Глобальная стратегия лечения бронхиальной астмы - часть 20

ЛЕЧЕНИЕ В АМБУЛАТОРНЫХ 
УСЛОВИЯХ

Большинство пациентов с тяжелым обострением следу
ет лечить в режиме интенсивной терапии, например в от
делении неотложной помощи больницы, где возможно
обеспечить мониторирование, включающее объектив
ную оценку бронхиальной обструкции, сатурации кисло
родом и функции сердца (по возможности). Более легкие
обострения, для которых характерны снижение пиковой
скорости выдоха менее чем на 20%, ночные пробужде
ния изза БА и повышенная потребность в 

β

2

агонистах

короткого действия, обычно можно лечить в амбулатор
ных условиях. Если пациент отвечает на увеличение дозы
бронхолитика уже после первых нескольких ингаляций,
необходимость обращения в отделение интенсивной те
рапии отсутствует, однако дальнейшее лечение под на
блюдением врача первичного звена может включать при
менение СГКС. Следует также провести обучение паци
ента и пересмотреть поддерживающую терапию.

Терапия
Бронхолитики. При легком и среднетяжелом обостре
ниях оптимальным и наиболее экономичным методом
быстрого устранения бронхиальной обструкции явля
ется многократное применение ингаляционных 

β

2

аго

нистов быстрого действия (от 2 до 4 ингаляций каждые
20 мин в течение первого часа). После первого часа не
обходимая доза 

β

2

агонистов будет зависеть от степе

ни тяжести обострения. Легкие обострения купируются
2–4 дозами («пшиками») каждые 3–4 ч; обострения
средней тяжести потребуют 6–10 доз каждые 1–2 ч. До
зы препаратов также подбирают в зависимости от от
вета конкретного пациента, и в случае отсутствия отве
та или наличия сомнений в ответе на лечение необхо
димо направить пациента в учреждение, где может
быть проведена интенсивная терапия.

Многие пациенты способны следить за собственной

ПСВ после начала лечения повышенными дозами брон
холитиков. Ингаляции бронхолитика с помощью ДАИ (в
идеале – со спейсером) обеспечивают по меньшей ме
ре такое же улучшение функции легких, как аналогич
ная доза, введенная с помощью небулайзера [164,
211]. В условиях больницы такой путь доставки наибо
лее эффективен и с экономической точки зрения [212],
если пациент способен использовать ДАИ. Если приме
нение ингаляционного 

β

2

агониста быстрого действия

полностью купирует приступ (ПСВ возвращается к зна
чению, превышающему 80% от должной или наилучшей
индивидуальной величины), и это улучшение сохраня
ется в течение 3–4 ч, то необходимость в дополнитель
ных лекарственных препаратах отсутствует.

Глюкокортикостероиды. Для лечения обострений,

особенно если они развились после проведения других
краткосрочных мероприятий, рекомендуемых при утра
те контроля над БА (см. в разделе «Компонент 3: оцен
ка состояния, лечение и мониторирование бронхиаль
ной астмы» подраздел «Увеличение объема терапии в

ответ на утрату контроля»), рекомендуются перораль
ные ГКС (преднизолон в дозе 0,5–1 мг/кг в сутки или эк
вивалент). Если терапия бронхолитиками не купирует
приступ, о чем свидетельствует сохраняющаяся брон
хиальная обструкция, то рекомендован срочный пере
вод в отделение неотложной помощи, особенно если
пациент принадлежит к группе высокого риска.

ЛЕЧЕНИЕ В ОТДЕЛЕНИЯХ 
НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Тяжелые обострения БА относятся к опасным для жиз
ни экстренным ситуациям, лечение которых безопас
нее проводить в отделении неотложной помощи (ана
лог приемного отделения, но с возможностями интен
сивной терапии, распространенный в здравоохранении
западных стран. – Прим. пер.). На рис. 4.41 представ
лен подход к лечению обострений, основанный на ин
тенсивной терапии.

Оценка состояния
Сбор краткого анамнеза и физикальное обследование,
имеющее отношение к обострению, проводятся парал
лельно немедленному началу терапии. При сборе
анамнеза важно установить: степень тяжести и дли
тельность симптомов, в том числе ограничений физи
ческой нагрузки и нарушений сна, все препараты теку
щей терапии с назначенными дозами и способами вве
дения (типом ингалятора); обычно принимаемые дозы,
дозы препаратов, принимаемые при ухудшении состо
яния, и ответ (или отсутствие ответа) на эту терапию;
время с момента начала и причину нынешнего обостре
ния; факторы риска смерти, связанной с БА.

При физикальном обследовании необходимо оце

нить степень тяжести обострения по таким критериям,
как способность пациента произносить длинные предло
жения, частота сердечных сокращений, частота дыха
ния, участие вспомогательных мышц в акте дыхания
и др. (см. рис. 4.41). Следует выявить все факторы, отя
гощающие состояние пациента (например, пневмонию,
ателектаз, пневмоторакс или пневмомедиастинум).

Настоятельно рекомендуется проведение функцио

нальных исследований, таких как определение ПСВ или
ОФВ

1

, а также измерение сатурации артериальной кро

ви кислородом, так как физикальное обследование не
может дать полную оценку тяжести обострения, в осо
бенности выраженности гипоксемии [213, 214]. Исход
ные измерения ПСВ или ОФВ

1

следует, по возможнос

ти, сделать до начала терапии, однако это не должно
служить поводом для задержки начала лечения. После
дующие измерения следует проводить с определенны
ми интервалами до тех пор, пока не будет получен яв
ный хороший ответ на терапию.

Необходимо тщательно мониторировать сатурацию

артериальной крови кислородом, предпочтительно с
помощью пульсоксиметрии. Это особенно важно при
лечении детей, поскольку измерить у них объективные

84 ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ  85

Рис. 4.4,1. Лечение больных с обострением БА в отделении неотложной помощи

Начальная оценка состояния (см. табл. 4.4,1)

•

Анамнез, физикальное обследование (аускультация, участие вспомогательных мышц в дыхании, частота сердечных сокращений, частота ды
хания, ПСВ или ОФВ

1

, SatO

2

, газы артериальной крови – у крайне тяжелых больных).

Начальная терапия

•

Ингаляция кислорода до достижения SatO

2

≥90% (у детей – 95%).

•

Непрерывная ингаляция 

β

2

агониста быстрого действия на протяжении 1 ч.

•

При отсутствии немедленного ответа, или если пациент недавно принимал пероральные ГКС, или если имеется тяжелый приступ – систем
ные ГКС.

•

При обострении седативная терапия противопоказана.

Неудовлетворительный ответ на лечение (см. выше)

•

Перевод в отделение реанимации/интенсивной тера
пии

Неполный ответ на лечение в пределах 6–12 ч (см.

выше) 

•

Рассмотреть возможность перевода в отделение ре
анимации/интенсивной терапии в случае отсутствия
улучшения в пределах 6–12 ч

Улучшение: критерии выписки домой

•

ПСВ >60% от должного или наилучшего
индивидуального значения.

•

Сохранение эффекта при проведении
пероральной или ингаляционной тера
пии.

Лечение в домашних условиях

•

Продолжить лечение ингаляционным

β

2

агонистом.

•

В большинстве случаев – обсудить во
прос о назначении пероральных ГКС.

•

Рассмотреть вопрос о назначении ком
бинации ингаляционных препаратов.

•

Обучение больного: правильный прием
препаратов, пересмотр плана лечения,
тщательное наблюдение врача.

Хороший ответ на лечение в преде,

лах 1–2 ч

•

Улучшение сохраняется в течение
60 мин после последнего введе
ния препаратов.

•

Физикальное обследование: нор
ма – нет дистресса.

•

ПСВ >70%.

•

SatO

2

>90% (у детей – 95%).

Неполный ответ на лечение в пределах

1–2 ч

•

Наличие факторов риска угрожающей
жизни БА.

•

Физикальное обследование: симптомы
от слабо выраженных до умеренных.

•

ПСВ <60%.

•

SatO

2

не улучшается.

Перевод в отделение неотложной

помощи

•

Кислород.

•

Ингаляционный 

β

2

агонист ± ингаляци

онный антихолинергический препарат.

•

Системные ГКС.

•

Внутривенное введение раствора суль
фата магния.

•

Мониторинг ПСВ, SatO

2

, пульса.

Неудовлетворительный ответ на лечение

в пределах 1–2 ч

•

Наличие факторов риска угрожающей
жизни БА.

•

Физикальное обследование: симптомы
резко выражены, сонливость, спутан
ность сознания.

•

ПСВ <30%.

•

PaСО

2

>45 мм рт. ст.

•

PaО

2

<60 мм рт. ст.

Перевод в отделение реанимации/интен,

сивной терапии

•

Кислород.

•

Ингаляционный 

β

2

агонист + ингаляцион

ный антихолинергический препарат.

•

Внутривенные ГКС.

•

Возможно внутривенное введение 

β

2

агонистов.

•

Возможно внутривенное введение тео
филлина.

•

Возможна интубация и ИВЛ.

Критерии приступа средней тяжести

•

ПСВ 60–80% от должного или наилучшего индиви
дуального значения.

•

Физикальное обследование: симптомы умеренно
выражены, в дыхании участвуют вспомогательные
мышцы.

Лечение

•

Кислород

•

Ингаляционный 

β

2

агонист и ингаляционный анти

холинергический препарат каждые 60 мин.

•

Пероральные ГКС.

•

При наличии улучшения продолжать лечение 1–3 ч.

Критерии тяжелого приступа

•

Наличие в анамнезе факторов риска угрожающего жизни приступа БА.

•

ПСВ <60% от должного или наилучшего индивидуального значения.

•

Физикальное обследование: резко выражены симптомы в покое, западение над
ключичных ямок.

•

Отсутствие улучшения после начальной терапии.

Лечение

•

Кислород.

•

Ингаляционный 

β

2

агонист и ингаляционный антихолинергический препарат.

•

Системные ГКС.

•

Внутривенное введение раствора сульфата магния.

Повторная оценка состояния через 1 ч

Физикальное исследование, ПСВ, SatO

2

, при необходимости другие анализы

Повторная оценка состояния через 1–2 ч

Регулярная повторная оценка состояния

Регулярная повторная оценка состояния

показатели функции легких может быть затруднитель
но. В норме сатурация кислородом у детей превышает
95%, и сатурация кислородом <92% является надеж
ным прогностическим признаком потребности в госпи
тализации [210] (уровень доказательности C).

У взрослых рентгенография органов грудной клетки

не относится к стандартным методам исследования,
однако ее следует проводить при подозрении на сопут
ствующее сердечнолегочное заболевание, при необ
ходимости госпитализации, а также при отсутствии от
вета на терапию для исключения пневмоторакса, кли
ническая диагностика которого представляет труднос
ти [215]. Аналогичным образом, при лечении детей
рентгенография грудной клетки проводится не всегда и
рекомендована при выявлении физикальных призна
ков, позволяющих предположить заболевание парен
химы легких [216].

Определение газового состава артериальной крови

обычно не требуется [216], однако оно должно прово
диться у пациентов с ПСВ 30–50% от должных величин и
у тех, кто не отвечает на начальную терапию, или когда
можно прогнозировать ухудшение состояния больного.
Во время проведения измерений пациент должен про
должать получать кислородотерапию. Значение PaO

2

<60 мм рт. ст. (8 кПа) в сочетании с нормальным или по
вышенным уровнем PaCO

2

(особенно >45 мм рт. ст., или

6 кПа) указывает на дыхательную недостаточность.

Лечение 
Обычно для быстрейшего купирования обострения од
новременно назначают следующие виды терапии [217].

Кислород. Чтобы достичь сатурации кислородом

≥

90% (

≥

95% у детей) кислород должен быть назначен

через интраназальный зонд, маску или, в редких случа
ях у некоторых маленьких детей, через шлем. У некото
рых больных, особенно с наиболее тяжелой бронхиаль
ной обструкцией, при дыхании 100% кислородом могут
ухудшиться показатели PaCO

2

[218]. Кислородотера

пию следует титровать с помощью пульсоксиметрии,
чтобы поддерживать удовлетворительную сатурацию
кислородом [219].

Ингаляционные 

ββ

2

агонисты быстрого действия.

Ингаляции 

β

2

агонистов быстрого действия следует

проводить через регулярные интервалы [220–222]
(уровень доказательности A). Хотя для большинства

β

2

агонистов быстрого действия характерна короткая

продолжительность эффекта, показано, что бронхоли
тик длительного действия формотерол, обладающий
быстрым началом и большой продолжительностью
действия, не уступает короткодействующим препара
там в эффективности и не вызывает увеличения час
тоты побочных эффектов, хотя и стоит значительно до
роже [148]. Перечисленные свойства формотерола
позволяют уверенно использовать комбинацию формо
терола и будесонида в начале обострений БА. 

Показано, что при лечении детей и взрослых с обо

стрением БА левабутерол обладает несколько более
выраженным бронхорасширяющим действием по срав
нению с рацемическим альбутеролом [223–226].

В крупном исследовании, включавшем детей с острой
БА [227], а также в исследовании, проведенном у
взрослых больных, ранее не получавших ГКС [226], ус
тановлено, что применение левабутерола привело к
снижению частоты госпитализаций по сравнению с ле
чением рацемическим альбутеролом, однако у детей не
было выявлено различий в продолжительности госпи
тализаций [227]. 

Сравнительные исследования интермиттирующей и

непрерывной небулайзерной терапии 

β

2

агонистами

короткого действия при обострениях БА показали про
тиворечивые результаты. В систематическом обзоре
шести исследований [228] не было отмечено значимых
различий в выраженности бронхорасширяющего эф
фекта или частоты госпитализаций при использовании
этих двух подходов к лечению. В одном исследовании
[229] было обнаружено, что у больных, нуждающихся в
госпитализации, интермиттирующая терапия «по по
требности» достоверно сокращает пребывание в ста
ционаре, уменьшает необходимость в использовании
небулайзера и реже вызывает сердцебиение, чем ре
жим регулярного введения препаратов через каждые
4 ч. Поэтому обоснованным подходом к ингаляционной
терапии при обострениях БА является назначение вна
чале непрерывной терапии, а затем переход на интер
миттирующее введение препаратов по потребности
госпитализированным больным. Нет данных, которые
бы позволили рекомендовать при тяжелых обострениях
БА стандартное применение внутривенных 

β

2

агонис

тов [230].

Адреналин. Подкожное или внутримышечное вве

дение адреналина может потребоваться при неотлож
ном лечении анафилаксии или ангионевротического
отека; этот препарат не является стандартным средст
вом для лечения обострения БА.

Дополнительное использование бронхолитиков.

И п р а т р о п и я   б р о м и д. Небулайзерная терапия
комбинацией 

β

2

агониста и антихолинергического

средства (ипратропия бромида) может обеспечивать
более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем
применение препаратов по отдельности [231] (уровень
доказательности B), и должна быть назначена до ре
шения вопроса о назначении метилксантинов. Исполь
зование комбинации 

β

2

агониста и антихолинергичес

кого препарата сопровождается снижением частоты
госпитализаций [212, 232, 233] (уровень доказатель,
ности A) и более выраженным улучшением ПСВ и ОФВ

1

[233] (уровень доказательности B). Аналогичные
сведения приведены в литературе по педиатрии [212]
(уровень доказательности A). Однако если ребенок с
БА госпитализируется после проведения интенсивной
терапии в отделении неотложной помощи, добавление
ингаляции ипратропия бромида через небулайзер к не
булайзерной терапии 

β

2

агонистом и системному ГКС

не дает никакого дополнительного эффекта [234].

Т е о ф и л л и н. С  учетом эффективности и сравни

тельной безопасности 

β

2

агонистов быстрого действия

теофиллин играет минимальную роль в лечении острой
БА [235]. Его применение может сопровождаться тяже

86 ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

лыми и потенциально смертельными побочными эф
фектами, особенно у пациентов, постоянно получаю
щих теофиллин замедленного высвобождения; кроме
того, теофиллин уступает 

β

2

агонистам по выраженно

сти бронхорасширяющего действия. Добавление тео
филлина к рекомендуемой при тяжелом обострении БА
терапии у взрослых не дает преимуществ. Однако в од
ном исследовании, включавшем детей с угрожающим
жизни обострением БА, внутривенное введение тео
филлина позволило повысить эффективность терапии у
больных, уже получавших высокие дозы ингаляционных
и внутривенных 

β

2

агонистов, ингаляционный ипратро

пия бромид и внутривенные ГКС [236].

Системные глюкокортикостероиды. Применение

СГКС ускоряет купирование обострений; эти препара
ты следует использовать при лечении всех обострений,
кроме самых легких [237, 238] (уровень доказатель,
ности A), особенно если:

• начальная терапия ингаляционными β

2

агонистами

быстрого действия не обеспечила длительного улуч
шения;

• обострение развилось у пациента, уже получающего

пероральные ГКС;

• предшествующие обострения требовали назначения

пероральных ГКС.

Пероральные ГКС обычно не уступают по эффектив

ности внутривенным ГКС и являются предпочтительны
ми средствами в связи с неинвазивным характером вве
дения и меньшей стоимостью [239, 240]. Если вскоре по
сле приема перорального ГКС возникает рвота, следует
ввести эквивалентную дозу внутривенно. При выписке
из отделения неотложной помощи может быть целесооб
разным внутримышечное введение ГКС [241], особенно
если врач сомневается в том, что пациент будет прини
мать пероральные препараты согласно назначениям.
После перорального приема ГКС клиническое улучше
ние развивается не ранее чем через 4 ч. Адекватными
дозами системных ГКС для госпитализированных паци
ентов являются метилпреднизолон (или эквивалент)
60–80 мг/сут в виде однократного приема или гидрокор
тизон 300–400 мг/сут в несколько приемов; однако в
большинстве случаев достаточными дозами препара
тов, возможно, являются 40 мг метилпреднизолона или
200 мг гидрокортизона [238, 242] (уровень доказа,
тельности B). У детей с легкой персистирующей БА для
лечения обострений рекомендуются пероральные ГКС
в дозе 1 мг/кг в сутки [243]. Показано, что у взрослых
7дневный курс терапии не уступает по эффективности
14дневному [244], а у детей обычно оказывается до
статочно терапии в течение 3–5 дней (уровень доказа,
тельности B). Имеющиеся в настоящее время данные
позволяют предположить, что нет необходимости в по
степенном снижении дозы пероральных ГКС в течение
нескольких дней [245] или недель [246] (уровень дока,
зательности B).

Ингаляционные глюкокортикостероиды. ИГКС

эффективны как составная часть терапии обострений
БА. По данным одного исследования, применение ком
бинации высоких доз ИГКС и сальбутамола при острой

БА обеспечивало более выраженный бронхорасширяю
щий эффект, чем использование только сальбутамола
[247] (уровень доказательности B); использование
такой комбинации приводило к более выраженному,
чем при добавлении СГКС, улучшению всех показате
лей эффективности лечения, включая снижение часто
ты госпитализаций, особенно у больных с наиболее тя
желыми приступами [248].

Ингаляционные ГКС могут предотвращать рецидивы

обострений так же эффективно, как пероральные ГКС
[249, 250]. Показано, что частота рецидивов обостре
ний после выписки из отделения неотложной помощи
была ниже у больных, которые получали преднизон и
ингаляционный будесонид, чем у больных, принимав
ших только преднизон [237] (уровень доказательнос,
ти B). Терапия высокими дозами ИГКС (2,4 мг будесо
нида в сутки в четыре приема) сопровождалась такой
же частотой рецидивов обострений, как и пероральный
прием преднизона в дозе 40 мг/сут [251] (уровень до,
казательности A). Стоимость лечения является важ
ным фактором при использовании таких высоких доз
ИГКС; необходимо проведение дальнейших исследова
ний для подтверждения потенциальных преимуществ
данного подхода при лечении острой БА, особенно эко
номической эффективности [252].

Магния сульфат. Внутривенная инфузия раствора

сульфата магния (обычно однократное введение 2 г
препарата в течение 20 мин) не рекомендована для
стандартной терапии обострения БА, однако может
снизить частоту госпитализации у некоторых категорий
больных, в частности у взрослых с ОФВ

1

25–30% от

должных значений на момент обращения, у взрослых и
детей с отсутствием ответа на начальную терапию, у
детей с ОФВ

1

, не достигшим 60% от должного через 1 ч

после начала лечения [253, 254] (уровень доказа,
тельности A). Небулайзерная терапия сальбутамолом,
разведенным в изотоническом растворе магния суль
фата, позволяет достигнуть более выраженного эф
фекта, чем при использовании физиологического рас
твора [255, 256] (уровень доказательности A). Внут
ривенное введение магния сульфата при лечении де
тей младшего возраста не исследовалось.

Гелиевокислородная терапия. Систематический

обзор исследований, в которых оценивали эффект ин
галяции гелиевокислородной смеси по сравнению с
ингаляцией только кислорода, позволил предположить,
что это вмешательство не следует рекомендовать для
широкого применения. Возможность его применения
следует рассмотреть у больных, не ответивших на стан
дартную терапию [257].

Антилейкотриеновые препараты. Не существует

убедительных данных о пользе применения антилейко
триеновых препаратов при обострении БА [258].

Седативные средства. Применение седативных

препаратов при обострении БА запрещено изза риска
угнетения дыхания под действием анксиолитиков и сно
творных препаратов. Показана взаимосвязь между при
менением этих препаратов и теми летальными исходами
от БА, которых можно было бы избежать [209, 259].

ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ  87