Хирургическое лечение распространенного рака легкого - часть 8

Рис.11. Продолжительность 

жизни больных в зависимости 

от наличия или отсутствия 

метастазов в лимфатические 

узлы корня и средостения: 

А — без метастазов, Б — с мета­

стазами 

"чисто" хирургического лечения. Пятилетняя выживаемость со­

ставила 1,3% (2 из 15 больных). Объясняется это тем, что мно­

гие пациенты, перенесшие радикальные операции, имели про­

тивопоказания к химио-лучевой терапии (сердечно-легочная, 

печеночно-почечная недостаточность и т.д.). Для сравнения 
представим результаты химио-лучевого, лучевого и противоопу­
холевого лекарственного лечения больных далеко зашедшим 
раком легкого, приведенные А.С. Павловым с соавт. [28]. Более 
3 лет прожили соответственно 9%, 9,3% и 2% пациентов. 

Сравнительный анализ лечения больных III стадией рака 

легкого убедительно показывает преимущество комплексно­

го метода (хирургического в сочетании с химио-лучевым). При 

летальности 4,2%, он обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 

13,5% больных. 

Комбинированные операции особенно показаны у боль­

ных с местно распространенным процессом, без метастазов в 
регионарные лимфоузлы (5-летняя выживаемость — 20,5%). 

На наш взгляд, предложение о целесообразности их выполне­

ния при мелкоклеточном раке III стадии сомнительно. 

Реконструктивно-пластические операции 

Первую циркулярную резекцию бронха произвел англий­

ский хирург C.Thomas в 1946 г. Пластика бронхов стала рас­

пространенным оперативным вмешательством с тех пор , как 

58 

ее рациональное применение было признано в хирургии брон­
хиального рака [Paulson и Shaw, 1955; Yohnston и Yones,1959]. 

Путем таких вмешательств иногда удается избежать пневмо-

нэктомии вследствие резекции пораженного главного бронха, 
и наложения анастомоза в целях восстановления воздухонос­
ной трубки между пересеченными концами бронха. 

Технические аспекты резекции и пластики бронхов под­

робно изложены в монографии Б.В.Петровского, М.И.Перель-

мана, Н.С.Королевой "Трахеобронхиальная хирургия", издан­
ной в 1978 г. и посвященной, правда, лечению доброкачествен­
ных образований. 

Теперь об эффективности такого рода вмешательств при 

раке III стадии. 

Изучая отдаленные результаты лечения больных раком 

легких III стадии после лоб- и пневмонэктомий с резекцией и 

пластикой бронхов и трахеи, такие известные хирурги как В.В. 

Родионов и Y. Watanabe еще в 80-х годах пришли к выводу, 

что пятилетняя выживаемость наблюдается значительно чаще, 
чем при обычных резекциях. 

Сразу же хотелось бы остановиться на некоторых доста­

точно важных аспектах выполнения таких вмешательств при 
злокачественных новообразованиях:!) при всех этих операци­
ях для сохранения хорошего кровоснабжения анастомозируе-

мых бронхов стараются не пересекать крупные бронхиальные 
артерии; 2) линия пересечения бронха должна проходить не 

ближе 1 см от основания опухоли; 3) радикальность иссече­

ния опухоли проверяется срочным цитологическим исследо­
ванием соскоба с краев разреза остающихся частей бронха и 
одновременным срочным гистологическим исследованием 

краев удаленной части; 4) при раке легкого и, в особенности 3 

стадии, необходимым компонентом оперативного вмешатель­
ства должна быть регионарная лимфаденэктомия. 

Нами с 1988 г. выполнено 32 реконструктивно-пластичес­

кие операции у больных с III стадией рака легкого. Проводи­
лись они при низких функциональных показателях и высоко-
дифференцированных формах опухоли. Выполнены 23 пнев­

монэктомий и 9 лоб- и билобэктомий с различными варианта­
ми реконструкции (табл. 11) и 3 летальными исходами. 

59 

Т а б л и ца 11 

Реконструктивно-пластические операции при раке легкого 

III стадии 

Характер оперативного 

вмешательства 

Расширенная верхняя лобэктомия 

с резекцией главного и нижнедоле­

вого бронхов 
Расширенная и комбинированная 
верхняя лобэктомия с резекцией 
главного и промежуточного брон­

хов 

Расширенная нижняя билобэкто-
мия с резекцией главного и 
верхнедолевого бронхов 

Нижняя превролобэктомия с резек­
цией промежуточного бронха, ре­

зекция диафрагмы 

Пневмонэктомия с резекцией би­
фуркации трахеи 
Расширенная пневмонэктомия с 

резекцией бифуркации трахеи, в 
т.ч. с внутриперикардиальной 

перевязкой сосудов 
Плевропневмонэктомия с резек­

цией бифуркации трахеи, в т.ч. с 
внутриперикардиальной перевяз­
кой сосудов 
Всего 

Количество 

операций 

4 

3 

1 

1 

3 

16(2) 

4(1) 

32 

Летальный 

исход 

2 

1 

3 

Больной Г., 64 лет, история болезни № 2748, поступил 23.11.90 с 

жалобами на боли в правой половине грудной клетки, кашель, кро­
вохарканье, одышку при небольшой физической нагрузке. При рент­
геновском обследовании (рис.12) нижняя и средняя доли в состоя­

нии ателектаза. 

На томограммах определяется культя промежуточного бронха, 

увеличение лимфатических узлов корня и средостения. При трахе-

обронхоскопии — плоскоклеточный рак промежуточного бронха с 

переходом на главный. С диагнозом рак правого легкого T3N2M0 

60 

Рис.12. Больной Г., 64 г., история болезни № 2748. 

Центральный рак промежуточного бронха с ателектазом 

средней и нижней долей 

Рис. 13. Тот же больной. Схема Рис. 14. Тот же больной. Схема 

оперативного вмешательства реконструкции бронхов 

61 

Рис.15. Тот же больной. Рентгенологическая картина перед 

выпиской. Верхняя доля справа полностью расправилась 

больной был оперирован. Обнаружена опухоль промежуточного 

бронха, врастающая в перикард. Средняя и нижняя доли в состоянии 
полного ателектаза. Увеличены и уплотнены лимфатические узлы 
корня и средостения. 

Учитывая низкие функциональные показатели (ЖЕЛ — 35% к 

должной), решено сохранить верхнюю долю. Нижняя и средняя доли 

мобилизованы. Сосуды, идущие к верхней доле, сохранены. Правый 

главный бронх пересечен в 1 см дистальнее бифуркации трахеи, вер­

хнедолевой — на уровне отхождения сегментарных (рис.13). Выпол­
нена нижняя билобэктомия. Сегментарные бронхи верхней доли сши­

ты между собой и анастомозированы с главным (рис.14). Линия швов 

анастомоза укреплена лоскутом костальной плевры на ножке. 

Верхняя доля расправилась на операции (рис.15). Послеопера­

ционный период протекал гладко. Проведен курс дистанционной гам-
матерапии и 3 курса ПХТ. Больной прожил 3,5 года. 

Как видно из таблицы 11, основной объем вмешательств 

составляли пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи 
(клиновидной или окончатой), при чем 2 с внутриперикарди-
альной перевязкой сосудов и 1 с резекцией предсердия. 

62 

При создании анастомоза в качестве шовного материала 

обычно использовался викрил , если не было атравматичес-

ких нитей, пользовались обычными капроновыми.Шов анас­

томоза, как правило, укреплялся плевральными листками, пе­

ревязанной непарной веной. Послеоперационный период мало 
отличался от такового при обычных резекциях легкого. Дре­
нирование по Бюлау чередовалось с активной аспирацией. Не­
состоятельности анастомоза отмечено не было. Умер 1 боль­

ной от сердечно-сосудистой недостаточности и 2 от пневмо­
нии единственного легкого. После операционного вмешатель­

ства уточнялась стадия процесса и вырабатывался план даль­

нейшего лечения. У большинства пациентов проведена химио-

лучевая терапия. 

Отдаленные результаты прослежены от 1 до 6 лет. Умерло 

' в первый год 2 больных, в течение 3 лет — 22,более 5 лет про­

жили 2 больных из 29. Причем лучшие результаты получены у 

пациентов, перенесших пневмонэктомию с резекцией бифур­
кации трахеи по поводу центрального рака. 

Таким образом, выполнение реконструктивно-пластичес-

ких операций при III стадии рака легкого  о п р а в д а н о 

у больных со сниженной функцией легких. Такие вмешатель­

ства в сочетании с химио-лучевым лечением позволяют про­

длить жизнь значительному контингенту пациентов. 

Хирургическое лечение рака легкого при наличии 

канкрозного плеврита 

Общеизвестно, что лечение больных раком легкого с на­

личием выпота в плевральной полости вызывает большие зат­

руднения. Жидкость в плевральной полости появляется либо 
в результате обсеменения плевры метастазами рака, либо бло­
кады метастазами лимфатических узлов корня легкого и сре­
достения. Однако чаще это проявление вторичного воспали­

тельного процесса в легочной ткани, обусловленного паракан-
крозной пневмонией или ателектазом. Таким образом, экссу-
дативный плеврит при раке легкого может быть не только спе­

цифическим, но и, что встречается гораздо чаще, реактивно-

63 

воспалительным. В последнем случае могут быть выполнены 

радикальные операции, результаты которых вполне удовлет­

ворительны [28]. 

Мы оперировали 26 больных раком легкого с наличием 

экссудативного плеврита. Последний в 18 случаях имел сероз­

ный, в 8 — геморрагический характер. У 15 пациентов до опе­
ративного вмешательства наличие жидкости в плевральной по­
лости не было диагностировано вследствие небольшого ее ко­
личества — до 500 мл. У остальных 11 пацентов проводилось 
удаление экссудата с неоднократным цитологическим иссле­
дованием для выявления опухолевых клеток, причем у всех 

результаты оказались отрицательными. После торакотомии 
при обнаружении экссудата выполнялось повторное цитоло­
гическое исследование. У 18 больных с серозным экссудатив-
ным плевритом выполнены радикальные операции. У 8 из них 

обнаружены метастатические бляшки на париетальной плев­
ре, у 3 операция закончена торакотомией из-за массивного 
обсеменения париетальной плевры метастазами. У 5 больных, 
имеющих небольшое количество бляшек (от 5 до 15) по пари­

етальной плевре, выполнена илевропневмонэктомия, при ко­
торой наряду с легким, удалялась париетальная плевра. 

По гистологическому строению у всех больных с цитоло­

гически подтвержденным специфическим плевритом был 

плоскоклеточный рак III Б стадия (2 пациентов — с T4N1,2 — 

с T4N2, 1 - с T4N0). 

Больной Б., 67 лет, история болезни № 138, поступил с диагно­

зом рак правого легкого с наличием геморрагического плеврита (рис. 

16). При цитологическом исследовании плевральной жидкости опу­

холевых клеток не обнаружено. 12.04.92 произведена операция. 

После вскрытия плевральной полости и удаления геморрагичес­

кого экссудата на костальной плевре обнаружены метастатические 
бляшки (5) размером от 0,2 до 1 см. В корне легкого определяется 

удалимая опухоль 7x6 см. Увеличены и уплотнены лимфатические 
узлы корня и средостения. Выполнена расширенная плевропневмо-
нэктомия с клиновидной резекцией бифуркации трахеи и практичес­

ки полным удалением костальной плевры. Гладкое послеоперацион­

ное течение. 

Гистологическое исследование: рак плоскоклеточного строения 

64 

Рис. 16. Томограмма больного Б., 

67 лет, история болезни № 138. 

Рак промежуточного бронха 

T4N1M0, субтотальный специ­

фический плеврит 

с инфильтрационным ростом, метастазы в лимфатические узлы, па­
риетальную плевру с паранеопластической пневмонией на фоне хро­
нической неспецифической. В дальнейшем проведено 4 курса ПХТ. 
Обследован через 2 года. Признаков рецидива и метастазирования 
не выявлено. 

Отделение костальной плевры в основном происходило 

свободно. Лишь у 1 больного отдельные метастатические бляш­
ки удалялись вместе с участками межреберных мышц. Медиа-

стинальный листок удобнее иссекать после пневмонэктомии. 
Очевидные трудности представляет удаление диафрагмальной 
париетальной плевры. 

После оперативного вмешательства, начиная со 2-го дня, 

в остаточную плевральную полость ежедневно до выписки из 

стационара вводился циклофосфан по 200 мг. В послеопера­

ционном периоде всем больным проведено химио-лучевое ле­

чение. 

Из оперированных больных отдаленные результаты про­

слежены у 4. Один больной живет более 3 лет, двое — 2 года и 
один больной скончался через 1 год и 2 мес. 

Таким образом, специфический плеврит не является аб­

солютным противопоказанием к хирургическому лечению. У 

ряда больных возможно и оправдано оперативное вмешатель-

65