Глобальная стратегия лечения бронхиальной астмы - часть 18

сотрудничестве с пациентом и членами его семьи, эта
цель может быть достигнута у большинства пациентов
[104, 344]. В зависимости от текущего уровня контроля
над БА каждому пациенту назначается лечение, соот
ветствующее одной из пяти «ступеней терапии»; в про
цессе лечения проводится непрерывная циклическая
оценка и коррекция терапии на основе изменений
уровня контроля над БА. Весь цикл терапии включает:

• оценку уровня контроля над БА;

• лечение, направленное на достижение контроля;

• мониторирование с целью поддержания контроля.

В данном разделе этот цикл рассмотрен примени

тельно к длительной поддерживающей терапии БА. Ле
чение обострений подробно рассматривается в рамках
компонента 4.

ОЦЕНКА УРОВНЯ КОНТРОЛЯ 
НАД БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Состояние каждого пациента/пациентки должно оцени
ваться, чтобы установить объем (режим) текущей тера
пии, степень выполнения рекомендаций врача и уро
вень контроля над БА. Упрощенная схема для выявле
ния контролируемой, частично контролируемой или не
контролируемой БА приведена в таблице на с. 16. Это
рабочая, невалидизированная схема, основанная на
текущем мнении экспертов. Уже разработаны и прохо
дят валидизацию несколько инструментов для оценки
уровня контроля над БА (например, Тест по контролю
над астмой (Asthma Control Test [105]), Вопросник по
контролю над астмой (Asthma Control Questionnaire
[106–108]), Вопросник для оценки эффективности те
рапии астмы (Asthma Therapy Assessment Questionnaire
[109]) и Шкала оценки контроля над астмой (Asthma
Control Scoring System [110])). Эти инструменты пред
назначены для использования как медицинским персо
налом для определения уровня контроля над БА у паци
ентов, так и самими пациентами для самооценки в рам
ках разработанного персонального плана действий при
БА. Неконтролируемая БА может привести к развитию
обострения, и для восстановления контроля потребует
ся немедленное проведение мероприятий, описанных
в разделе «Компонент 4: лечение обострений БА».

ЛЕЧЕНИЕ, НАПРАВЛЕННОЕ 
НА ДОСТИЖЕНИЕ КОНТРОЛЯ 

Выбор медикаментозной терапии зависит от текущего
уровня контроля над БА и текущей терапии пациента.
Так, если текущая терапия не обеспечивает контроля
над БА, необходимо увеличивать объем терапии (пере
ходить на более высокую ступень) до достижения кон
троля. В случае сохранения контроля над БА в течение
3 мес и более возможно уменьшение объема поддер
живающей терапии с целью установления минимально

го объема терапии и наименьших доз препаратов, до
статочных для поддержания контроля (см. ниже раздел
«Мониторирование с целью поддержания контроля»).
В случае достижения частичного контроля над БА сле
дует рассмотреть возможность увеличения объема те
рапии с учетом наличия более эффективных подходов к
лечению (т.е. возможности увеличения доз или добав
ления других препаратов), их безопасности, стоимости
и удовлетворенности пациента достигнутым уровнем
контроля. На этих принципах основана схема, представ
ленная на рис. 4.31; однако выбор и последователь
ность назначения лекарственных препаратов в каждом
медицинском учреждении могут меняться в зависимос
ти от доступности (с учетом стоимости или иных при
чин), приемлемости и предпочтений врача и пациента.

Ступени терапии, направленной 
на достижение контроля
Большинство препаратов для лечения БА отличаются
чрезвычайно благоприятными терапевтическими ин
дексами по сравнению со средствами для лечения дру
гих хронических заболеваний. Каждая ступень включает
варианты терапии, которые могут служить альтернати
вами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и
не являются одинаковыми по эффективности. Эффек
тивность терапии возрастает от ступени 1 к ступени 5;
хотя на ступени 5 выбор лечения зависит также от до
ступности и безопасности лекарственных препаратов.
У большинства больных с симптомами персистирую
щей БА, ранее не получавших поддерживающей тера
пии, следует начинать лечение со ступени 2. Если
симптомы БА при первичном осмотре указывают на от
сутствие контроля (см. таблицу на с. 16), лечение необ
ходимо начинать со ступени 3.

На каждой ступени терапии пациенты должны ис

пользовать препараты неотложной помощи (бронхо,
литики с быстрым началом действия – как коротко
го, так и длительного действия). Однако регулярное ис
пользование препаратов неотложной помощи является
одним из признаков неконтролируемой БА, указываю
щим на необходимость увеличения объема поддержи
вающей терапии. Поэтому уменьшение или отсутствие
потребности в препаратах неотложной помощи являет
ся и важной целью лечения, и критерием его эффектив
ности. Для ступеней 2–5 имеется множество препара
тов, контролирующих течение заболевания. 

Ступень 1: препарат неотложной помощи по по

требности. Ступень 1, включающая применение препа
ратов неотложной помощи по потребности, предназна
чена только для пациентов, не получавших поддержива
ющей терапии и эпизодически испытывающих кратко
временные (до нескольких часов) симптомы БА в
дневное время (кашель, свистящие хрипы, одышка, воз
никающие 

≤2 раз в неделю, или еще более редкие ночные

симптомы), соответствующие определению контролиру
емой БА (см. таблицу на с. 16). В межприступный период
у таких пациентов отсутствуют проявления заболевания и
ночные пробуждения, а функция легких в пределах нор
мы. В случае более частого появления симптомов или

76 ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ  77

Рис. 4.3,1. Подход к лечению БА, ориентированный на контроль над заболеванием у детей в возрасте
старше 5 лет, подростков и взрослых (для детей в возрасте 5 лет и младше существующие литератур,
ные данные о терапии БА не позволяют дать подробные рекомендации по лечению; ИГКС являются
препаратами с наиболее хорошо подтвержденными эффектами в этой возрастной группе; низкие дозы
ИГКС рекомендованы на cтупени 2 как средства начальной поддерживающей терапии; эквивалентные
дозы ИГКС для детей в возрасте 5 лет и младше (некоторые препараты можно назначать один раз в
сутки) приведены в главе 3 – см. табл. 3,4)

К альтернативным препаратам для облегчения симптомов относятся ингаляционные антихолинергические средства, пе
роральные 

β

2

агонисты короткого действия, некоторые 

β

2

агонисты длительного действия и теофиллин короткого

действия. Регулярное использование 

β

2

агонистов короткого и длительного действия рекомендуется ТОЛЬКО в случае

одновременного регулярного применения ИГКС.

эпизодического ухудшения состояния пациентам пока
зана регулярная поддерживающая терапия (см. сту
пень 2 или выше) в дополнение к препаратам неотлож
ной помощи по потребности [111–113] (уровень дока,
зательности B).

Для большинства больных рекомендуемыми препа

ратами неотложной помощи на ступени 1 являются ин,
галяционные 

ββ

2

,агонисты быстрого действия [114]

(уровень доказательности A). Альтернативными
средствами являются ингаляционные антихолинерги
ческие препараты, пероральные 

β

2

агонисты короткого

действия или теофиллин короткого действия, хотя для
этих препаратов характерно более медленное начало
действия и более высокий риск побочных эффектов
(уровень доказательности A).

Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой.

Физическая активность является важной причиной по
явления симптомов БА у большинства больных; у неко
торых она является единственной причиной. Однако
развитие бронхоспазма при физической нагрузке часто
указывает на отсутствие адекватного контроля над БА;
при этом увеличение объема поддерживающей тера
пии обычно приводит к уменьшению частоты симпто
мов, связанных с нагрузкой. Пациентам, испытываю
щим бронхоспазм при физической нагрузке, несмотря
на то, что в другое время у них отмечается хороший
контроль над заболеванием, а также пациентам, у кото
рых бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой,
является единственным проявлением БА, рекомендует
ся применение ингаляционных 

β

2

агонистов быстрого

действия (короткого или длительного действия) перед
физической нагрузкой или после нагрузки – для купиро
вания появившихся симптомов [115]. Альтернативными
средствами служат антилейкотриеновые препараты или
кромоны [116, 117, 345] (уровень доказательности A).
Физические тренировки и достаточная продолжитель
ность разминки также уменьшают частоту и выражен
ность бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой
[118, 119] (уровень доказательности B).

Ступень 2: препарат неотложной помощи плюс

один препарат для контроля течения заболевания.
Ступени 2–5 включают комбинацию препарата неот
ложной помощи по потребности с регулярной поддер
живающей терапией. В качестве начальной поддержи
вающей терапии БА у больных любого возраста на сту
пени 2 рекомендуются ИГКС в низкой дозе [111, 120]
(уровень доказательности A). Эквивалентные дозы
ИГКС, некоторые из которых можно использовать один
раз в сутки, представлены в табл. 31 (для взрослых) и
табл. 34 (для детей в возрасте 5 лет и младше).

Альтернативными средствами для контроля БА яв

ляются  антилейкотриеновые препараты [121–123]
(уровень доказательности A), в особенности у паци
ентов, которые не способны или не желают использо
вать ИГКС, или у пациентов, у которых ИГКС вызывают
трудно переносимые побочные эффекты (например,
постоянную охриплость голоса), а также у пациентов с
сопутствующим аллергическим ринитом [124, 125]
(уровень доказательности C).

Существуют и другие препараты, которые, однако, не

рекомендуются для стандартного применения в качестве
начальной терапии и не являются препаратами выбора
на ступени 2. Теофиллин замедленного высвобожде,
ния обладает только слабым противовоспалительным
действием и невысокой эффективностью в качестве под
держивающей терапии [126–130] (уровень доказатель,
ности B), кроме того, он часто сопровождается развити
ем побочных эффектов различной выраженности – от
легкой до тяжелой [131, 132]. Кромоны (недокромил
натрия и кромогликат натрия) обладают сравнительно
низкой эффективностью, хотя отличаются высокой безо
пасностью [133–136] (уровень доказательности A).

Ступень 3: препарат неотложной помощи плюс

один или два препарата для контроля течения за
болевания. На ступени 3 взрослым и подросткам реко
мендуется назначать комбинацию низкой дозы ИГКС
с ингаляционным 

ββ

2

,агонистом длительного дей,

ствия, прием которой осуществляется с помощью од
ного ингалятора с фиксированной комбинацией или с
помощью разных ингаляторов [137–144] (уровень до,
казательности A). Благодаря аддитивному эффекту
такой комбинации обычно оказывается достаточно на
значения низких доз ИГКС; увеличение дозы требуется
только если контроль над БА не был достигнут через
3–4 мес терапии в данном режиме (уровень доказа,
тельности A). Показано, что 

β

2

агонист длительного

действия формотерол, для которого характерно быст
рое начало действия при применении в виде монотера
пии [145–148] или в составе фиксированной комбина
ции с будесонидом [149, 150], не менее эффективен
для купирования острых проявлений БА, чем 

β

2

агонис

ты короткого действия. Однако монотерапия формоте
ролом в качестве препарата неотложной помощи не ре
комендуется, поскольку он должен всегда использо
ваться только вместе с ИГКС.

У всех детей, а в особенности у детей в возрасте

5 лет и младше, комбинированная терапия изучена в
меньшей степени, чем у взрослых, и добавление

β

2

агониста длительного действия может быть менее

эффективным для снижения частоты обострений, чем
увеличение дозы ИГКС [151–153]. Однако результаты
некоторых исследований по данной проблеме трудно
оценивать, так как в них не все дети получали конку
рентный ИГКС [152, 153]. 

Ингалятор, содержащий комбинацию формотерола

и будесонида, можно использовать как для поддержи
вающей терапии, так и для неотложной помощи. Пока
зано, что такой подход обеспечивает уменьшение час
тоты обострений и улучшение контроля над БА у взрос
лых и подростков при сравнительно низких дозах пре
паратов [154–157] (уровень доказательности A).
Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить
применимость такого подхода при использовании дру
гих комбинаций препарата, контролирующего течение
заболевания, и препарата неотложной помощи.

Другим вариантом лечения взрослых и детей, кото

рый при ведении детей является единственным реко
мендуемым подходом [158], является увеличение доз

78 ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

ИГКС до средних доз [104, 159–161] (уровень доказа,
тельности A). Больным любого возраста, получающим
средние или высокие дозы ИГКС с помощью дозирую
щего аэрозольного ингалятора, рекомендовано приме
нение спейсера для улучшения доставки препарата в
дыхательные пути, снижения орофарингеальных побоч
ных действий и уменьшения системной абсорбции пре
парата [162–164] (уровень доказательности A).

Еще одним вариантом терапии на ступени 3 являет

ся комбинация ИГКС в низкой дозе с антилейкотриено
вым препаратом [165–173] (уровень доказательнос,
ти A). Вместо антилейкотриенового препарата возмож
но назначение низкой дозы теофиллина замедленного
высвобождения [129] (уровень доказательности B).
Эти варианты терапии не были исследованы достаточ
но полно у детей в возрасте 5 лет и младше.

Ступень 4: препарат неотложной помощи плюс

два или более препаратов для контроля течения
заболевания. Выбор препаратов на ступени 4 зависит
от предшествующих назначений на ступенях 2 и 3. Одна
ко порядок добавления дополнительных препаратов, по
возможности, основывается на доказательствах их срав
нительной эффективности, полученных в клинических
исследованиях. Если есть возможность, больных, у кото
рых не был достигнут контроль над БА на ступени 3, сле
дует  направлять к специалисту с большим опытом
лечения БА с целью исключения альтернативных диа
гнозов и/или случаев БА, трудно поддающейся лечению.

На ступени 4 предпочтительно применение комби

нации  ИГКС в средней или высокой дозе с ингаля,
ционным 

ββ

2

,агонистом длительного действия. Од

нако у большинства пациентов увеличение дозы ИГКС
со средней до высокой обеспечивает лишь сравнитель
но небольшое увеличение эффекта [104, 159–161, 174]
(уровень доказательности A), и применение высоких
доз рекомендовано только в качестве пробной терапии
длительностью 3–6 мес, когда контроль над БА не до
стигается с помощью комбинации ИГКС в средней дозе
и 

β

2

агониста и/или третьего препарата для поддержи

вающей терапии (например, антилейкотриенового пре
парата или теофиллина замедленного высвобождения)
[130, 175, 346] (уровень доказательности B). Дли
тельное применение высоких доз ИГКС сопровождает
ся повышенным риском развития побочных эффектов.
При назначении средних или высоких доз ИГКС боль
шинство (но не все) препараты необходимо назначать
2 раза в сутки [176] (уровень доказательности A). При
применении будесонида эффективность терапии мож
но увеличить путем увеличения кратности назначения
(4 раза в сутки) [177] (уровень доказательности B).
(Рекомендации по режиму дозирования различных
ИГКС см. в табл. 31 для взрослых и в табл. 34 для де
тей в возрасте 5 лет и младше.)

Показано, что добавление антилейкотриеновых

препаратов к средним и низким дозам ИГКС увеличи
вает эффект терапии (уровень доказательности A),
но обычно меньше, чем добавление 

ββ

2

,агониста дли,

тельного действия [165–168, 175, 178] (уровень до,
казательности A). Добавление низких доз теофилли,

на замедленного высвобождения [130] к ИГКС в
средних и низких дозах и 

β

2

агонисту длительного дей

ствия также может повышать эффективность лечения
(уровень доказательности B) [129].

Ступень 5: препарат неотложной помощи плюс

дополнительные варианты применения средств
для контроля течения заболевания. Добавление
перорального ГКС к другим препаратам поддержива
ющей терапии может увеличивать эффект лечения [179]
(уровень доказательности D), но сопровождается тя
желыми нежелательными явлениями [180] (уровень
доказательности A). Поэтому оно должно рассматри
ваться как вариант лечения только у больных с тяжелой
неконтролируемой БА на фоне терапии, соответствую
щей ступени 4, при наличии у пациента ежедневных
симптомов, ограничивающих активность, и частых обо
стрений. Больной должен быть предупрежден о риске
развития побочных эффектов; также необходимо рас
смотреть возможность всех других альтернатив терапии.

Показано, что применение антител к иммуногло,

булину E (anti,IgE) в дополнение к другим препаратам
поддерживающей терапии улучшает контроль над ал
лергической БА в тех случаях, когда контроль не дости
гается на фоне лечения комбинациями других препара
тов поддерживающей терапии, включающими высокие
дозы ингаляционных или пероральных ГКС [181–186]
(уровень доказательности A).

МОНИТОРИРОВАНИЕ С ЦЕЛЬЮ
ПОДДЕРЖАНИЯ КОНТРОЛЯ

После достижения контроля над БА необходимо посто
янное мониторирование для поддержания контроля
над заболеванием и выявления необходимых для реа
лизации этой цели минимального объема терапии и
наименьших доз препаратов, что способствует мини
мизации затрат и максимизации безопасности лече
ния. С другой стороны, БА представляет собой вариа
бельное заболевание, что обусловливает потребность
в периодической коррекции терапии в ответ на утрату
контроля, проявляющуюся ухудшением течения забо
левания или развитием обострения.

Уровень контроля над БА должен оцениваться вра

чом, а также, желательно, и самим пациентом через ре
гулярные промежутки времени; для этой цели следует
использовать упрощенную схему, представленную на
с. 16, или валидизированный комбинированный пока
затель (оценку) контроля. Частота визитов к врачу и
оценки уровня контроля зависит от исходной тяжести
заболевания у конкретного пациента, а также от того,
насколько пациент обучен мерам самоконтроля и убеж
ден в важности своих действий для поддержания кон
троля над БА. Обычно пациенты посещают врача через
1–3 мес после первичного визита, затем каждые 3 мес.
После обострения следует назначить визит последую
щего наблюдения через 2 нед–1 мес (уровень доказа,
тельности D).

ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ  79