Глобальная стратегия лечения бронхиальной астмы - часть 17

ПРОФИЛАКТИКА 
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Мероприятия по профилактике БА могут быть направ
лены на предупреждение аллергической сенсибилиза
ции (т.е. развития атопии, которая, вероятно, играет
наиболее важную роль в развитии БА в пренатальном и
перинатальном периодах) или на профилактику разви
тия БА у сенсибилизированных пациентов.

Единственным доказанным и признанным вмеша

тельством, способным предупредить развитие БА, яв
ляется отказ матери от курения во время беременнос
ти или после рождения ребенка. 

Аллергическая сенсибилизация может развиваться

в пренатальном периоде [37, 38]. В настоящее время
не имеется достаточных данных о критической дозе и
периоде воздействия аллергена, чтобы обосновать
вмешательство в этот процесс; поэтому отсутствуют
какиелибо рекомендации по профилактике пренаталь
ной аллергической сенсибилизации. Маловероятно,
что назначение гипоаллергенной диеты беременным
женщинам из группы высокого риска может значитель
но снизить риск рождения ребенка с атопией [39]. Бо
лее того, такая диета может нанести вред питанию ма
тери и плода.

Значение питания, в особенности грудного вскарм

ливания, для развития БА изучалось в многочисленных
исследованиях. В целом показано, что у детей, вскарм
ливавшихся детским питанием на основе цельного ко
ровьего молока или соевого белка, частота свистящих
хрипов в раннем детстве была выше, чем у детей, полу
чавших грудное молоко [40]. Вскармливание только
грудным молоком в первые месяцы жизни сопровожда
лось более низкой заболеваемостью БА у детей [41].

Рассмотрение противоречивых данных за и против

«гигиенической гипотезы» развития БА привело к
предположению о том, что стратегии профилактики ал
лергической сенсибилизации должны быть направле
ны на перестройку иммунного ответа новорожденных в
сторону Th1зависимого, неаллергического ответа или
на модуляцию регуляторных Tклеток [42], однако по
добные стратегии пока не вышли из области гипотез и
требуют проведения дальнейших исследований. Также
не выяснена роль пробиотиков в профилактике аллер
гии и БА [43]. В нескольких исследованиях было пока
зано, что контакт с кошками снижает риск развития
атопии [44].

Воздействие табачного дыма в пренатальном и пост

натальном периодах сопровождается вредными эффек
тами, в частности замедленным развитием легких [45]
и повышенным риском развития у детей заболеваний,
сопровождающихся свистящими хрипами [46]. Хотя
убедительные доказательства того, что курение матери
во время беременности влияет на риск аллергической
сенсибилизации, отсутствуют [47], пассивное курение
увеличивает риск аллергической сенсибилизации у де
тей [47, 48]. Курение матери во время беременности и
после рождения ребенка влечет за собой нежелатель

ные последствия [49]. Беременным женщинам и роди
телям маленьких детей следует рекомендовать отказ от
курения (уровень доказательности B).

Даже после аллергической сенсибилизации пациен

та теоретически существует возможность предотвра
тить развитие собственно БА. В настоящее время про
должаются исследования возможностей антагонистов
H

1

рецепторов (антигистаминных препаратов) [50, 51]

или аллергенспецифической иммунотерапии [52, 53]
для профилактики развития БА у детей с другими ато
пическими заболеваниями; пока эти мероприятия не
следует рекомендовать для широкого применения.

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ 
СИМПТОМОВ И ОБОСТРЕНИЙ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Обострения БА могут быть вызваны многими факторами
риска, которые иногда называют триггерами; к их числу
относят аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и
лекарственные препараты. Уменьшение воздействия на
пациента некоторых из этих факторов риска (например,
отказ от курения, уменьшение воздействия пассивного
курения, уменьшение или исключение воздействия про
фессиональных факторов, вызывающих симптомы БА,
отказ от продуктов, пищевых добавок или лекарствен
ных препаратов, вызывающих симптомы БА) улучшает
контроль над БА и снижает потребность в лекарствен
ных препаратах. Также следует по возможности избе
гать других факторов риска (например, аллергенов, ви
русных инфекций и воздействия поллютантов). Многие
пациенты реагируют на разнообразные факторы, широ
ко распространенные в окружающей среде; поэтому
полное исключение контакта с этими факторами обычно
невозможно и слишком сильно ограничивает жизнь па
циентов. Поэтому важную роль играют лекарственные
препараты для поддержания контроля над БА, так как
хороший контроль над БА сопровождается снижением
чувствительности пациентов к факторам риска.

Аллергены помещений
К многочисленным источникам аллергенов в жилых по
мещениях относятся домашние клещи, покрытые шер
стью животные, тараканы и грибы. Однако данные об
эффективности влияния мероприятий по обеспечению
гипоаллергенного окружения и уменьшению воздейст
вия аллергенов в домашних условиях на уменьшение
частоты симптомов БА противоречивы [54, 55]. Боль
шинство вмешательств, применявшихся по отдельнос
ти, не позволило существенно снизить аллергенную на
грузку и не привело к клиническому улучшению
[55–57]. Вероятно, ни одно из вмешательств не являет
ся одновременно эффективным и рентабельным. Тем
не менее имеются данные, что в городских районах у
детей с атопической БА индивидуальные комплексные
мероприятия по удалению аллергенов в домах привели

72 ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

к уменьшению воздействия аллергенов помещений и к
снижению болезненности, обусловленной БА [58]. Не
обходимо проведение дальнейших исследований с бо
лее высокой статистической мощностью и высоким
уровнем дизайна для оценки эффективности комплекс
ных мероприятий по уменьшению контактов с аллерге
нами в больших группах пациентов.

Домашние клещи. Аллергия к клещам домашней

пыли представляет собой глобальную проблему для
здоровья людей [59]. Клещи живут и размножаются в
различных участках дома, поэтому снижение их числен
ности затруднительно, а полное уничтожение невоз
можно (табл. 4.21). Ни одно из отдельно взятых меро
приятий не может уменьшить воздействие аллергенов
клещей; применение отдельных химических и физичес
ких методов по снижению концентрации аллергенов
клеща не позволяет снизить частоту симптомов брон
хиальной БА у взрослых [55, 60–62] (уровень доказа,
тельности A). В одном исследовании было показано,
что использование чехлов для матрацев позволило не
сколько уменьшить бронхиальную гиперреактивность у
детей [63] (уровень доказательности B). Был предло
жен комплексный подход, включавший использование
чехлов, удаление пыли и уничтожение очагов обитания
клещей с благоприятным для них микроклиматом; од
нако уменьшение частоты симптомов БА с помощью та
кого подхода достигалось только в популяциях детей в
детских домах, в условиях действия специфических
факторов риска [58] (уровень доказательности B),
поэтому эти мероприятия не рекомендованы для по
всеместного применения.

Животные, покрытые шерстью. Невозможно пол

ностью избежать контакта с аллергенами домашних
животных, так как эти аллергены вездесущи и обнару
живаются во многих местах вне дома [64], в том числе в
школах [65], общественном транспорте и зданиях, в ко
торых никогда не содержали животных [66]. Следует
поощрять удаление домашних животных, однако даже
после удаления может потребоваться много месяцев
для снижения уровня аллергенов в доме [67]. Клиниче
ская эффективность этих и других мероприятий остает
ся невыясненной (см. табл. 4.21).

Тараканы. Элиминационные мероприятия включа

ют уничтожение условий для жизнедеятельности тара
канов (заделывание щелей и трещин в штукатурке и на
польных покрытиях, контроль влажности, уменьшение
доступа к пище) или их миграции (шпаклевка «входных
ворот» – дыр в обоях и вокруг дверей), химическую дез
инсекцию и установку ловушек. Однако эти меры спо
собны лишь частично удалить остаточные аллергены
[68] (уровень доказательности C).

Грибы. Показано, что контакт с грибами может со

провождаться обострениями БА; наилучшим способом
снижения количества грибных спор является удаление
или очистка покрытых плесенью предметов [69]. В тро
пическом и субтропическом климате благодаря кон
денсации воды и повышенной влажности грибок может
расти на стенах дома. Во избежание этого стены можно
покрыть кафельной плиткой или очищать по мере необ

ходимости. Для снижения влажности до уровня <50%
можно использовать кондиционеры и осушители возду
ха, которые также отфильтровывают крупные грибко
вые споры. Однако установлено, что кондиционирова
ние воздуха и установка герметически закрывающихся

ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ  73

Таблица 4.2,1. Эффективность элиминационных
мероприятий в отношении некоторых аллерге,
нов помещений*

Доказательства  

Доказательства

влияния 

клинической

Мероприятие

на уровень

эффективности

аллергена 

Клещи домашней пыли 

Использование

Некоторые

Отсутствуют  

непроницаемых чехлов

(у взрослых) 

для постельных 

Некоторые

принадлежностей

(у детей)

Стирка постельных 

Некоторые

Отсутствуют  

принадлежностей  
при высокой температуре 
(55–60

°

С) 

Замена ковровых

Некоторые

Отсутствуют 

покрытий настилкой 
полов 

Применение акарицидов

Слабые

Отсутствуют  

и/или дубильной кислоты 

Уменьшение количества

Отсутствуют

Отсутствуют

предметов, способных 
собирать пыль 

Использование пылесосов  Слабые

Отсутствуют

с интегральным HEPA 
фильтром и двойным 
пылесборником  

Устранение мягких

Отсутствуют

Отсутствуют 

игрушек или их 
замораживание/стирка 
при высокой температуре 

Домашние животные    

Удаление кошки/собаки

Слабые

Отсутствуют 

из дому 

Содержание Слабые

Отсутствуют

домашнего животного 
не в основных жилых 
помещениях/спальнях 

Использование Некоторые

Отсутствуют

очистителей воздуха 
с HEPAфильтром  

Мытье животных

Слабые

Отсутствуют  

Замена ковровых 

Отсутствуют

Отсутствуют 

покрытий настилкой полов 

Использование пылесосов Отсутствуют

Отсутствуют   

с интегральным HEPA
фильтром и двойным 
пылесборником  

* Адаптировано из Custovic A., Wijk R.G. [60].

окон может сопровождаться повышением уровня ал
лергенов грибов и клещей домашней пыли [70].

Внешние аллергены 
Полностью избежать контакта с такими внешними ал
лергенами, как пыльца и плесень, невозможно. Их воз
действие можно уменьшить, закрывая окна и двери, ос
таваясь в помещении в период максимальной концент
рации в воздухе пыльцы или плесневых спор и, по воз
можности, используя кондиционеры. В некоторых
странах информация об уровне аллергенов в воздухе
передается с помощью радио, телевидения и Интер
нета. Эффект таких мероприятий оценить трудно.

Воздушные поллютанты помещений
Самой важной мерой снижения загрязненности возду
ха является исключение активного и пассивного куре
ния. Пассивное курение увеличивает частоту и тяжесть
симптомов у детей, страдающих БА. Родители детей с
БА (или лица, осуществляющие уход за детьми) должны
сами не курить и не позволять курить другим в комна
тах, где бывают дети. Помимо увеличения выраженнос
ти симптомов БА и ухудшения функции легких в отда
ленном периоде, активное курение сопровождается
снижением эффективности ингаляционных и систем
ных ГКС [71, 72] (уровень доказательности B); поэто
му всем курящим пациентам с БА следует настоятельно
советовать бросить курить. Другими важными воздуш
ными поллютантами помещений являются окись и дву
окись азота, угарный и углекислый газ, двуокись серы,
формальдегид и биологические вещества, такие как
эндотоксин [73]. Методы контроля и предотвращения
подобного загрязнения воздуха в помещениях, такие
как оборудование всех плит вытяжками и обеспечение
адекватного функционирования систем отопления, не
получили адекватной оценки и требуют значительных
затрат (уровень доказательности D).

Внешние воздушные поллютанты
Данные нескольких исследований позволили предпо
ложить, что внешние поллютанты вызывают увеличение
выраженности симптомов БА [74] и, возможно, усили
вают действие аллергенов [75]. Показано, что повыше
ние степени загрязненности воздуха сопровождается
резким увеличением частоты обострений БА. Причиной
этого могло быть общее увеличение уровней поллютан
тов или повышение концентраций специфических ал
лергенов, к которым сенсибилизированы пациенты
[76–78]. В большинстве эпидемиологических исследо
ваний была выявлена четкая взаимосвязь уровней воз
душных поллютантов – озона, окислов азота, аэрозо
лей кислот и взвесей твердых частиц – с симптомами
или обострениями БА. Иногда в результате погодных и
атмосферных условий (например, при грозе [79]) со
здаются предпосылки к развитию обострений БА
вследствие участия различных механизмов, в том чис
ле увеличения запыленности и загрязнения воздуха,
роста концентрации вдыхаемых аллергенов, измене
ний влажности и температуры.

У пациентов с контролируемой БА обычно отсут

ствует необходимость избегать неблагоприятных ус
ловий внешней среды. Больные с плохо контроли
руемой БА должны выполнять некоторые рекоменда
ции для уменьшения воздействия неблагоприятных
внешних условий: воздерживаться от интенсивной фи
зической нагрузки в холодную погоду, при пониженной
атмосферной влажности или высоком уровне за
грязнения воздуха; избегать курения и помещений, в
которых курят; оставаться в кондиционируемом поме
щении.

Профессиональные аллергены
Раннее выявление профессиональных сенсибилизато
ров и предупреждение любого последующего их воз
действия на сенсибилизированных пациентов являют
ся важными компонентами лечения профессиональной
БА (уровень доказательности B). После сенсибили
зации к профессиональному аллергену контакт даже с
чрезвычайно малыми количествами аллергена может
вызывать развитие обострений, тяжесть которых будет
нарастать. Попытки уменьшить воздействие профес
сиональных аллергенов оказались достаточно успеш
ными, особенно в промышленных условиях, и некото
рые мощные сенсибилизаторы (например, соевое, кас
торовое масло) были заменены менее аллергенными
веществами [80] (уровень доказательности B). Пред
отвращение сенсибилизации к латексу стало возмож
ным благодаря производству гипоаллергенных перча
ток, которые внутри не содержат талька и имеют низкое
содержание аллергенов [81, 82] (уровень доказа,
тельности C). Использование гипоаллергенных перча
ток экономически эффективно, несмотря на их более
высокую стоимость по сравнению с обычными.

Пищевые продукты и добавки
Пищевая аллергия причиной обострения БА служит
редко – главным образом, у детей младшего возраста.
Не следует рекомендовать исключение какоголибо
продукта, если не доказано (обычно с помощью пище
вой пробы), что он вызывает аллергическую реакцию
[83]. В случае доказанной аллергии на пищевой про
дукт исключение этого продукта может привести к сни
жению частоты обострений БА [84] (уровень доказа,
тельности D).

Сульфиты (консерванты, которые часто входят в со

став лекарств и таких пищевых продуктов, как карто
фельные чипсы, креветки, сухофрукты, пиво и вино) не
редко причастны к развитию тяжелых обострений БА,
однако вероятность реакции на сульфиты зависит от
характера пищи, уровня остаточного сульфита, чувст
вительности пациента и механизма реакции, вызван
ной сульфитом [85]. Вероятно, другие пищевые компо
ненты – в том числе желтый краситель тартразин, бен
зоат и глутамат натрия – играют минимальную роль в
развитии обострений БА; поэтому прежде чем исклю
чать их из пищи, необходимо подтвердить их влияние
на течение БА у пациента с помощью двойной слепой
пробы.

74 ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Лекарственные средства
Некоторые лекарственные препараты могут вызывать
обострения БА. Прием аспирина и других нестероид
ных противовоспалительных средств может вызывать
тяжелые обострения, и его необходимо избегать боль
ным с реакциями на эти препараты в анамнезе [86].
Препараты из класса 

βблокаторов для перорального

приема или в виде глазных капель могут провоцировать
бронхоспазм (уровень доказательности A); примене
ние этих препаратов у больных БА возможно только при
условии врачебного наблюдения [87].

Вакцинация против гриппа
Пациентам с БА средней тяжести или тяжелой БА сле
дует рекомендовать проведение вакцинации против
гриппа ежегодно [88] или по крайней мере при общей
вакцинации населения. Тем не менее плановая вакци
нация против гриппа у детей [89] и взрослых [90] с БА
не защищает от развития обострений и не улучшает
контроль над заболеванием. Инактивированные грип
позные вакцины редко вызывают побочные эффекты и
обычно безопасны у страдающих БА взрослых и детей
старше 3 лет, в том числе и у лиц с БА, трудно поддаю
щейся лечению [91]. Имеющиеся данные позволяют
предположить, что применение интраназальных вакцин
у детей в возрасте младше 3 лет может сопровождать
ся повышением частоты обострений БА [92].

Ожирение
Увеличение индекса массы тела связывают с увеличени
ем распространенности БА, хотя механизмы, лежащие в
основе этой взаимосвязи, не установлены [93]. Показа
но, что снижение веса у больных БА с ожирением улучша
ет функцию легких и качество жизни, уменьшает выра
женность симптомов, болезненность и улучшает общее
состояние здоровья [94] (уровень доказательности B).

Эмоциональный стресс 
Стресс может приводить к развитию обострений БА,
прежде всего изза того, что выраженные проявления
эмоций (смех, плач, гнев или страх) могут приводить к
гипервентиляции и гиперкапнии, которые способны
обусловить сужение дыхательных путей [95, 96]. Анало
гичные последствия могут иметь панические атаки –
редкие, но не исключительные явления у некоторых па
циентов с БА [97, 98]. Однако важно помнить, что БА не
относится к психосоматическим заболеваниям.

Другие факторы, которые могут привести 
к обострению бронхиальной астмы
Ринит, синусит и полипоз носа часто сопутствуют БА и
требуют лечения. Показано, что у детей антимикробная
терапия бактериального синусита сопровождается
уменьшением тяжести симптомов БА [99]. Однако со
четание синусита и БА может быть простым совпадени
ем. Если не считать синусит, то существует мало дока
зательств, что бактериальные инфекции могут вызы
вать обострения БА. Гастроэзофагеальный рефлюкс
может провоцировать обострения БА, особенно у де

тей; иногда устранение рефлюкса приводит к уменьше
нию тяжести проявлений БА [100, 101]. Многие женщи
ны жалуются на ухудшение течения БА во время менст
руации; подтверждено развитие обострений БА в пери
од перед менструацией [102]. Во время беременности
возможно улучшение, ухудшение или отсутствие изме
нений в течении БА [103].

КОМПОНЕНТ 3: ОЦЕНКА 
СОСТОЯНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ 
И МОНИТОРИРОВАНИЕ 
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 

ВВЕДЕНИЕ

Целью лечения БА является достижение и поддержание
клинического контроля над заболеванием. С помощью
медикаментозного лечения, разработанного врачом в

ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ  75

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

•

Целью лечения БА является достижение и под
держание клинического контроля над заболева
нием. С помощью медикаментозного лечения,
разработанного врачом в сотрудничестве с па
циентом и членами его семьи, эта цель может
быть достигнута у большинства пациентов. 

•

В процессе лечения необходима непрерывная
циклическая оценка и коррекция терапии в соот
ветствии с уровнем контроля над БА у конкретно
го пациента. Если текущая терапия не обеспечи
вает контроля над БА, необходимо увеличивать
объем терапии (переходить на более высокую
ступень) до достижения контроля. Если контроль
над БА поддерживается в течение 3 мес и более,
возможно уменьшение объема поддерживаю
щей терапии.

•

У больных с персистирующей БА, ранее не полу
чавших поддерживающей терапии, следует на
чинать лечение со ступени 2, а в случае наличия
чрезвычайно выраженных симптомов БА (при
неконтролируемой БА) – со ступени 3. Для лече
ния на ступенях 2–5 имеется множество лекар
ственных средств, контролирующих течение БА.

•

На каждой ступени терапии пациенты должны
использовать по потребности препараты неот
ложной помощи для быстрого облегчения симп
томов БА.

•

Постоянное мониторирование необходимо для
поддержания контроля над заболеванием и вы
явления минимального объема терапии и наи
меньших доз препаратов с целью минимизации
затрат и максимизации безопасности.