Хирургическое лечение распространенного рака легкого - часть 11

Рис. 24. Тот же больной. Рентгенологическая картина легких 

через год после окончания лучевой терапии. Двусторонний 

лучевой пневмосклероз 

ный онкологический процесс. С диагнозом первично-множественный 

синхронный рак обоих легких больной был дважды оперирован. 

13.03.90 г. выполнена нижняя лобэктомия справа. Опухоль имела 

строение бронхоальвеолярной аденокарциномы(рис.23). 02.04.90 г. 

— верхняя лобэктомия слева. 

Гистологически: плоскоклеточный рак без ороговения. Послеопе­

рационный период без осложнений(рис.24). Проведена лучевая те­
рапия на зону регионарного метастазирования, два курса полихими­
отерапии по схеме ЦАВ. Осмотрен через 3 года. Данных на рецидив 
заболевания нет. 

При первично-множественном синхронном раке одного 

легкого произведены следующие операции: расширенная пнев-

монэктомия (3), плевропневмонэктомия (1), пневмонэктомия 
с резекцией бифуркации трахеи (1). При первично-множе­
ственном синхронном раке обоих легких у 1 больного выпол­
нены нижняя лобэктомия справа, а через 3 недели верхняя 
лобэктомия слева. Следует признать целесообразность после-

82 

довательных операций с интервалом 3—4 недели. За этот пе­

риод наступает адаптация организма больного и повторное 
вмешательство переносится легче. В результате уменьшается 
риск возникновения послеоперационных осложнений. Кроме 
того, не исключается вероятность обнаружения при плановом 
гистологическом исследовании метастаза внелегочного рака. 

В таком случае операция на втором легком не всегда целесо­

образна. При метахронном раке одного легкого у 2 больных 
выполнено удаление остатка легкого по типу пневмонэктомии. 

Приводим следующее наблюдение. 

Больной Ш., 39 лет, история болезни № 1232, 25.05.89 благопо­

лучно перенес нижнюю лобэктомию справа по поводу плоскоклеточ­

ного рака T2N1M0 (рис.25), курс послеоперационной лучевой тера-

даи. 

В августе 1994 г. при очередном ренгенологическом обследова­

нии обнаружено образование в верхней доле (рис.26). 02.11.94 — пра­
восторонняя плевропневмонэктомия. 

Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистоло­

гическое заключение: аденокарцинома средней степени дифференци-

Рис. 25. Больной Ш., 39 лет, исто-  р

и с

. 26. Тот же больной. Пери-

рия болезни №1232. Рак нижней ферический рак оставшегося 

доли правого легкого легкого

83 

ровки, в одном лимфоузле из трех исследованных — метастаз рако­

вой опухоли. Выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом 
первично-множественный метахронный рак правого легкого 
T3N1M0G2. 

При двустороннем поражении выполнены лобэктомия и 

(с учетом I стадии процесса) удаление верхушечных сегмен­

тов верхней доли слева с лимфаденэктомией. Всего было 13 

оперативных вмешательств (табл. 14). 

Послеоперационный период осложнился у 1 больного 

дыхательной недостаточностью, явления которой купирова­

лись на пятый день. Летальных исходов не было. Отдаленные 
результаты прослежены у всех. Умер 1 больной через 8 меся­

цев от диссеминации процесса. Двое живут более 5 лет, трое — 

более 3, один — более года. 

Таким образом, наличие множественных тенеобразований 

Т а б л и ц а 14 

Характер оперативного вмешательства 

при первично-множественном раке органов дыхания * 

Характер 

оперативного 

вмешательства 

Лобэктомия 
Пневмонэктомия 
Плевропневмон-

эктомия 

Пневмонэкомия с 
резекцией 

бифуркации трахеи 
Удаление 
верхушечных 
сегментов 

Синхронный рак 

одного 

легкого 

3 

1 

1 

обоих 

легких 

2 

Метахронный рак 

одного 

легкого 

1 
1 
1 

обоих 

легких 

2 

* Примечание: У 2 больных первичные операции были выполне­

ны в других учреждениях 

84 

в легочной ткани не всегда соответствует диагнозу — метаста­

тическое поражение легких раком другой локализации. Боль­
ные с такой патологией требуют тщательного обследования для 
исключения первично-множественного процесса, при котором 
возможно радикальное лечение, результаты его сравнимы с 
таковыми при солитарном раке. 

• 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

Таким образом, исходя из вышеизложенного, можно заос­

трить внимание на следующем. 

Необходимым этапом радикального оперативного вмеша­

тельства при раке легкого является расширенная лимфаденэк-

томия. При глубоком расположении патологического процес­
са в легком, подозрительного на рак, когда невозможно осу­

ществить срочное гистологическое исследование, следует вы­
полнять радикальную операцию, минимальный объем которой 

— лобэктомия. 

Больным с III стадией высокодифференцированного рака 

легкого показано комплексное лечение — радикальная опера­

ция в сочетании с химио-лучевой терапией. Предпочтитель­
ным надо считать послеоперационное облучение зон регионар­
ного метастазирования, когда окончательно устанавливается 
степень дифференцировки опухолевых клеток и распростра­
ненность процесса. 

Для профилактики бронхо-плевральных осложнений при 

ушивании главного бронха нужно стремиться к бескультевой 

обработке с прошиванием в переднезаднем направлении и об­

разованием дубликатуры мембранозной части, что возможно 
при использовании разработанного нами хирургического сши­

вающего аппарата. Внутриперикардиальная перевязка сосудов 

не только повышает радикализм оперативного вмешательства, 

но и облегчает обработку элементов корня легкого при цент­
ральном раке и метастатическом поражении медиастинальных 

лимфатических узлов. Для предупреждения соскальзывания 

лигатуры обязательным элементом этой манипуляции явля­
ется иссечение перикардиального листка, частично покрыва­

ющего магистральные сосуды. Дистальнее лигатуры целесо­
образно наложение механического шва. 

При интимном сращении периферического рака с парие-

86 

тальной плеврой необходимо удаление последней единым бло­

ком с резецированным легким вне зависимости от того, имеет 
место истинное прорастание или ложное (воспалительного 
генеза). Выполняется эта манипуляция по типу экстраплев­
рального пневмолиза. При прорастании опухоли легкого в зад­
нюю или боковую грудную стенку целесообразно в первую 
очередь обработать элементы корня легкого, при вовлечении 

в процесс передней стенки вначале производится резекция 

реберного каркаса, а затем обработка корня. Закрытие дефек­
та, даже обширного, возможно окружающими местными тка­

нями. Во избежание люксации сердца обширные дефекты пе­
рикарда при его резекции слева необходимо закрывать лоску­

том костальной плевры или широкой фасции бедра. Справа 

пластического закрытия не требуется, но желательно при пнев-
монэктомии формирование 'искусственной капсулы" перикар­

да за счет образования свернувшегося гемоторакса. Пластика 

обширного дефекта перикарда приводит к изменению парамет­
ров сердечной сорочки, что может вызвать смещение сердца и 

острую сердечно-сосудистую недостаточность. В связи с этим 
в раннем послеоперационном периоде необходимо проведение 
интенсивной кардиотонической терапии. 

Обнаружение единичных метастатических высыпаний по 

париетальной плевре и специфического выпота плевральной по­

лости при раке легкого не служит противопоказанием к хирур­

гическому лечению. В данном случае возможно выполнение 
плевропневмонэктомии, при которой производят удаление лег­

кого и, по возможности, всей париетальной плевры. При нагно-
ительном процессе в легком и плевре обязательным методом 
обследования следует считать трахеобронхоскопию, которая 

позволяет исключить такую причину нагноения, как злокаче­
ственное образование. Выполнение ранней радикальной опе­
рации (плевролобэктомии, плевропневмонэктомии) при раке 
легкого, осложненном эмпиемой плевры, является оптималь­

ным методом лечения, поскольку одновременно удаляется как 

раковый, так и гнойный очаг интоксикации. Плевральные пун­

кции и дренирование в сочетании с противовоспалительной и 

дезинтоксикационной терапией, проводимые с целью предопе­

рационной подготовки больного, малоэффективны. 

87 

Оперативное вмешательство предполагает соблюдение 

следующих 3 условий: 

1) пневмолиз осуществляется экстраплеврально; 

2) доля или легкое удаляется с эмпиемным мешком в еди­

ном блоке; 

3) при функциональной неполноценности остающейся 

легочной ткани целесообразно расширять объем вмешатель­

ства до пневмонэктомии. 

При местном рецидиве и первично-множественном одно­

стороннем метахронном раке оперативное вмешательство из-
за массивных сращений с грудной стенкой следует начинать с 

перевязки магистральных сосудов корня легкого, а пневмолиз 

осуществлять экстраплеврально. 

Наличие множественных тенеобразований в легочной тка­

ни не всегда соответствует диагнозу — метастатическое пора­
жение легких раком другой локализации. Больным с такой 

патологией необходимо тщательное обследование для исклю­

чения первично-множественного процесса, при котором воз­

можно радикальное лечение. При двустороннем синхронном 

поражении целесообразно выполнение последовательных ре­

зекций с интервалом 3—4 недели, при одностороннем — опе­

рацией выбора следует считать пневмонэктомию. 

Увеличение показаний к выполнению расширенных и ком­

бинированных вмешательств, усовершенствование оператив­

ной техники позволяют повысить резектабельность до 89,5% 
у больных с III стадией рака легкого при относительно невы­
сокой летальности — 4,2%. 

Наилучшие результаты получены при комплексном мето­

де (операция в сочетании с лучевой и химиотерапией) и его 

следует считать оптимальным при лечении далеко зашедших 

форм рака легкого. 

• 

ЛИТЕРАТУРА 

_ 

1. Агамова К.А., Тихомирова Е.Е. Современные достижения и пер­

спективы развития цитологической диагностики в легочной патоло­
гии // Диагностика и лечение рака легкого. М., 1984. С.58—63. 

2. Адамян А.А., Хоровец А.Г. Частичная или полная коррекция 

объема плевральной полости после операции на легких // Хирургия. 

1993. № 7. С.80-84. 

3. Барчук А.С, Вагнер Р.Н., Карачунский М.С., Богданович B.C. 

Возможности выявления ранних форм рака легкого в условиях по­

ликлиники // Ранняя диагностика рака легкого. Л., 1980. С.15—17. 

4. Бирюков Ю.В., Добровольский СР., Гудовский Л.М. О хирурги­

ческом лечении рака легкого, прорастающего грудную стенку 
// Грудн. и сердечно-сосуд. хирургия. 1992. №1/2. С.37—41. 

5. Гарин AM. Факты, достижения и неудачи современной онко­

логии. Алма-Ата: Казахстан, 1980. 171 с. 

6. Гипербарическая оксигенация в комбинированном лечении 

рака легкого /А.А. Бейсебаев, С.С. Садыков, Х.А. Ахметбекова, СР. 

Нурманов //Современные технологии в торакальной хирургии: Тез. 

докл. конф., посвящ. памяти А.Н.Кабанова. Москва—Омск. 1995. 

С.25-26. 

7. Горшков В.Ю., Малыгин А А., Ленин СВ. Первично-множествен­

ный синхроннный рак легких // Нижегородский мед. журнал. 1991. 

№ 4. С.79-80. 

8. Горшков В.Ю. Хирургическое лечение рака легкого, осложнен­

ного эмпиемой плевры // Российский мед. журнал. 1992. №1. С. 42. 

9. Горшков В.Ю. Комбинированные операции при раке легкого 

//Нижегородский мед. журнал. 1994. № 1. С.19—20. 

10. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого. М.: Радикс.1994. 

209 с. 

11. Гришаков СВ. Расширенно-комбинированные резекции в хи­

рургическом лечении рака легкого: Автореф. дис. докт. мед. наук. СПб. 

1995. 50 с. 

12. Добровольский СР., Григорьева СП. Повторные вмешатель­

ства при первичных злокачественных опухолях на ранее оперирован­
ном легком // Грудн. и серд.-сосуд. хир. 1992. №1/2. С.41—45. 

89