообразнос­

ти радикальной операции при прорастании опухоли или ее 
метастазов в легочные вены. Поданным А.Х.Трахтенберга [50], 
в литературе имеются сообщения о 44 документальных наблю­

дениях выполнения комбинированной пневмонэктомии с ре­
зекцией предсердия. Автор полагает, что такие операции оп­

равданы, поскольку каждому пятому больному удается про­

длить жизнь на 1,5 года. 

Рискованной и травматичной при раке легкого является 

комбинированная пневмонэктомия с резекцией бифуркации 

трахеи при локализации рака в главных бронхах с переходом 
опухолевого роста на трахею. Однако анализ отдаленных ре­
зультатов лечения с таким распространенным процессом 

свидетельствует об относительно благоприятном прогнозе. 

В МНИОИ им. П.А. Герцена было выполнено 50 оператив­
ных вмешательств с резекцией (краевая, клиновидная, цир-

30 

кулярная) и пластикой трахеи. Свыше 5 лет жили 23,6% боль­
ных. 

Интересно предложение K.Nakahara е.а. [68] о выполне­

нии комбинированных операций по поводу рака легкого с по­

ражением дуги аорты, верхней полой вены и последующей 

реконструкцией сосудов иолитетрафторэтиленовыми и дакро-

новыми протезами. 

Очень сложно оценить возможность радикального удале­

ния опухоли в случаях местнораспространенных форм забо­

левания, даже во время ревизии органов грудной полости после 

торакотомии. Поэтому высоким остается процент эксплора-
тивных вмешательств. Основной причиной нерезектабельно-

сти при раке легкого считается вовлечение в процесс ближай­

ших анатомических структур и органов средостения, метаста­
зы в медиастинальные лимфатические узлы, а также сочета­

ние указанных вариантов. Подавляющее большинство боль­

ных с распространенными формами заболевания, не получив­

шие лечения, погибают в течение первого года жизни с момента 
установления диагноза [19]. Из этого следует, что расширен­

ные и комбинированные операции, несомненно, целесообраз­
ны, а перспективным направлением нужно считать расшире­

ние показаний к их выполнению и совершенствование хирур­

гической техники. 

Несмотря на то, что комплексное лечение рака легкого, то 

есть сочетание радикальной операции с лучевой и химиотера­

пией, используется более 30 лет, вопрос о показаниях к нему 

остается дискуссионным. Однако в отношении III стадии за­
болевания мнение онкологов однозначно: радикальность опе­

рации весьма условна и для повышения эффективности лече­

ния необходимо ее дополнять лучевой и (или) химиотерапи­

ей. По данным А.Х. Трахтенберга [50], установлена несомнен­

ная целесообразность предоперационной лучевой терапии при 

распространенном раке легкого, особенно плоскоклеточном: 
после хирургического лечения более 5 лет жили 14,5% боль­

ных, а после комбинированного — 28%. Увеличение продол­
жительности жизни после комбинированного лечения связа­

но с уменьшением в 2,5 раза частоты местных рецидивов и уд­
линением безрецидивного периода. 

31 

Трудности лечения больных раком легкого с выпотом в 

плевральную полость общеизвестны. Экссудативный плеврит 
может быть не только специфическим, но и реактивно-воспа­

лительным. Обнаружение экссудата во время торакотомий 
заставляет решать вопрос о возможности резекции легкого в 

зависимости от результата срочного цитологического иссле­

дования экссудата на наличие опухолевых клеток[28]. 

При доказанном раке легкого наличие раковых клеток в 

плевральной жидкости свидетельствует о диссеминации про­

цесса по плевре и является абсолютным противопоказанием к 

радикальной операции [50]. При данной патологии рекомен­

дуется применять химиотерапию с внутриплевральным введе­

нием противоопухолевых препаратов. Химиотерапия приводит 

к прекращению накопления жидкости в плевральной полости, 
однако, как уже отмечалось, мало влияет на продолжительность 

жизни больного. А.С. Павлов с соавт. [28] применили химио-

лучевое лечение. Вначале производили удаление экссудата из 

плевральной полости с введением в последнюю противоопу­

холевых препаратов, а после прекращения накопления жидко­
сти проводили лучевое и химио-лучевое лечение. Средняя про­
должительность жизни после лучевой терапии составила 8,4 

месяцев, а после одной химиотерапии — 7,9. 

Неудовлетворительные результаты лечения рака легкого 

при канкрозном плеврите свидетельствуют о необходимости 

дальнейших научных разработок. 

Противоречивы мнения о возможности радикальной опе­

рации при рецидивах рака легкого, которые наблюдаются у 

18,5% больных [89]. Обычно в данной ситуации проводится 

химио-лучевое лечение, которое, по мнению ряда авторов [28], 
продлевает жизнь. Так, М.Н. Лыткин с соавт. [24] проследили 

результаты лучевого лечения 62 больных с послеоперацион­
ным рецидивом рака легкого и отмечают улучшение состоя­

ния, снятие наиболее тягостных проявлений болезни у поло­

вины пациентов, а у 1/3 возможность продлить жизнь более 

чем на 2 года. 

СР. Добровольский и  С П . Григорьева [15] под местным 

рецидивом подразумевают образование второй опухоли в куль­
те резецированного бронха или в зоне произведенной ранее 

32 

операции, имеющей идентичную с первичной морфологичес­
кую структуру. Анализируя причины возобновления опухоле­
вого роста, они пришли к выводу, что в 66% случаев это дефек­

ты лечебной тактики и хирургической техники. Рецидивиру­

ющая опухоль отличается от первичной более агрессивным 
характером — снижается степень дифференцировки клеток при 
рецидиве плоскоклеточного рака до низкодифференцирован-
ного[15,28]. 

Частота повторных операций при местном рецидиве опу­

холи не превышает 2% [64]. Несмотря на значительное число 

осложнений и высокую летальность (до 56% и 24,4% соответ­
ственно), большинство хирургов [15, 27, 64] считает, что вы­
полнение их способствует длительному излечению. По дан­
ным Е.М. Мс Govern e.a. [64], 5-летняя выживаемость после 
удаления оставшихся отделов легкого по поводу опухоли со­

ставила от 42,3% при I стадии до 13,8% при III стадии. Анало­

гичные сведения приводят K.Oehy и B.Vogt [88]: I стадия — 

32,6%; III - 16,3%. 

Другого мнения придерживаются O.S.Nielsen e.a. [87]. 

Анализируя результаты лечения у 9 больных (4 умерли от ме-
тастазирования), они не рекомендуют повторные операции при 
рецидивах бронхогенного рака за исключением редких, тща­
тельно отобранных случаев. 

В последнее время появились сообщения об использова­

нии срединного стернотомного доступа в хирургии рецидив­

ного рака легкого [103,114], позволяющего удалять контрла­
теральные средостенные лимфатические узлы. Так, L. Swoboda, 

Н. Toomes [103] сообщают о том, что 5-летняя выживаемость 
после удаления легочных метастазов при рецидиве составля­

ет 21-50%. 

Повторные операции на легких по поводу злокачествен­

ных опухолей остаются тяжелыми и рискованными вмеша­
тельствами. Однако при использовании других методов про­
тивоопухолевого лечения больных с местным рецидивом рака 
легкого средняя продолжительность жизни не превышает 10 

месяцев [15]. 

Первично-множественный рак легких перестал быть ка­

зуистикой. Частота его среди первично-множественных опу-

33